前列腺支架在前列腺增生中的应用

1CENTRALPEOPLESHOSPITALOFYICHANG,FIRSTCLINICALMEDICALCOLLEGEOFCHINATHREEGORGESUNIVERSITY,YICHANG443002,HUBEIPROVINCE,CHINA2DEPARTMENTOFURINARYSURGERY,PEOPLESHOSPITALOFLUJIANG,LUJIANG231500,ANHUIPROVINCE,CHINA3DEPARTMENTOFURINARYSURGERY,TONGJIHOSPITALAFFILIATEDTOTONGJIMEDICALCOLLEGE,HUAZHONGUNIVERSITYOFSCIENCEANDTECHNOLOGY,WUHAN430030,HUBEIPROVINCE,CHINAZHOUTIANGUI,CHIEFPHYSICIAN,CENTRALPEOPLESHOSPITALOFYICHANG,FIRSTCLINICALMEDICALCOLLEGEOFCHINATHREEGORGESUNIVERSITY,YICHANG443002,HUBEIPROVINCE,CHINACORRESPONDENCETOCHENXIANGUO,STUDYINGFORDOCTORATE,DEPARTMENTOFURINARYSURGERY,TONGJIHOSPITALAFFILIATEDTOTONGJIMEDICALCOLLEGE,HUAZHONGUNIVERSITYOFSCIENCEANDTECHNOLOGY,WUHAN430030,HUBEIPROVINCE,CHINACXG7866186126COMRECEIVED20071022ACCEPTED20080219前列腺支架在前列腺增生中的应用周天贵1，夏金生2，宋兴福1，刘幼昆1，袁红纲1，陈先国3APPLICATIONOFPROSTATESCAFFOLDINTREATINGPROSTATICHYPERPLASIAZHOUTIANGUI1,XIAJINSHENG2,SONGXINGFU1,LIUYOUKUN1,YUANHONGGANG1,CHENXIANGUO3ABSTRACTPUBMEDDATABASEANDFOREIGNFULLTEXTJOURNALDATABASEWEREUNDERTAKENTOSEARCHFORARTICLESONTHEAPPLICATIONOFPROSTATESCAFFOLDTHISSTUDYAIMEDTOINVESTIGATETHEAPPLICATIONOFPROSTATESCAFFOLDFORTREATINGBENIGNPROSTATICHYPERPLASIAWECONFIRMEDTHATPROSTATERESECTIONVIAURETHRAISSTILLTHEGOLDSTANDARDFORTREATINGPROSTATICHYPERPLASIAHOWEVER,THEOPERATIONCANINDUCEMANYCOMPLICATIONSPROSTATESCAFFOLDHASBEENDETERMINEDASONEOFIDEALTHERAPEUTICMETHODSTOTREATPROSTATICHYPERPLASIA,BECAUSETHESCAFFOLDISSAFEANDEFFECTIVECOMPAREDTOTRADITIONALSURGERIES,ITISCHARACTERIZEDBYLOWTRAUMA,EASYTOOPERATE,IMMEDIATELYEFFECTIVEANDLOWCOSTMOREOVER,PRESENTLYUSEDBIODEGRADABLESCAFFOLDHASADVANTAGESOFGOODHISTOCOMPATIBILITYANDLOWINFLAMMATORYREACTIONCURATIVEEFFECTOFTHEPROSTATESCAFFOLDISEXACTANDEXTREMELYSUITABLEFORTHEWEAKELDER,WHOCANNOTWITHSTANDTHEOPERATIONIMPACTZHOUTG,XIAJS,SONGXF,LIUYK,YUANHG,CHENXGAPPLICATIONOFPROSTATESCAFFOLDINTREATINGPROSTATICHYPERPLASIAZHONGGUOZUZHIGONGCHENGYANJIUYULINCHUANGKANGFU2008121325352538CHINAWWWZGLCKFCOM/ZGLCKF/EJOURNAL/UPFILES/0813/13K2535PSPDF摘要检索PUBMED数据库和国外全文期刊数据库关于前列腺支架应用的文献，探讨前列腺支架在良性前列腺增生中的应用。结果表明经尿道前列腺电切仍然是前列腺增生治疗的金标准，但手术并发症多，前列腺支架已被广泛证明是安全、有效的用于治疗前列腺增生的理想方法之一。与传统的手术治疗比较，具有创伤小、易于操作、立即有效、费用低等优点。而且目前使用的可吸收生物降解式支架具有组织相容性好、炎症反应少等优点。前列腺支架疗效是确切的，而且非常适合治疗体弱而无法承受手术打击的老人。关键词前列腺支架；生物相容性；支架材料周天贵，夏金生，宋兴福，刘幼昆，袁红纲，陈先国前列腺支架在前列腺增生中的应用J中国组织工程研究与临床康复，2008，121325352538WWWZGLCKFCOM/ZGLCKF/EJOURNAL/UPFILES/0813/13K2535PSPDF0引言良性前列腺增生症是老年男性常见的慢性疾病1。它是由于前列腺基质及上皮细胞增生引起腺体增大,临床上主要表现为排尿困难、尿急、尿频、夜尿增多、尿失禁等下尿路症状,给患者的身心健康带来很大危害,严重影响老年人的生活质量。目前,良性前列腺增生的治疗主要有等待观察、药物治疗、手术治疗以及新近发展的微创治疗等多种方案,因治疗手段、技术不同，所产生的疗效差距相当大。前列腺支架治疗由于其操作简单,对患者打击小,疗效肯定,被认为是治疗高危前列腺增生症的理想方法之一。本文就前列腺支架置入相关问题做一些探讨。1问题的提出问题1前列腺增生保守治疗方法中应用前列腺支架的可行性前列腺增生是老年男性常见的慢性疾病，50岁以上年龄组男性的发病率为5070,85岁以上年龄组的发病率超过90，严重影响老年人的生活质量。那么，前列腺增生采用保守治疗可行吗如果手术，采用电切还是尿道内支架置入治疗问题2前列腺支架的特点随着良性前列腺增生症发病率日趋增高,心脑血管合并症随年龄而递增,大大地限制了对高危患者治疗手段的实施,无论是开放性手术或前列腺电切,都存在着一定的危险性。而前列腺支架治疗适应证广,可在尿道黏膜表面麻醉下进行,如同进行一次膀胱镜检查,操作简便、危险性小,对患者打击小,术后可行走活动,并发症少,近期治疗效果满意,尤其适合高危良性前列腺增生患者。那么，前列腺支架的种类有哪些支架有什么特点问题3前列腺支架置入后与宿主生物相容性的原因何在材料的生物相容性与细胞毒性生物材料植入机体后对宿主的影响是一个非常复杂的过程，主要发生3种生物反应，即组织反应、血液反应和免疫反应。前列腺支架植入后由于异物的持续存在和金属离子的释放可能会对组织有刺激作用,另一方面当再狭窄发生且需要取出学术探讨支架时会带来更多的损伤,那么前列腺支架置入后会产生哪些并发症2问题的讨论21问题1的讨论一般认为,症状较轻IPSS评分8不需治疗的可采取等待观察,也有人认为只要不影响患者的生活质量或日常生活,无手术指征的患者均可等待观察2。JACOBSEN等3认为等待观察组生活质量在短期内变化不明显,甚至可有所改善,但1年以后在疾病、对日常生活的影响等得分下降具有统计学意义。MADERSBACHER等4回顾了大量文献，结果发现长期使用安慰剂组（1年以上）只能使20的患者症状得到减轻，10患者最大尿流率得到提高。药物治疗适用于中度症状IPSS评分为819且没有并发症的患者,也有学者认为手术前具有重度症状IPSS评分2035的患者也应该先采取药物治疗2。最近大量的文献回顾表明，长期使用植物制剂的作用仍然没有得出一致的结论，因此它们治疗前列腺增生的作用还是值得怀疑的，1受体阻滞剂能很快改善症状，但是对急性尿潴留仍然还没有影响4。这些都表明等待观察和药物治疗只是一种辅助治疗措施。保守治疗只适合症状轻、不适合手术治疗、手术治疗前的辅助治疗患者。经尿道前列腺电切或开放手术仍是治疗前列腺增生金标准。但是，仍有1015的患者因严重合并症而不能进行手术1。根据美国对大宗经前列腺电切治疗患者的长期随访发现,约2025的患者需要再次手术,分析认为与切除前列腺组织相对不完全有关5。而且电切手术后并发症高达18。研究证明,在前列腺电切过程中就有不等量的冲洗液进入体循环,量与操作时间及冲洗液的压力呈正相关,如包膜被切穿,静脉丛开放,则加剧冲洗液进入体循环,使心脏的容量负荷加重,对于高龄、心脑血管疾病患者,发生心脑血管意外及前列腺电切的危险性将大大增加。22问题2的讨论金属内支架于1980年由FABIAN6首先用于前列腺增生患者,疗效显著。1989年LOPATKIN等7采用镍钛合金螺旋前列腺支架。1990年CHAPPLE等8采用网状金属前列腺支架治疗良性前列腺增生。国内1995年那彦群等9首先报告,肯定了其近期疗效,认为网状支架治疗前列腺增生症适应证较广,可用于任何有下尿路梗阻症状的前列腺增生症。但网状支架治疗后不能阻止前列腺继续增生,且由于支架刺激还可导致尿道黏膜过度增生,这些因素势必会影响其远期治疗效果。随着网状支架治疗良性前列腺增生的日益广泛及时间的推移，近年已有其远期效果的相关报道。范郁会等10报告28例,术后6，12，24，36个月的总有效率分别为8715，7713，6418，7615。崔军等11报告150例,术后6，12，24，36，48个月的总有效率分别为85，73，62，50，42。随着网架植入后时间的推移,其治疗效果有逐年下降之趋势,因此,作者认为网状支架治疗良性前列腺增生适合那些伴有严重心、脑血管疾病不能耐受手术的高危患者,不愿接受开放手术或经尿道手术治疗的患者。ARMITAGE等12认为前列腺支架适用于因前列腺增生所致的尿潴留,尿道梗阻,尤其适用于合并严重心脑血管疾患、恶性疾病、凝血功能障碍、高龄以及不愿手术或不宜手术的患者。但在前列腺内支架植入过程中有下列情况者应慎重以中叶增生后向膀胱内突出显著者。膀胱结石。膀胱肿瘤。神经源性膀胱。前尿道狭窄。急性泌尿系统感染,应在感染控制后再进行前列腺内支架植入术。用于泌尿道的支架主要分为两大类永久性和临时性支架。生物材料植入机体后对宿主的影响是一个非常复杂的过程，主要发生3种生物反应，即组织反应、血液反应和免疫反应，这些对生物相容性的评价至关重要。前列腺支架在植入期间与前列腺黏膜紧密接触，支架的生物相容性决定于多种理化因素，包括支架的分子构成、表面光滑程度、摩擦系数、加工过程中的添加成分及是否伴有感染以及植入时间等。对于可降解生物材料而言，加工制作过程中的添加成分、催化剂等有害残留均会在材料降解过程中释出，材料降解产物也以小分子形式释出，这些成分均可能对周围前列腺组织造成一定毒害作用。组织病理学检查可以比较直接、客观地反映支架的生物相容性,是评价支架材料生物相容性的首选实验。多种永久或临时性支架被开发出来治疗尿道狭窄。永久性支架多由钛、镍及其合金组成，在6个月内完全上皮化,一般不再取出13。但是异物的持续存在和金属离子的释放可能会对组织有刺激作用。另一方面当再狭窄发生且需要1三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院,湖北省宜昌市4430022安徽省庐江县人民医院泌尿外科,安徽省庐江县2315003华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科,湖北省武汉市430030周天贵，男，1967年出生,湖北省枝江市人，汉族，主任医师，1991年毕业于同济医科大学，学士，主要从事泌尿外科研究。通讯作者陈先国，男，1976年出生，安徽省庐江县人，汉族，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科在读博士。CXG7866186126COM中图分类号R318文献标识码B文章编号167382252008130253504收稿日期20071022修回日期2008021954200803080038/CA取出支架时会带来更多的损伤。螺旋形可取出支架虽然避免了金属异物的长期存在,但是其远期效果较差而很快就被淘汰14。ELMEDAWAR等15对NITI合金的生物相容性做了比较系统的研究，细胞培养及增殖实验表明，NITI合金对人胚胎上皮细胞和人胚胎腭间充质细胞有很好的生物相容性，进一步对细胞染色，并对其数量及外形观察显示，纯NI具有细胞毒性，但对不同种类的细胞其毒性不同。体内软组织生物相容性实验表明NITI合金对血管、肌肉、神经及骨等都有很好的相容性16。在自然状态下,镍钦合金表面形成的钝化膜可阻滞深层离子态的镍释放,是镍钦合金具有良好的生物相容性基础。但自然形成的钦氧化膜较薄,仅数个纳米,很容易剥落。而一旦在磨损、电化学腐蚀等因素作用下钝化膜遭到破坏,镍离子大量溶出,造成其生物相容性迅速恶化。因此有必要对镍钦合金进行表面改性,以增加氧化膜厚度。热氧化法为最简单实用表面改性方法，但也是一个非复杂的物理化学过程,影响因素多,其中受热处理温度影响最大。现在多数学者认为，NITI合金是一种安全的体内植入材料，归纳原因如下NITI合金表面的钝化膜主要由氧化钛构成，只含有极微量的镍，这是其组织反应良好的根本原因。NITI合金中的镍以化合态存在，即使在人体有解离，也是极微量的。在体外实验中观察到的细胞毒性反应是由于镍逐渐浓集所致，而这种条件在体内环境中是不可能形成的。国产网状机织镍钛记忆合金支架,0时柔软易变形,易于放置,30以上时即恢复原形,弹性良好,支撑的狭窄管腔不易变形,并且有良好的生物相容性、耐磨耐腐蚀性,使其与前列腺尿道部黏膜紧密接触,网眼间由于上皮增生,黏膜可以覆盖支架。前列腺内支架植入,可使狭窄的尿道改善,尿流通畅,有效地改善高龄患者因前列腺增生而出现的排尿困难或梗阻1719。可吸收生物降解式支架属近几年发展起来的临时性支架。可生物降解高分子材料在生物体内经水解、酶解等途径逐渐降解成低分子量化合物或单体,被排出体外或参加机体正常代谢,目前已被广泛应用于药物释放载体、手术缝合线、外科手术及组织修复材料等各个方面,是当前医用生物高分子材料研究的一个重要分支。生物可吸收物质由高分子的羟基乙酸聚合物或乳酸聚合物组成。经典的医用生物高分子材料乳酸聚合物、羟基乙酸聚合物等均降解时间偏长。研究发现,乙交酯与丙交酯共聚后可使降解速度比均聚物提高约10倍,并且通过改变乙交酯与丙交酯的组分比,可以有效地调节共聚物的降解速率20。聚丙交酯乙交酯是乙交酯和丙交酯按一定比例聚合而成的生物相容性良好的生物可降解材料,在体内可通过酯键水解断链降解,而后通过三羧酸循环成为CO2和H2O,其组织相容性好,降解产物对组织无毒性,可以具有支架和缓释载体的双重作用,并且可通过调节其相对分子质量,即调控乙交酯和丙交酯的含量,选择不同的聚合方式及成型手段,可以调节并控制聚乳酸的力学性能,降解速度,以满足不同的临床要求,因其具有良好的生物相容性、可降解吸收性21。应用于泌尿道狭窄的生物降解可吸收的自胀式螺旋支架和以往支架相比有以下特点组织相容性好,副作用少。通过细胞吞噬降解碎片,炎症反应减少。和金属支架相比不存在表面结晶问题。作为临时性支架植入后无需取出或替换。通过材料技术可改变支架降解时间的长短。此类支架一般在一年左右完全降解22。ISOTALO等23通过比较具有生物相容性可降解尿道支架和不锈钢金属支架，结果发现具有生物相容性可降解尿道支架比金属支架更加紧密贴紧尿道，金属支架诱导上皮增生和息肉形成比具有生物相容性可降解支架出现更早。生物降解支架在组织学上没有区别，而金属支架则引起强烈的炎症反应。在临床上生物降解支架已经开始应用了24。可吸收生物降解式支架是目前组织工程研究中应用最为广泛的一类材料,然而,这类材料存在的不足同样是细胞亲和性不够理想。最近PAN等25用雷帕霉素涂在聚丙交酯乙交酯支架上，血小板黏附实验表明涂有雷帕霉素聚丙交酯乙交酯支架比对照组具有更好的相容性，这表明雷帕霉素聚丙交酯乙交酯支架在解决支架狭窄上是一条很好的方法。也许涂有药物前列腺支架是以后发展的一个方向。23问题3的讨论VANDIJK等26研究108名前列腺支架置入患者，结果发现主要并发症有血尿（19）、急迫性尿失禁（22），以及支架移位（15），支架移位的主要原因可能是前列腺尿道部支架的倾斜导致的症状恶化。ARMITAGE等27系统回顾了关于前列腺支架置入术大量文献，在可评估的1年内，16（104/606）失败，而失败的最常见（38）的原因是支架的移位，大多数支架置入最初都有会阴疼痛和膀胱刺激征，但是所有的患者都提高了症状评分和改善了最大尿流率。UCHIKOBA等28回顾了15名前列腺支架置入患者手术后的结果，2名患者重新出现了尿潴留，1名患者由于结石形成而被迫取出支架。VANDERBRINK等29认为尽管前列腺支架是治疗前列腺增生很好的一种方式，但是支架的移动阻止了支架的广泛使用，满意疗效的关键是仔细选择患者和放置支架的经验。SERRANOBRAMBILA等30回顾了前列腺支架置入并发症，他们认为手术后感染、支架移位、尿失禁、勃起功能障碍等都不是重要问题，80患者在手术后一个月内有膀胱刺激症状。前列腺支架由于术者经验或者手术本身等原因，术后可能有支架移位、血尿、尿失禁、尿潴留、膀胱刺激症、感染等并发症，但这不影响支架在临床的广泛应用。3问题的解决前列腺支架治疗由于其操作简单,对患者打击小,疗效肯定,被认为是治疗高危前列腺增生症的理想方法之一。大量的临床报告表明支架治疗的疗效是确切的,但随着时间的推移其治疗效果有下降的趋势,还有一些问题有待于解决如何更好地掌握适应证和禁忌证,选择合适规格及长度的支架并将其放在合适的位置上。如何减少支架植入后会有不同程度的肉芽组织和上皮的增生。如何寻找组织相容性更好、副作用少的支架材料。总之,前列腺支架治疗良性前列腺增生是一种操作简便、安全,能迅速解除患者的尿路梗阻、恢复排尿的一种微创手术。对不适宜手术的患者已成为替代外科的有效手段。相信随着置入技术的进一步成熟,支架材料、结构的不断改进、完善,其临床价值会越来越引起人们的关注,并且在多种治疗措施的相互配合下其发展必将有一个广阔的前景。4参考文献1LAMJS,VOLPEMA,KAPLANSAUSEOFPROSTATICSTENTSFORTHETREATMENTOFBENIGNPROSTATICHYPERPLASIAINHIGHRISKPATIENTSCURRENTUROLOGYREPORTS2001242772842AUAPRACTICEGUIDELINESCOMMITTEEAUAGUIDELINEONMANAGEMENTOFBENIGNPROSTATICHYPERPLASIA2003CHAPTER1DIAGNOSISANDTREATMENTRECOMMENDATIONSJUROL200317025305473JACOBSENSJ,GIRMANCJ,LIEBERMMNATURALHISTORYOFBENIGNPROSTATICHYPERPLASIAUROLOGY2001586SUPPL15164MADERSBACHERS,MARSZALEKM,LACKNERJ,ETALTHELONGTERMOUTCOMEOFMEDICALTHERAPYFORBPHEURUROL2007516152215335CETINKAYAM,ULUSOYE,ADSANO,ETALCOMPARATIVEEARLYRESULTSOFTRANSURETHRALELECTRORESECTIONANDTRANSURETHRALELECTROVAPORIZATIONINBENIGNPROSTATICHYPERPLASIABRJUROL19967869019036FABIANKMTHEINTERPROSTATIC“PARTIALCATHETER“UROLOGICSPIRALIIUROLOGYA19842342292337LOPATKINNA,AFANASEVAIU,ZAKHMATOVIUM,ETALENDOURETHRALDRAINAGEOFTHEBLADDERINPATIENTSWITHPROSTATICADENOMAUROLNEFROLMOSK19893578CHAPPLECR,MILROYEJ,RICKARDSDPERMANENTLYIMPLANTEDURETHRALSTENTFORPROSTATICOBSTRUCTIONINTHEUNFITPATIENTPRELIMINARYREPORTBRJUROL199066158659那彦群,郝金瑞,刘重禄,等形状记忆合金网状支架治疗前列腺增生症J中华泌尿外科杂志,1995,16635435610范郁会,赵留存,雷延年网状尿道支架治疗前列腺增生症急性尿潴留远期疗效J临床泌尿外科杂志,2001,16729930011崔军,宋永胜,郭恩忠,等镍钛记忆合金网状支架治疗前列腺增生症远期疗效观察J临床泌尿外科杂志,2003RMITAGEJN,RASHIDIANA,CATHCARTPJ,ETALTHETHERMOEXPANDABLEMETALLICSTENTFORMANAGINGBENIGNPROSTATICHYPERPLASIAASYSTEMATICREVIEWBJUINT200698480681013DEVOCHTTF,VANVENROOIJGE,BOONTASELFEXPANDINGSTENTINSERTIONFORURETHRALSTRICTURESA10YEARFOLLOWUPBJUINTER200391762763014GAJEWSKIJB,CHANCELLORMB,ACKMANCF,ETALREMOVALOFUROLUMEENDOPROSTHESISEXPERIENCEOFTHENORTHAMERICANSTUDYGROUPFORDETRUSORSPHINCTERDYSSYNERGIAAPPLICATIONJUROL2000163377377615ELMEDAWARL,ROCHERP,HORNEZJC,ETALELECTROCHEMICALANDCYTOCOMPATIBILITYASSESSMENTOFNITINOLMEMORYSHAPEALLOYFORORTHODONTICUSEBIOMOLENG2002192615316016GUIDOINR,DOUVILLEY,BASLMF,ETALBIOCOMPATIBILITYSTUDIESOFTHEANACONDASTENTGRAFTANDOBSERVATIONSOFNITINOLCORROSIONRESISTANCEJENDOVASCTHER200411438540317周沛林,李向前,王京武,等X线引导前列腺肥大症内支架放置术J介入放射学杂志,1998,71444518OESTERLINGJEUROLOGICAPPLICATIONSOFAPERMANENT,EPITHELIALIZINGURETHRALENDOPROSTHESISUROLOGY1993411SUPPL101819SONGHY,CHOKS,SUNGKB,ETALSELFEXPANDABLEMETALLICSTENTSINHIGHRISKPATIENTSWITHBENIGNPROSTATICHYPERPLASIALONGTERMFOLLOWUPRADIOLOGY1995195365566020LAAKSOVIRTAS,LAURILAM,ISOTALOT,ETALRABBITMUSCLEANDURETHRALINSITUBIOCOMPATIBILITYPROPERTIESOFTHESELFREINF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