【doc】26例皮瓣游离移植修复小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损患者的围手术期护理

26例皮瓣游离移植修复小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损患者的围手术期护理2007年4月第15卷第458726例皮瓣游离移植修复小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损患者的围手术期护理李红,王茂,于哲,陈艳【指示性摘要】通过对26例小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损行皮瓣游离移植手术患者术前病人,环境,器械及用药准备,术中器械护士和巡回护士配合等问题的分析,提出手术间的管理,配合的标准流程术后患肢皮瓣的护理,是该手术护理配合的关键【关键词】小腿恶性肿瘤游离皮瓣保肢手术护理配合【中图分类号】R7381【文献标识码】A【文章编号】16724992一200704058702当小腿恶性骨肿瘤侵犯皮肤和皮下组织时,保肢手术须将肿瘤侵犯的皮肤和软组织扩大切除,方能达到肿瘤切除的安全界限而随之形成的皮肤缺损,在彻底切除肿瘤及保肢成功的同时,采用带血管蒂游离皮瓣进行修复,是目前骨肿瘤保肢手术的常用方法我院1995年5月至2000年1O月对26例小腿恶性骨肿瘤患者实施了微波灭活扩大切除,带血管蒂游离皮瓣修复术,现将手术配合体会报告如下1临床资料11一般资料本组26例,男19例,女7例,年龄1O岁62岁,平均年龄338岁,其中恶性骨肿瘤18例,软组织肿瘤8例足底透明细胞癌1例足内侧鳞状细胞癌1例,胫骨近端成骨肉瘤8例,恶性纤维组织细胞瘤4例,胫骨中段造釉细胞瘤3例,胫骨中段恶性纤维组织细胞瘤5例,胫骨中段纤维肉瘤2例,胫骨下1/3成骨肉瘤2例12手术方法保肢术时沿肿瘤侵犯的皮肤边缘3EM4CM做弧形切口,切除肿瘤侵犯的皮肤将肿瘤与正常组织分离后,用插入式微波天线灭活肿瘤并刮除肿瘤组织植骨重建,接钢板加压固定形成约68CM810CM皮肤缺损,采用桡动脉肌皮瓣,腓动脉皮瓣,股外侧肌皮瓣游离移植,显微镜下将皮瓣血管束与小腿胫前动,静脉吻合13结果26例游离皮瓣移植患者除2例术后5D出现循环障碍,皮瓣失活外,其余24例切口均一期愈合,无感染,无坏死,化疗对游离皮瓣成活无影响,患肢感觉及运动功能良好,术后6个月弃拐行走2护理21术前护理211心理护理恶性骨肿瘤以肿胀,疼痛,功能障碍为特征,死亡率和致残率高,患者均承受着巨大的心理压力,普遍存在焦虑和忧郁情绪对保肢手术能否成功心存顾虑,既担心失去肢体而致残,又担心术后复发或移植皮瓣不成活加重【收稿日期】20061205【作者单位】第四军医大学唐都医院骨科,陕西西安710038解放军总医院临床外科,北京100853【作者简介】李红1966一,女,陕西西安人,主管护师,主要从事手术室护理研究创伤或留下瘢痕我们从预防消极的心理应激反应,减弱应激源人手加强心理支持,防止患者因烦躁,焦虑,疼痛和代谢紊乱因素而诱发术后血管危象J耐心向患者讲解手术方法,目的及术前术后注意事项,消除紧张情绪,减少各种不良刺激增强患者康复信心,为手术成功创造良好的心理条件212皮肤准备本组26例皮瓣游离修复小腿肿瘤皮肤缺损,选用的供区分别为上肢桡动脉皮瓣,下肢腓动脉皮瓣或股外侧肌皮瓣术前需特别注意保护供区的皮肤和血管,加强皮肤护理,观察有无疖肿禁忌涂抹外用药,受区皮肤防止擦伤及肿瘤破溃,避免在供区的血管穿刺,输液及抽血术前1D备皮,协助患者洗浴213病人准备术前12H禁食,8H禁饮,备皮,抗生素皮肤过敏试验,术前3D预防性应用抗凝药,术前1D检查患肢动脉搏动情况足背动脉,胭动脉,胫动脉,以防血管变异22手术配合221物品器械,环境准备选用电动手术床,便于手术中调整高度和倾斜度检查中心吸引装置及高频电刀是否处于正常状态准备2套骨肿瘤器械,2套敷料及特殊专科器械,以保证无瘤操作另备电动骨锯,气压止血带及压力表,微波灭活仪器,灭活天线,测温计显微镜,显微器械,无损伤线肝素液,罂粟碱,抗生素等药物环境准备准备有层流设备的无菌手术间,温度2425,湿度50,室内禁止有蒸汽222器械护士配合密切注意手术进展,及时准确地传递手术器械1肿瘤切除配合逐层分离,注意“无瘤“操作,将瘤段骨与周围正常组织原位分离,同时保留临近关节的完整连续性,不做截骨在瘤段骨与正常组织之间置入循环降温袋,导入冷生理盐水降温以保护周围正常组织不受高温影响612根微波天线均匀地插入瘤段骨和骨外肿块内,加热范围应根据术前影像学资料决定,采用术中冰冻切片,检查手术边界组织,以确保肿瘤切除的安全界限一般加热范围超过肿瘤边缘2CM以上,并保证在设计的加热区内的温度至少达到50C或以上,且持续至少30RAIN切除瘤块焦痂,刮除被灭活的肿瘤组织,修复加固并重建,配合术者止血,游离动脉,静脉,然后整理并更换器械台,注意清点,核对器械,敷料无误后方可撤去器械台2游离健侧皮瓣逐层游离健侧皮瓣,递引流片,分离588动脉,静脉根据肿瘤部位皮肤缺损大小,切取供皮瓣的大小递血管夹等显微外科器械,用注射器接平针头,抽取浓度为1125肝素液冲洗血管腔,然后用9/0无损伤线将患肢血管与供区皮瓣动脉,静脉吻合,吻合完毕,冲洗,清点用物,关闭伤口223巡回护士配合建立有效的静脉通道,麻醉开始前建立2条静脉通路1条经颈外静脉建立,以供快速输液,输血另1条用于输注药液麻醉效果满意后,安置患者体位,便于术中充分暴露手术野密切观察手术进程,随时调整手术床的倾斜度,调整手术灯的照射角度,及时供给台上所需物品妥善固定套管针,三通管,尿管连接处等防止血液,药液,尿液外流确保负极板平整,安全,防止电灼伤配合观察血压,脉搏,呼吸,心率的变化,及时输液,输血,密切观察病人尿量变化有异常时及时报告医生,并按医嘱及时处理该手术涉及面广,创伤大,术中平均输血5000ML以上,大量输库存血注意补钙,防止枸橼酸钠中毒感染及并发症的预防,该手术长达8H12H,切EL显露时间长,手术人员多,都将增加污染机会,术中限制入室人员,降低感染的因素,确保皮瓣成活率骨突处加海绵衬垫,及时观察患者皮肤受压情况并采取有效的措施,防止皮肤压伤手术时间长,环节较多,应配合器械护士,随时整理,清点手术敷料器械微波灭活时,仔细安装微波天线,测温针,防止接头脱落安装降温水泵,准备大量生理盐水50OOML左右吻合血管时,准备加42C温盐水,配合医生调试手术显微镜,及时提供无损伤线,稀释肝素液,解痉药吻合血管时,禁用血管活性药物,遵医嘱静脉滴注低分子右旋糖酐5OOML23术后护理231生命体征观察该手术在微波灭活保肢术的同时,施行移植皮瓣修复术,其过程复杂创伤大,失血多,平均输血30OOML50OOML,因此术后密切观察生命体征变化,30MIN巡视一次,每2H观察血压,脉搏,呼吸1次,防止因血容量不足引起循环障碍和皮瓣失活232患肢护理因保肢术中结扎了大量分支血管,小腿肌肉,皮下组织血管相互吻合减少,致使小腿软组织相对缺血,同时因手术创面大,术后渗血多,一旦引流不畅,极易导致肢体肿胀,张力增大,诱发微血管痉挛因此,患肢以软枕垫高加,并用石膏托固定,制动2周,需严密观察患肢血运,感觉及运动情况做甲下充盈试验本组26例皮瓣游离移植修复小腿肿瘤皮肤缺损,其外形色泽与小腿皮肤无明显差别,供区上肢手部无缺血,肌力正常,无感觉障碍腓动MODERNONCOLOGYAPR2007,VOI15NO4脉皮瓣位于小腿后外侧,游离植皮后,供侧小腿无畸形,肌力正常,足部血运正常1例术后出现足背外侧和外踝后麻木,系腓浅神经和腓肠外侧皮神经损伤所致,经治疗术后3周逐渐好转233皮瓣的护理将室温维持在28皮瓣区用LOOW远红外线烤灯照射7D,以预防移植皮瓣血管痉挛照射距离为40EM50EM观察皮瓣颜色,温度,肿胀程度做毛细血管充盈试验3次/D,皮瓣颜色如在285S恢复即属于正常范围每日间隔6H肌注罂粟碱30MG,妥拉苏林25ME/次,加强抗痉挛治疗每天静滴低分子右旋糖酣5OOML,以改善微循环234引流管及疼痛护理密切观察引流颜色,量,防止脱管因疼痛可引发紧张和焦虑,易导致机体发生生理变化而诱发血管痉挛,因此要预防性用药,美施康定30MG口服,2次/D,连用3D,安定10MG,肌肉注射,1次/晚,连用2D235功能训练术后3D指导做踝关节跖屈背伸2次/D,15RAIN/次,术后3周做膝关节伸屈运动,30WD,20RAIN/次做股四头肌等长舒缩运动3次/D,1015RAIN/次,术后1个月在患肢不负重情况下,扶双拐做行走锻炼,2次/D,不超过100M6个月后佩带外固定支架活动,即可弃拐行走3讨论小腿恶性骨肿瘤常导致高位截肢,微波灭活保肢术使微波天线辐射产生的高温在原位杀灭肿瘤细胞,最大限度保存了肢体和关节的功能,游离移植皮瓣对小腿恶性肿瘤保肢术后皮肤缺损的修复,扩大了保肢治疗适应证的范围,加快了患肢功能的恢复,围手术期护理的关键是术前重视心理支持,做好皮肤护理术中准确细致的“无瘤“操作配合,细致的血管吻合配合术后加强对患肢的功能锻炼,注意观察皮瓣血运,温度,颜色及肿胀程度,确保引流通畅,减少各种可能引发皮瓣失活的应激源及早发现动,静脉危象的发生,有效避免了皮瓣局部缺血坏死,失活骨与