95例nicu脑出血患者预后相关因素的logistic分析

95例NICU脑出血患者预后相关因素的LOGISTIC分析中国医科大学研究生学位论文独创性声明本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为荻得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。论文作者签名埤魄中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容保密内容除外，以采用影印、缩印或其他手段保存论文。论文作者签名指导教师签名日期嬲炒掣必目录一、摘要中文论著摘要L英文论著摘要2二、英文缩略语4三、论文前言5刖舌“”“一”5对象与方法5结果7讨论9结论16四、本研究创新性的自我评价17五、参考文献18六、附录综述22在学期间科研成绩3L致谢”32个人简介33中文论著摘要目的探讨NICU急性脑出血预后的影响因素，为临床防治提供理论依据，以期达到改善预后的目的。方法血患者的临床资料，先单因素分析一般资料、临床表现、实验室及神经影像学检查18项指标与30天内死亡的关系，再对具有统计学意义和可能有临床意义的因素进行多因素分析。挂甲当日禾即收缩压越高、体温越高死亡率越高，GLASGOW评分越高、低密度脂蛋白胆固醇越高死亡率越低。结论因素。关键词脑出血，预后，相关因素，分析英文论著摘要OFOFIN95LOGISTICANALYSISPREDICTORSPROGNOSISINTRACEREBRALINNICUWITHACUTEHEMORRHAGEPATIENTSECTIVEOBJWITHTODISCUSSTHEINFLUENTIALFACTORSONTHEOFTHEACUTEPROGNOSISPATIENTSINTRCEREBRALASTOTHEORETICALBASISFORCLINICALHEMORRHAGEAICH，SOPROVIDEPREVENTINGANDTOTHEOUTCOMETREATMENT，ANDFINALLYIMPROVEMETHODSDATAOFWITLLAICHINTHE95NICU，DURINGRETROSPECTIVEANALYSISPATIENTS20082一一20108FIRSTTHEBETWEENDATA,SINGLEFACTORANALYSISRELATIONSHIPGENERALCLINICAL18INDICATORSANDDEATHWITHIN30MANIFESTATIONS，LABORATORY,NEUROIMAGINGMULTIVARIATETHEANDCLINICALDAYS，THENANALYSISSTATISTICALLYSIGNIFICANTPOSSIBLEFACTORSSIGNIFICANCERESULTBLOODSYSTOLICPRESSUREPO059180MMHG，BODYSCOREP00017，LOWDENSITYLIPOPROTEIN39“C，GLASGOWFACTORSDEATHWITHIN30OFWITHARETHEOF26MMONLLINDEPENDENTCLAYSPATIENTSINORVALUESAND95CONFIDENCEINTERVALAREAICHNICUTHE56280936THEBLOODHIGHERMORTALITYRATE；THEHIGHERSYSTOLICPRESSURE，BODYTEMPERATURE，THELOWERRATESCORE，LDLC，THEMORTALITYHI曲ERGLASGOWCONCLUSIONBLOODARE80MMHG，BODYTEMPERATURE,E_39。CINDEPENDENTSYSTOLICPRESSURE_1FACTORSOFDEATHWITHIN30OFWITHICHINSCORE_7，DAYSPATIENTSNICU；GLASGOWLDLC26MMONLLARETHEFACTORSINDEPENDENTPROSPECTIVE2WORDSKEYINTRACERBRALHEMORRHAGE，PROGNOSIS，PREDICTOR,ANALYSIS3英文缩略语论文刖吾脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，是常见的脑血管病，起病突然，进展快，具有很高的病死率和致残率【11，在我国占急性脑血管病30。有研究表明脑出血在起病后一个月内死亡率高达30以上，只有20的患者神经功能可以得到较好的恢复团，严重危害人民的健康水平及生存质量，并给社会造成巨大的经济负担。因此如何对脑出血早期死亡做出准确估计并指导临床治疗一直是一个备受关注的现实问题。国内外已经有很多文章就脑出血早期死亡的因素做过分析，但由于所选方法、观察病例、采纳的标准等不同得出的结论存在一定的差异。收入我院神内ICU的脑出血患者较留在急诊、收入神经外科和收入神内普通病房的患者在病情状况、诊疗过程等方面具有一定的特殊性病情较重，但尚未濒临死亡、具有一定抢救价值的患者；病情不符合外科手术指征或家属拒绝手术治疗的患者；伴有较严重的并发症，如感染、低白蛋白血症、严重的脑心综合症的患者；需要气管插管、气管切开呼吸机辅助通气的患者。因此本文就我院神经内科ICU收入的脑出血病例进行发病30内死亡多因素LOGISTIC回归分析，为神内ICU脑出血患者的预后评估及治疗决策提供依据。对象和方法一、研究对象至住院不超过48小时，全部患者经头CT证实。女36例，男59例，年龄309L岁。死亡3L例，存活64例，发病30天内病死率为326。二、材料收集为全面反映患者状况，共有18项指标纳入研究1、一般情况性别、年龄、吸烟史、饮酒史，既往是否有高血压病史和冠心5病史，均直接从患者的病例资料中获得；2、发病后的临床表现包括发病5天内血压、体温的最高值及最差的意识状态，其中意识状态由GLASGOW评分代表，即记录评分的最低值；3、实验室检查包括白细胞计数、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血清白蛋白，均为患者入院后第2天晨起空腹静脉血的化验结果；4、神经影像学是否为幕下出血、是否破入脑室，均由病历资料获得。三、纳入标准1、所选病例均符合中华医学会全国第四届脑血管病学术会议制定的脑出血诊断要点【43】。2、首次发生脑出血者。3、发病后48小时内入院并行头CT检查者；入院后第二天晨起抽空腹静脉血行血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、凝血三项等检查。4、病例资料完整者。四、排除标准1、入院后次日行生化检验提示有肝、肾功不全及血液病者；2、头颈CTA证实有血管畸形或动脉瘤者；3、有脑出血病史或住院期间多次出血者2次；4、CT提示有两处以上出血者；5、梗塞后出血者；6、瘤卒中者。五、统计学处理VENTRIDE、是否为幕下出血、吸烟史性别SEX、年龄AGE、是否破入脑室IN6未破入脑室，1破入脑室；是否为幕下出血O幕上，1幕下；吸烟史O无，1有；饮酒史O无，1有；冠心病史0无，L有。用SPSS190软件对数据进行统计分析，分别对脑出血死亡的影响进行LOGISTIC回归单因素分析，选出P01的因素及年龄、是否有高血压病史、是否破入脑室及是否幕下出血因素进行LOGISTIC回归多因素分析，目的是避免丢失重要的因素，选择向前似然法筛选变量，指定变量进入模型和变量留在模型的显著性水平均为01。结果一、单因素分析VENTRIDE、是否为幕下GLASGOW、性别SEX、年龄AGE、是否破入脑室IN统计学意义的表1。7表1，NICU脑出血死亡单因素LOGISTIC回归分析二、多因素分析评分、SOMKING史、AGE、是否有高血压病史、是否破入脑室及是否幕下出血12个因素分别为自变量X1一X12，进行多因素二元非条件LOGISTIC回归分析，最终值及检验结果、相对危险度估计值、每个因素的OR值及95CI见表2。进入8分7的OR值过大和过小可能与对两个指标进行分组时所选标准有关。该模型对本组病人进行分类的总准确率为926表3。表2，NICU脑出血死亡多因素LOGISTIC回归分析讨论一、收缩压脑出血患者早期血压有明显升高的特点，对于血压急剧升高的机制有较多的学说脑出血后血压升高是由于血肿占位效应和出血灶周围的水肿导致颅内压9增高引起的反射性血压升高；至TOMSON提出可能是因为脑出血后病变周边出现缺血区，所以大脑血压调控中枢通过血压升高来维持缺血区的灌注【3】；交感神经系统过度兴奋，应激所致儿茶酚胺和皮质类固醇分泌过多导致血压升高【4】；脑出血如果损害下丘脑自主神经中枢，可导致自主神经功能紊乱，交感神经失去抑制，血压剧烈波动。有研究显示，既往有高血压的患者血压升高的程度更明显高于无高血压病史者【5J，一方面是因为高血压患者的基础血压就较正常值高，另一方面是因为高血压患者的血管壁硬化导致舒缩功能下降，自动调节的上下限会上移，灌注压力曲线右移，急性期血压反射性的上升会更明显。众所周知，脑出血发病后35天出现水肿高峰可导致血压反射性升高，故本研究选择发病5天内血压的最高值与预后进行分析，并且得出结论，脑出血发病后5天内收缩压倍。但在进行LOGISTIC多因素分析时并没有发现高血压病史是脑出血死亡是危险因素，可能是因为收缩压与高血压病史两因素之间存在共线性，从而掩盖了高血压病史的作用。由于血压过高可以增加脑出血患者的病死率，因此何时降压一直倍受关注。脑病、主动脉夹层、心力衰竭及心肌缺血，给予降压。本研究显示收缩压180MMHG是脑出血死亡的独立危险因素，此值与欧洲指南建议开始降压的临界值相同，但低于国际高血压协会建议开始降压的临界值。对于降压的目标值也存在着不同的意见，多数认为血压降至160100MMHG，预后较好，并且国外很多城市或卒中研究中心都以此为降压准则【8】。但日本有研究显示当降压目标值为160MMHG时脑出后较差，因此将收缩压降至150MMHG以下，以减少血肿的扩大【9】。故针对脑出血患者何时进行降压以及降压至何种水平预后最好还需进一步讨论。另外，有研究发现，高血压和血肿体积与死亡率并无相关性【LO】。因此高血压对脑出血死亡的影响也还需要进行多中心、大样本、严格控制混杂因素的研究，才出可靠的结论。本研究为开展NICU脑出血急性期血压与预后关系的进一步研究提供一定的参考10资料。二、体温脑出血急性期体温升高已引起临床的极大关注，成为初步评估脑出血预后的重要相关因素之一。脑出血后体温升高的发生机制主要为1、中枢性G当出血量较大、破入脑室引起颅内压显著增高使丘脑下部散热中枢受到压迫，进而缺血或继发性出血时，表现为高体温39，即中枢性高热，这是脑出血病人“中线症状”的一种表现脑干出血引起的体温异常系病变阻断来自下丘脑的体温调节控制，也与网状结构受损引起血管舒缩功能障碍有关【11】。因此脑出血后高热提示出血在重要部位，出血量较多，病情危重。另外，体温升高与组织坏死、红细胞破坏吸收也有关。2、感染有资料【121显示，脑出血体温升高组确切感染率为94，主要为呼吸系统感染，并认为感染是脑出血继发体温升高的主要原因。脑出血并发呼吸系统感染的原因可能是脑出血致颅内压升高，继而儿茶酚胺及多种血管活性物质如前列腺素、组织胺和缓激肽的大量释放引起肺瘀血，严重时导致肺水肿；脑出血后多出现意识障碍，不能主动排痰，呛咳、误吸及长期卧床均可导致痰瘀积肺内感染加重；抢救时气管插管、气管切开及呼吸机的使用可增加院内感染广谱抗生素的应用导致菌群失调，增加了耐药菌的感染，严重时可导致真菌感染。另外泌尿系感染也是脑出血患者住院期间常见的感染，主要与长期留置导尿有关。如果患者既往有糖尿病、支气管炎、肺气肿等基础病，也可加重感染，使感染更难控制。体温升高可以加重脑损伤【13】，也可引起身体各系统功能紊乱。本研究结果显示脑出血发病后5天内体温39是脑出血患者30天内死亡的独立危险因素，体温之39的ICH患者30天内死亡的危险性远远大于体温39“C者，原因可能包含重症出血及感染两个因素，这与有关研究的结论是一致的【14】。但由于本研究是回顾性的，未进行随访，选择分析的是发病后5天内最高体温与30天内是否死亡的关系，没有对发病后不同时间段的体温与预后的关系进行动态研究，因此得出的结论较为局限。三、GLASGOW评分意识障碍的程度是脑损伤程度的具体表现，血肿直接压迫及占位效应、继发性脑水肿、脑疝形成都是导致意识障碍的主要原因。上述原因均可造成颅内压升高，影响丘脑下部的自主神经中枢及脑干呼吸中枢，引起呼吸衰竭、心血管系统障碍，并影响递质和体液间接导致各器官功能障碍。而意识障碍进一步加重肺内感染、尿路感染、褥疮；进食困难可引起低白蛋白血症、贫血、水电解质紊乱；长期卧床引起深静脉血栓，严重时可导致肺栓塞引起呼吸衰竭。上述多种因素均可导致全身状况进一步恶化，增加了死亡率。因此，意识障碍的程度是脑出血患者预后的重要标志。GLASGOW评分是评估患者意识障碍严重程度的常用指标，得分越低提示意识障碍程度越重。分7的患者，意识障碍是脑出血早期死亡的独立的危险因素，这与国内外有关报道一致【141。因此，要密切注意患者意识状态的变化，同时还要注意循环、呼吸等功能的改变，以早期发现病情变化，防止并发症，提高成活率。四、血糖脑出血急性期常合并血糖的升高，主要机制为下丘脑垂体病变导致神经内分泌系统改变脑出血时出现下丘脑垂体功能的改变可能与血肿破入脑室、脑水肿及血肿本身的占位效应直接或间接刺激下丘脑垂体有关。很多研究通过对外周多项激素的检测了解脑出血急性期下丘脑垂体功能的改变。张昱等【L5】认为，脑出血急性期高血糖组血浆TSH、FSH、GH及皮质醇COR明显高于对照组，COR明显增高可推测脑出血病人血中ACTH也增高。王振才等【L6】发现，脑卒中急性期高血糖组ACTH、胰高血糖素释放因子释放增加，继而血中COR、胰高血糖素GCG浓度升高。COR及GCG的升高均可通过多种途径使外周血糖升高。应激性高血糖脑出血急性期处于应激状态，应激时儿茶酚胺CA、COR、GH和GCG分泌均增加，但有研究1刀表明，应激早期的血糖升高主要与去甲肾上腺素NE和肾上腺素E有关，其他激素在应激早期可很快降至正常，CA的升高可能是由于应激反应导致交感神经与肾上腺髓质系统过渡兴奋所致。NE、E12升高刺激胰高血糖素分泌增加，同时抑制胰岛素的分泌，血E升高可促进糖元分解和促进糖异生过程，增加血糖浓度。胰岛素抵抗脑出血急性期，血液循环中胰岛素拮抗物明显增岁18】，如CA、COR、GCG、GH、胰岛素抗体、胰岛素受体抗体及游离脂肪酸。有研究显示【17】，应激后血糖水平显著升高，但血胰岛素水平并不降低，特别是C肽显著高于正常，并与血糖呈密切正相关，提示机体存在着“胰岛素”抵抗。另外有研列16】发现，脑卒中后高血糖组T3平均水平明显低于正常血糖组，T3水平降低可通过降低机体基础代谢率，提高血糖浓度。高血糖可提高脑组织内葡萄糖浓度，通过加重乳酸酸中毒、自由基损伤、抑制缺血脑组织ATP的恢复、减少局部脑血流量等机制加重脑损伤【191。有研究显示【2们，在血肿体积无显著差异的情况下，高血糖组血肿周围脑水肿体积明显高于正常血糖组。有学者研究认为高血糖是急性脑出血死亡的危险因素【2，国内也有研究【捌显示血糖水平可作为预测急性脑出血病情及预后的指标，急性脑出血病人血糖高者预示急性预后不良。但本研究多因素分析时并没有发现这种关系，可能跟本院NICU对脑出血急性期的血糖水平控制比较严格有关系，也可能由于因素之间存在共线性所致。综上所述，高血糖既是脑出血的结果，又是促使病情加重的重要原因之一，因此对脑出血患者应及早测定血糖并对血糖增高者及时进行干预。五、低密度脂蛋白胆固醇LDLC过去很多以大样本人群为基础的队列研究提示低水平的总胆固醇可以增加脑出血的风险【23241，作为高胆固醇血症治疗的主要目的大多是研究的是TC水平而非LDLC水平，但目前的一些研究提示LDLC与脑出血的关系比总胆固醇更具说服力，这可能是由于因果削弱偏差所致【251。从本研究结果看，高LDLC水平是NICU脑出血30天内死亡的独立保护因素，这一结果与国外的相关报道【26】是一致的。以日本大样本人群为基础的前瞻性研究显示低LDLC水平与脑出血死亡的增加存在显著的相关性，并且该研究认为LDLC与脑出血和冠心病共同引起的死亡之间存在U形关系，其最低点为发病后病情严重程度的生化指标【26】。另外，近期的一项随机临床试验显示，脑梗塞或TIA后服用大剂量阿托伐他汀降脂治疗后可以增加脑出血的风斟2引。以上结13论均支持本研究结果。有研究显示，除甘油三酯外其他血脂与营养状态的标志物如ALB之间存在明显的关系，但是经多因素分析后显示存活者的ALB水平并不高于死亡者，因此低水平LDLC引起ICH死亡率高不能用营养状态差来解释【26】。低LDLC增加脑出血的发病率和死亡率的原因可能与脑出血颅内血管特殊的病理改变有关，高血压小动脉硬化是脑出血最常见的原因，其主要的病理改变是血管壁平滑肌细胞坏死和基底膜膜样物质增多，形成玻璃样变和纤维素性坏死，这种病变多发生在供应基底节、丘脑和脑桥的血管【3们，高胆固醇饮食可减少自发高血压大鼠的血管壁坏死和出血性卒中的发生【311。日本和美国研究显示大量饱和脂肪的摄入可以导致LDLC的升高，与降低脑出血的风险相关132】。另外，一些研究提示高TC水平与减少出血扩大有关，众所周知TC对血管系统的影响主要是影响其膜流动性，足够水平的TC对保持血管系统的完整性和其抗破裂性有着重要作用【291，但是关于TC水平与脑出血发展和血肿周围水肿的关系缺乏专门的研究。尽管就目前观察性研究很难证实低LDLC与脑出血的因果关系，但以上流行病学和实验室的证据的一致性支持这一因果关系。六、血清白蛋白急性脑卒中发生后患者营养状况呈恶化趋势，尤其未给予营养支持的患者表现得更为突出。脑卒中后营养状况恶化的原因可能是卒中发生后因神经功能障碍可导致食欲减退、咬肌肌无力、吞咽障碍、胃肠道功能紊乱，进一步影响营养成分的摄入、消化、吸收；脑卒中后因脑干、下丘脑功能紊乱，影响神经内分泌功能、胃肠道血流动力学和胃肠动力学的功能，最终将影响营养成分的消化、吸收；脑卒中急性期因脑损伤使机体处于应急状态出现一系列应激反应，由此导致机体高代谢的出现，进一步加剧营养成分的消化。营养不良可进一步造成特异性和非特异性免疫功能低下，表现为补体生成和激活受损，粒细胞趋化性和对细菌杀伤力降低，对细菌调理能力低下，淋巴细胞总数下降331，使感染机会增加，导致病情恶化，甚至死亡，而感染本身也可加重营养消耗。本研究选择血清白蛋白代表脑出血患者营养状态，单因素分析时提示它是脑出血死亡的危险因素PO05，但在做多因素回归分析时，却不是死亡的独立14危险因素，考虑可能与本研究评估ALB的时间较早有关，因此何时通过ALB评价NICU脑出血的预后比较准确还需要进行多中心、大样本的研究。七、其他阴性结果的分析一破入脑室、幕下出血有研究口4】显示破入脑室也是脑出血死亡的危险因素，认为脑出血破入脑室由于脑脊液刺激、脑血管痉挛、脑缺血缺氧性损害，引起急性梗阻性脑积水的发生，颅压急剧升高，脑深部结构受损，使死亡率升高。HEMPHILL35】等研究发现，幕下出血、脑室出血及血肿大小均与30天病死率独立相关。本研究没有发现幕下出血、破入脑室与脑出血死亡的关系，可能与纳入研究对象的选择标准有关系，因为本文以NICU患者为研究对象，部分因病情严重、出血量较大、未能收入即死亡的患者、符合手术指征收入外科的患者及因病情轻微未收入NICU的患者均未纳入研究，因此本文的诊断具有一定的局限性。二白细胞计数有文献报道，急性脑出血早期出现的血白细胞计数增高提示病情严重，预后差，病死率高【361。其机制主要有降低脑血流量，活化的白细胞在血管内表面聚集，阻塞血管并引起血管收缩导致脑血流下降P7】；参与损害脑实质，活化的白细胞聚集和吸附于血管后可能通过释放长效过氧化物、蛋白质水解酶、氧自由基等直接损害神经元及胶质细胞38】；吸附聚集于血管内皮的白细胞可释放自由基、蛋白水解物及其他有害物质，损害血管壁，增强通透性，损害血脑屏障，加重脑水肿和脑损害【39】。而本研究显示白细胞计数并不是脑出血30天死亡的独立危险因素，可能与本研究测定白细胞的时间及白细胞分组标准有关。因此关于白细胞如何评价NICU的ICH患者预后比较准确还需要进一步的研究。三年龄和性别本研究显示性别与脑出血30天死亡无明显的统计学意义。年龄是否是影响病死率的独立危险因素，各种研究说法不一，总共有年龄与脑出血的短期预后独立相关【40】，或与近期预后独立相关【411，或无相关H21三种说法。本研究未发现年龄与脑出血30内死亡的关系。因此，关于年龄与脑出血的预后还需行大样本的研究。15由于本研究采用的是回顾性研究方法，资料的全面性如出血量的大小，准确性受到一定的影响，统计方法也受到了一定的限制，因此结果的代表性可能会受到一定影响，这也是本研究的不足之处。论析得出收缩压、体温、GLASGOW评分、低密度脂蛋白胆固醇是影响脑出血30天内死亡的相关因素；发病后收缩压升高、体温升高、GLASGOW评分越低可能提示死亡的危险性越大，低密度脂蛋白胆固醇水平越高可能提示死亡的危险性较小。16本研究创新性的自我评价收入神经内科ICU的急性脑出血患者在病情及诊疗方面具有一定的特殊性，如病情较重，并发症多，不能行外科手术，需气管插管或切开接呼吸机辅助通气等，因此在病情评估及诊治方案上不同于收入普通病房、行外科手术的脑出血的患者，并且针对该方向的文献比较少。本文回顾分析我院神经内科ICU收入的95例急性脑出血患者的一般资料、临床表现、实验室及神经影像学检查18项指标与30天内死亡的关系，为神内ICU脑出血患者的预后评估及治疗决策提供依据。17参考文献ANDOFSTROKEAFTER5INAKITA,1S，OMURATETA1PROGNOSISDISABILITYPATIENTSYEARSKOJIMA990；2117277JAPANJ1STROKE1INTRCERREBRALINTHE2COUNSELLS，DENNISM，ETA1PRIMARYHEMORRHAGEC，BOONYAKAMKULOXFORDSHIRESTROKEDIS1995；512634COMMUNITYPROJECT2PROGNOSIS【J】CEREBROVASCINACUTESTROKEBLOODPRESS3TOMSONGYBLOODCHANGESHAEMORRHAGICMONITJJLIPPRESSURE2005；104197199INWITHINTRACEREBRALFRANKESWIETENFACTORSHAEMATOMAJJ4CL，VANPATIENTSJCPROGNOSTICNEUROLPSYCHIATRY1992；55653657NEUROSURGCASTLEDENJFSTROKE17265GCM，POTTER994；2591HARPERRECOMMENDATIONSFOR6HACKSTROKEINITIATIVEWKASTEJ，ETA1EUROPEANM，BOGOUSSLAVSKY11337STROKEDIS2003；1643UPDATE2003JCEREBROVAMANAGEMENTOF7INTERNATIONALOFSOCIETYSOCIETYHYPERTENSIONWRITINGGROUPINTERNATIONALOFBLOODINACUTEONTHESTROKEJJMANAGEMENTPRESSUREHYPERTENSIONISHSTATEMENTHYPERTENS2003；214665672AIACUTEININTRACEREBRAL8SHAHHEMORRHAGEQA，EZZEDDINEMA，QURESHIHYPERTENSIONANDNEUROLSEI2007；26112749TREATMENTJJPATHOPHYSIOLOGYINTRACEREBRALOHWAKIYANOA1BLOODINACUTE9KE，NAGASHIMAH，ETPRESSUREMANAGEMENTBETWEENELEVATEDBLOODANDHEMATOMAHEMORRHAGERELATIONSHIPPRESSUERENLARGEMENTJ3641367STROKE2004；3561OFOUTCOMEINMEDIUMTO10CASTELLANOSA1PREDICATORSLARGEM，LEIRAR，ET900DSPONTANEOUSNEUROLINTRAEEREBRALNEUROSURGPSYCHIATRY2005；765SUPRATENTORIALHAEMORRHAGEJJ69169511王马蜂，赵玉环，等脑卒中急性期体温与预后关系214例分析【J】医学理论与实践2001小鹰，王何，等体温升高对脑出血近期预后影响的临床研究临床荟萃2005；202313331335EFFECTOFMODERATE1KOLLMARDELAYED3RSCHABITTZWR，HEILANDS，ETA1NEUROPROTECTIVEEREBRALIACHEMIAALLMRIHYPOTHERMIAAFLERFOCAL14郭太明，张海，等高血压脑出血患者死亡危险因素研究【J】现代预防学2008；35152976297715张昱高血压脑出血病人血浆TSH、GH、FSH及皮质醇浓度的变化J】中华内分泌代谢杂志1989；52516王振才，边连防，等脑卒中后血糖升高机制的研究【J】1999；61161917安友仲，祝学光创伤后早期神经内分泌改变与应激性高血糖忉北京医科大学学报1997；29436236518许峰应激性高血糖与胰岛素拮抗研究的进展【J】国外医学儿科学分册1994；2L419519619王振才，陈晓红急性脑血管疾病后血糖升高的意义和机SUJ国外医学脑血管疾病分册1998；6528628820赵科朋，赵合庆脑出血急性期患者高血糖对脑水肿及预后的影响【J】临床神经病学杂志2010；23173741KIMURAINCREASESTHEFISHDEATHIN2K，IGUCHIY，ETOFA1HYPERGLYCEMIAINDEPENDENTLYEARLYACUTEINTRACEREBRALSPONTANEOUSHEMORRHAGEJNEUROLSCI2007；25512909422张晋，董登贤，等血糖水平对急性脑出血预后的影响【J】实用神经疾病杂志2005；86202123OKUMURAISEKIETALOWSERUMCHOLESTEROLASARISKFACTORFORSTROKEINKKHEMORRHAGICMENAMASSINCIRCJ1COMMUNITYBASED999；635358SCREENINGOKINAWA,JAPANJJPN24A1DIFFERENTRISKFACTORSFORDIFFERENTSTROKEOFJM，VIRTAMOJ，PFLEPPALISUBTYPESASSOCIATIONBLOOD999；3025352540PRESSURE，CHOLESTEROL，ANDANTIOXIDANTSJSTROKE125LAWUNDERESTIMATIONOFASSOCIATIONBETWEENSERUMCHOLESTEROLM心WALDNJ，ETA1SYSTEMATICCONCENTRATIONANDISCHAEMICHEARTDISEASEINOBSERVATIONALSTUDIESDATAFROMTHEBUPA994；308363366STUDYJBMJ126JOSEMARIAAISERUMCHOLESTEROLLDLANDRAMIREZMORENO，IGNACIOCASADONARANJO，ETINPATIENTSWITHINTRACEREBRAL90一DAYMORTALITY】917192027ISO，ETCHOLESTEROLCONCENTRATIONSANDHIROYUKINODA,HIROYASUA1LOWDENSITYLIPOPROTEINDEATHDUETOINTRAPARENCHYMAL28REDUCTIONINA1STROKEPREVENTIONCHOLESTEROLAMARENCO只BOGOUSSLAVSKYJ，ETBYAGGRESSIVEATORVASTATINAFTERSTROKEORTRANSIENTISCHEMICLEVELSSPARCLINVESTIGATORSHIGHDOSEJATTACKJNENGLMED2006；355654955929OONEDAOFARTERIONECROSISASTHECAUSEOFQYOSHIDA巧ETA1MORPHOGENESISPLASMATICINTRACEREBRALHYPERTENSIVE30KONISHIETA1ASSOCIATIONSOFSERUMTOTALOFM，ISOH，KOMACHIYCHOLESTEROL，DIFFERENTTYPESSTENOSISDISTRIBUTIONOFCEREBRALSTROKE，ANDARTERIESJSTROKE1993；2495496431YEFFECTSOFANDIETONARTERIALLESIONSCOILTAKAYAMAATHEROGENICOFHYPERTENSIVERATSJJJPNANGI011975；1545546432ISOA1FATANDINTAKESANDRISKOFH，SATOS，KITARNURAA，ETPROTEININTRAPARENCHYMALJHEMORRHAGEAMONGMIDDLEAGEDJAPANESEJAMEPIDEMI012003；1571323933IKEDAA1MAINUTRITIONCD11BCD18ONT，ETS，SAITOH，LNOUEIMPAIRSEXPRESSIONCIRCULATINGILSANDEXUDATIONINTOSITESINTHEPOLYMORPHONUCLEARNEUTROPHSUBSEQUENTINFLAMMATORYEARLYOFENTEMLMURINEJPARETERGLYCOGENINDUCEDPERITONITISJJPENNUTR2000；245PHASE27627934刘秦，卢礼贤，等脑出血破入脑室患者预后相关因素的研究【J】河南实用神经疾病杂志8一192004；74135JC，BONOVICHETA1THEICHSCOREAHEMPHILLDC，BESMERTISKSIMPLE，RELIABLEGRADINGSCMEFORINTRACERBML1897HEMORRHAGE四STROKE2001；3248936王金娥急性脑出血患者白细胞增高的临床意义叨卒中与神经疾病1999；61545537FARACIA1EFFECTOFONCEREBRALVASCULARTOFM，LOPEZJA，BREESEK,ETATHEROSCHEROSISRESPONSEACTIVATIONOFANDIN9912LEUKOCYTESPLATELETSMONKEY【J】STROKE11；224790838BARONELM，PRICEWJ，ETINFILTRATIONINTOFL，HILLEGASSA1POLYMORPHONUCLEARLEUKOCYTEFOCALANDCEREBRALISCHEMICHISTOLOGICVERIFICATIONJJTISSUSMYELOPEROXIDASEACTIVITYASSAYNEUROSCIRES1991；29233634239BEDANTA1THEROLEOFANDINARABBITS，MEAULIFFET，ETMM，RAYMONDNEUTROPHILSPLATELETS20MODELOFTHROMBOEBOLICSTROKEJSTROKE1991；222445240APREVIOUSISANA，GOMISM，ETROQUERJ，RODRIGUEZCAMPELLOANTIPLATELETTHERAPYOFINTRACERBRALINDEPENDANTPREDICATOR30一DAYMORTAL坶AFTERSPONTANEOUSSUPRATENTOFIAL12416HEMORRHAGEJJNEUR012005；2524441NILSSONA1PREDICTIONOFOGA，BRANDTL，ETDEATHINWITHLINDGRENPATIENTSPRIMARYINTRACEREBRALOFADEFINEDHEMORRHAGEAPROSPECTIVESTADYPROPULATIONJNEUROSURG2002；97353153642HANELETA1OUTCOMEINTRACEREBRALANDRA，XAVIERA凡MOHAMMADYFOLLOWINGHEMORRHAGESUBARAEHNOIDL58一S62HEMORRHAGEJNEUROLRES2002；24SUPPL43中华医学会全国第四届脑血管病学木会议编委会备类脑血管疾病诊断要点中华神经科杂志J1996；296379380综述脑出血早期血肿扩大的研究脑出血INTRACEREBRAL裂出血，是神经内科常见的急症，占全部脑卒中的2030，其病死率和致残率居各型脑卒中之首，给社会和家庭造成沉重的负担。既往认为，ICH是一短暂、迅速、单向的过程，随着神经影像学的发展和普及，人们逐渐认识到ICH是一动态、复杂、持续的过程。近年来利用头CT对脑出血进行了动态观察，发现2040的患者在病后24小时内血肿仍继续扩大，即ICH早期存在血肿扩大的现象。脑出血早期血肿扩大因与脑出血后神经症状加重密切相关，严重地影响着患者的预后，因而日益受到重视。现就脑出血后血肿扩大的判定标准、机制、相关因素、预测及防治作一综述。一、早期血肿扩大的概念及标准目前对ICH早期血肿扩大尚无明确定义，JAUCH等【L】认为，ICH早期血肿扩大多发生于6H内，尤其是2H内，少数发生在624H，24H后几乎不再出现血肿扩大。关于ICH早期血肿扩大一般是指脑出血患者的脑内血肿在病程早期Q4小时由于持续活动性出血而不断扩大的现象与过程【2】。ICH早期血肿扩大的判定有赖于头颅CT或MRI检查，目前仍无统一的判定标准。BROTT等【3】发现，脑出血发病24小时内复查头颅CT，38的患者可见血肿扩大，认为血肿体积增加33即可判定为血肿扩大。FUIII【4】等提出的标准是血肿体积超过原有体积的50且大于2ML，或V2VL芝14V2、V1分别为第二次和第一次头CT扫面的血肿体积。二、早期血肿扩大的发生机制ICH因为长期高血压导致动脉血管结构变化，动脉壁变薄，基层和外膜结缔组织较少，缺乏弹力层，容易发生微小动脉瘤，在血压急剧升高时导致破裂出血。ICH发生后，出血通常在30分钟内停止，部分患者血肿不稳定呈活动性出血导致血肿扩大。对于早期血肿扩大的原因可能是多方面的脑出血后局部血肿形成机械性的压迫可使周围脑实质发生海绵样变、紧靠血肿的组织坏死、周围组织发生变性、出血、坏死【6】，血肿周围组织中的微血管通透性升高，血液可自血管中不断漏出而形成活动性出血，导致血肿扩大；血压持续显著升高，原血管出血部位的出血加重或再发生破裂出血导致血肿扩大；脑出血病理改变中“环状出血”现象，即由于原发血肿沿血管周围间隙向周围扩展，也可以沿神经纤维周围间隙向外围扩展，血肿沿组织间隙向远端扩展RL，这与早期血肿扩大也有一定关系。ICH后血管破裂，凝血素、铁离子及基质金属蛋白酶9等因子对血脑屏障的破坏导致血肿周围脑水肿【8】，可能对早期血肿扩大起着促进作用。三、早期血肿扩大的相关因素一高血压ICH急性期血压于血肿扩大的关系尚不明确，理论上血压升高不利于血管破裂处的止血使血肿不易稳定，增加血肿扩大的风险，但血压升高也可能是血肿扩大致颅内压进一步升高的结果，所以急性期血压与血肿扩大的因果关系很难定论。有研究提示，血压升高与血肿增大相关，尤其是收缩压升高【9】。BRODERICK等【101报道，在6例血肿扩大伴神经症状加重的患者中有5例发病6H以内收缩压大于等于195升高有关，而对比剂外渗表明有活动性出血。OHWALD等【12】回顾性分析了76例高血压性脑出血患者后发现，最大收缩压与血肿扩大呈独立相关。这些都提示血压升高与血肿扩大有一定关联。在一项前瞻性试验中，QURESHI等四将27例急性脑出血患者的血压控制在16090MMHG以下，结果仅9的患者出现血肿增大，提示急性期控制血压对减少血肿扩大似乎有效。但有研究认为【141，入院时血压与血肿扩大无相关性。入院时血压与血肿扩大无相关的原因可能是入院时的血压是一个时点的血压，易受各种因素影响，血肿扩大是一个持续的过程，入院时的血压难于反映出这个变化的过程。二首次头CT的血肿特点ICH头颅CT血肿的一般特点有出血部位、血肿体积、血肿周围水肿、血肿破入脑室即血肿形状等，目前尚无一个血肿特点是公认的血肿扩大的独立相关因素。BROTT151的研究没有发现血肿的特点与血肿扩大相关。国内有研列1Q认为基底节区尤其是丘脑部位的出血容易发生血肿扩大，因为基底节部位顺应性较高，血肿易扩张，尤其是丘脑部位的出血，其靠近脑室系统，支持力较脑实质弱，更容易出现血肿扩大。BROTT等【3】发现丘脑出血者，血肿有易于扩大的趋势，但无统计学意义。FUJII等【171研究发现，血肿形态与血肿扩大相关，血肿形态不规则易发生血肿扩大。KAZUI等【18】认为形态不规则血肿可能为多根血管破例渗血所致，意味着血肿为不稳定，血肿形态不规则可作为血肿扩大的预测因子，但不是血肿扩大的危险因素。SACCO等【19】的研究认为，血肿体积越大，血肿增大的风险越高，血肿体积是脑出血患者预后不良的预测因素。三发病至首次头CT检查的间隔时间血肿扩大【L】。因此发病早期内入院复查头CT的结果与入院比较发现血肿扩大的几率就比较高。也有迟发血肿扩大的报告，SILVA一个前瞻性研究，纳入发病12小的患者出现血肿扩大【201。有研究发现，发病至首次头CT的时间是ICH血肿扩大的独立相关因素【211。四凝血功能障碍NIIZUMA等【221报道，肝功能损害是脑出血的一个重要危险因素，有肝功能损害的脑出血患者血肿体积较大，这可能与其肝功能损害导致凝血功能障碍有关。徐江涛231发现，脑出血后血肿扩大患者纤维蛋白原水平、抗凝血酶、A2抗纤维蛋白酶活性、血小板计数显著低于无血肿扩大者，而血肿扩大者谷草转氨酶和R谷氨酸转肽酶水平显著高于无血肿扩大者。表现慢性肝病、酗酒、长期服用抗凝剂预防心脑血管疾病的病人，一旦发生脑出血较容易出现血肿扩大。尹延何等【刎通过多因素分析认为，纤维蛋白原水平低既是血肿增大的危险因素，也是预测因素。说明凝血机制异常在脑出血后继续出血的发展过程中起到一定的作用。SALOHEIMO一个基于人群的研究【251发现规律的抗血小板治疗不会导致更为严重的24脑出血，但会增加脑出血患者发生血肿扩大的风险。TOYODA的研究【26】发现抗血小板治疗增加患者的发生血肿扩大的风险性，并且抗血小板治疗是血肿扩大、急性期死亡及手术治疗的独立预测因子，但抗血小板治疗增加血肿扩大的风险相比对缺血性脑卒中带来的益处要小的多。五甘露醇的使用甘露醇应用于ICH进行脱水治疗，减轻血肿周围的脑水肿，但可能同时增加血肿扩大的风险。因为甘露醇减轻血肿周围的水肿，相应就降低了血肿周围的压力；另一方面血浆渗透压升高增大脑血管与血肿之间的压力差，不利于脑血管破裂处的止血，这两点都容易又发血肿扩大【5】。国外尚无分析甘露醇对血肿扩大影响的研究。国内分析甘露醇是否增加血肿扩大的研究较多，但高质量的随机对照试验很少，只要原因是血肿较大的患者需脱水治疗，很难做到对患者进行真正的随机分配。石义亭的随机对照试验【2刀结果显示应用甘露醇的患者血肿扩大发生率大于未使用甘露醇的患者，差异具有统计学意义。宋悦敏的研究【28】纳入了发病48小时内138例患者，单因素分析显示应用甘露醇的患者血肿扩大发生率比未使用的要高，但在多因素分析中未提及甘露醇是否为血肿扩大的独立相关因素。所以甘露醇是否真正增加血肿扩大的发生率，需要进一步临床试验验证。四、早期血肿扩大的预测脑出血后血肿扩大多伴有神经症状加重，使病死率及病残率上升，DAVIS等【291的研究表明，血肿体积每增加L，功能良好率就降低18，病死率增高5。FUJII等【17】对627例发病后24小时内入院的脑出血病例进行研究，发现脑出血后血肿扩大的独立预测因素从强到弱依次为发病至入院时间长短、酗酒、意识障碍、血肿外形不规则、纤维蛋白原水平低等，而出血量、入院时血压高不是血肿扩大的独立因素。血肿继续扩大多发生于年轻、病变部位较深、高血压未能控制，急骤过度脱水治疗及病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物等患者。因此早期发现血肿扩大，积极采取有效的措施对患者急性期治疗及康复均有所帮助。对于符合下列条件的脑出血患者发生血肿扩大的可能性较大，应引起高度重视，可早期复查头颅CT明确。住院前有明显高血压，慢性肝病，长期饮酒史。发病时间较短，尤其是病后2小时内入院。入院时血压较高，尤其是收缩压大于等于200MMHGO首次CT示血肿呈不规则型。凝血功能，肝功能明显异常。起病后24小时内症状进行性加重，表现为偏瘫持续加重，意识障碍进行性加深并出现脑疝现象。五、早期血肿扩大的防治对脑出血的一般治疗如控制血压、降低颅内压，保持水、电解质平衡，亚低温治疗等对防止血肿扩大，减轻脑组织损伤有一定疗效。以往的观点认为脑出血在短期内即会自行停止，故不主张使用止血药。近年来，越来越多的学者认识到脑出血早期使用止血药的必要性。MAYERT3川认为，超早期止血有助于减少血肿扩大，从而改善预后。一超早期止血治疗早期应用有效的止血药，能增强凝血功能正常的ICH的止血功能，以防治血肿扩大。但止血药的最大并发症是血栓形成，在众多的止血药中要选择一种既可以防治血肿扩大又不会增加血栓形成的药物。因此理想的止血药应具备以下条件能增强凝血功能正常患者的止血功能；只在血管损害的局部起作用，不增