158-产后盆底功能康复治疗

158产后盆底功能康复治疗PFD康复治疗的定义及意义女性盆底康复治疗（PFR）系指在整体理论的指导下，施行对盆底支持结构的训练、加强及功能恢复。意义预防盆底支持结构的缺陷与损伤。改善与治疗粪尿失禁、盆腔脏器脱垂，亦可治疗某些尿急、尿频、夜尿症、排空异常、性功能障碍及盆腔疼痛等。巩固手术治疗或其他治疗的疗效。盆底功能障碍性疾病（PFD）主要包括盆底脏器脱垂（POP）压力性尿失禁（SUI）粪失禁（FI）性功能障碍（SD）等。随着人们生活质量的提高和人口的老龄化，盆底功能障碍性疾病的发病率逐年升高，是中老年妇女的常见疾病。妊娠、分娩等机械性牵拉造成直接的肌源性损伤；衰老、分娩导致神经支配减少，使盆底肌肉发生失神经退行性变；神经递质减少或其他原因如分娩损伤造成盆底血管病变，血流灌注不足导致肌肉萎缩变性。SUI、POP的发生与肥胖、分娩、绝经、呼吸系统疾病、便秘、盆腔手术史等有关。分娩女性盆腹腔动力变化盆底肌肉为填充盆腔底部和会阴部的肌肉，主要包括耻骨阴道肌、耻骨直肠肌和耻骨尾道肌。它的功能是托衬盆腔器官于正常的位置，维持阴道的紧缩度，保证尿道括约肌，直肠括约肌的正常功能。产后改变原因子宫怀孕后期子宫1000克。阴道产后阴道腔扩大，阴道壁松弛。腹部肌肉松弛，紧张度下降，脂肪堆积。PFD的诊断步骤在进行康复治疗各种技术前，必须进行系统的病史询问，了解病因、症状、患者的生活方式、卫生方式、孕产史、家庭生活、患者需解决的问题及对治疗的期待值，进行相应的系统检查，以明确盆底功能障碍的类型。1确定有无尿失禁2确定有无盆腔器官脱垂3了解肛门、括约肌功能状况4了解盆底神经功能状况（一）病史询问1应详尽询问病史，并重视病人的主诉；也可采用问卷的方式，以提高问诊的客观性和准确性。询问应该尽可能地全面和详细，同时应该注意如下要点注意有无慢性呼吸系统疾患、习惯性便秘、肥胖等腹压增高和认知能力下降情况；既往孕产史，分娩方式、难产情况、最大胎儿体重。出现的症状的病程长短、与分娩的关系。生活方式和卫生方式。有无盆腔手术史，及与盆底功能障碍的关系。（一）病史询问2阴道肿物脱出的症状、伴阴道排液、有无反复发作的泌尿系感染、排尿困难、排便困难等。3有无会阴部疼痛。4性功能状况有无性交困难、性高潮丧失或缺乏、性交疼痛等，性生活质量问卷。5连续3天的排尿日记可证实患者的症状和改善程度。（二）临床体格检查通过体检、盆底肌电诊断、盆底功能检测进一步诊断和鉴别诊断及判定程度。1正常盆底会阴中心腱张力良好；肛门反射存在；外阴阴毛分布正常；尿道口无红肿；阴道通畅，黏膜红润，白色分泌物量少，阴道口紧闭；宫颈正常大小，光滑，无赘生物；子宫正常大小，无压痛；附件未扪及异常。（二）临床体格检查2有关尿失禁的体格检查及特殊检查通过体格检查进一步确定是否存在尿失禁；体检时应在不同膀胱容量、不同体位、腹压增加、体力活动下观察；注意尿失禁的量及方式（如滴状、喷射状、排尿状）；重视泌尿生殖系统的解剖和神经系统阳性体征；测定残余尿及尿常规检查；3盆底器官脱垂的检查分以下四步第一步了解有无阴道前、后、侧壁及阴道顶端损伤及程度；第二步了解阴道后壁损伤的部位，区别肠疝和高位直肠膨出；第三步了解子宫是否脱垂及其程度；第四步POP评分4会阴中心键弹性、疤痕情况5特殊诊断试验如诱发试验、膀胱颈抬举试验、棉枝试验及护垫试验等6腰骶部检查A肛门括约肌静息张力B肛门主动收缩C会阴皮肤灵敏度检查D腰骶神经根检查（如肛门反射和球海绵体反射）E骶尾关节检查7肌肉检测盆底深层肌肌力测试电诊断电刺激生物反馈测定两侧和深浅肌力、疲劳度、压力张力计测定肌肉压力和张力程度治疗适应证产后症状；预防产后出现的并发症；产后6至8周产后盆底功能减退或功能不全；盆底部和腹部之间的生理协同作用困难（正常情况下，在腹部收缩之前，盆底部应已在进行收缩）。禁忌证分娩通常可造成神经损伤，故对产后患者，产后近期有神经损伤的情况，在产后盆底功能障碍物理治疗中避免使用电刺激治疗。一般轻、中度的患者首选非手术治疗方案，也适用于不能耐受手术、等待手术和不愿意接受手术治疗的患者。目前非手术治疗包括生活方式干预性治疗、盆底肌锻炼、生物反馈法、电刺激法、针灸治疗、子宫托及药物治疗等，其中在SIU及POP的康复治疗中，效果较为肯定、临床广泛应用的方法有盆底肌锻炼、生物反馈法及联合电刺激治疗。重度的患者多选择手术治疗，术后联合非手术治疗。治疗产后的盆底功能障碍防治应该将盆底部和腹部的盆底功能障碍进行一体性防治，产后盆底功能障碍防治效果明显；结合使用多种治疗手段似乎比单独使用一种治疗手段的效果更佳。产后整体康复治疗包括盆底肌治疗治疗时间分娩后6至8周；治疗前准备治疗师可在简单的人体解剖图的帮助下向病人解释问题的起因，描述将采用的治疗方法，获得病人在知情情况下的同意，并使病人了解在每次治疗之间进行个人练习的重要性。治疗目的消除病人盆底部疼痛，恢复盆底肌张力和协调性；治疗方案低频神经肌肉电刺激镇痛治疗；盆底练习、电刺激、生物反馈治疗阴道松弛、粪尿失禁。脊柱骨盆治疗寻找骨盆或脊柱疼痛的病因治疗；避免刺激在分娩中受到了伤害的韧带和肌肉组织；根据防治效果对治疗进行调整。腹部治疗全身麻醉下进行剖腹产的妇女，针对产后的腹部手术疤疼痛，在术后立即用镇痛电刺激疗法（TENS电流）十分有效；在剖腹产时采用硬膜外麻醉的妇女立即用镇痛电刺激疗法（内源性内啡呔等）十分有效。脐下腹部腹直肌分离8导联多组织仿生兴奋性电刺激法对于产后腹部区域肌肉的效果明显。腹部康复治疗包括腹部减压操及腹直肌分离治疗，可以恢复脊柱生理弯曲及改变骨盆的倾斜度，以减少腹腔内脏对盆底的压力。其它治疗便秘、腰背痛、腹痛等内脏疼痛、全身疲劳可通过产后按摩和低频电刺激疗法来治疗。康复疗法康复疗法主要包括手工康复疗法、生物反馈、电刺激和其他技术，临床上常常联合使用两种以上康复技术。1、手工康复疗法人工康复疗法是根据1948年KEGEL所推荐的方法进行锻炼的，不同的学者或者单独使用，或者同其他技术一起使用，人工康复疗法适合于最初的肌肉锻炼，包括下列阶段（1）唤起肌肉知觉首先，治疗人员将手指按压在患者会阴中心腱上，保持一定的压力，观察中心腱的弹性。建议患者在家里进行上述模仿锻炼，使用一个镜子，患者将手指反复按压在会阴中心腱上。第二，以收缩放松反射形式，医师将中指和食指放在阴道内后穹窿，后退15CM处6点钟位置，使用手指按压盆底深层肌肉群的方式，促进肌肉收缩和放松，以利于肌肉苏醒。（2）肌肉收缩质量提高治疗开始，要求盆底肌单独收缩，手触或者肉眼检查腹部或臀部肌肉是否收缩，教会患者盆底肌肉收缩时放松腹部或臀部肌肉。（3）盆底肌肉训炼医师要求患者盆底肌肉收缩练习，运用肌肉不疲劳和肌肉对抗的概念，逐步增加肌肉收缩的持续性，就像测试表格中所规定的。（4）腹压增加时的训练患者盆底肌肉肌力恢复4级以上，可练习不同腹部压力增加情况下（如咳嗽、大笑、跳跃、按压腹部肌肉等），患者腹部肌肉和盆底肌肉协调收缩，达到患者腹部增压前和增压中，盆底肌均良好收缩，获得肌肉收缩的条件反射。2、盆底康复器（阴道哑铃）盆底康复器是1985年PLEVNIK介绍的加强盆底肌的方法，由带有金属内芯的医用材料塑料球囊组成，球囊的形状和体积相同，重量从2070G不等，或重量相同直径大小不等，尾部有一根细线，方便从阴道取出（见图15）。盆底康复器常分5个重量级，编号为1到5，重量逐步增加。它具有简单、方便、安全、有效、无副反应等特点，属初级的生物反馈。选择一个适合患者盆底肌力重量的康复器，标准是患者收缩其盆底肌肉时，康复器不会从阴道内脱出。一般患者肌力是1级，就用1号的康复器，依次类推。训练时从最轻或直径最大的球囊开始，患者收缩盆底肌肉使康复器在阴道内保持1MIN，逐渐延长保持的时间，当患者可以保持10MIN以上，在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出后，逐渐增加重量或改换直径较小的球。推荐的方案为每次15MIN，每天1次，持续3个月，80的患者可获成功。CONE盆底康复器3、生物反馈BIOFEEDBACKTHERAPY生物反馈是指通过提供反馈信息，指导患者进行正确的盆底肌训练的各种方法，从初级的阴道压力计、阴道康复器VAGINALCONE、阴道张力计，到生物反馈仪，除盆底康复器