[内科消化系统课件]肝性脑病8（可编辑）

肝性脑病HEPATICENCEPHALOPATHY概述又称肝性昏迷HEPATICCOMA是严重肝病或肝硬化门体分流引起的以代谢紊乱为基础中枢神经系统功能紊乱的综合征主要临床表现有行为失常意识障碍和昏迷是肝功能衰竭的终末表现病因肝炎后肝硬化最常见其他有重症肝炎中毒性或药物性肝病所致的急性或暴发性肝功能衰竭原发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆系疾病门静脉血栓形成诱因上消化道出血水电解质平衡紊乱氨摄入过多感染其他便秘外科大手术使用镇静安眠药以及麻醉药等发病机制病理生理基础是由于肝功能功能衰竭和门腔静脉间的侧支循环形成来自肠道的有害物质主要是含氮物质未能被肝细胞代谢解毒和或经侧支循环绕过肝进入体循环而至脑部有关肝性脑病的发病机制有多种学说氨中毒学说是公认的重要发病机制之一发病机制1氨代谢1氨的来源血氨主要来自肠道肾脏及肌肉外源性主要是肠道蛋白质经肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产氨其次是血液中的尿素弥散到肠道被细菌尿素酶分解而产氨内源性产氨是体内蛋白质水解形成的氨基酸脱氨基生成氨胺类物质被氧化而形成氨发病机制2氨的吸收氨主要以非离子型氨NH3弥散入肠腔且受肠道内PH的影响PH6氨弥散入血血氨增高PH6氨吸收减少随粪便排除体外血氨降低发病机制3血氨的清除途径80的氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素脑肌肉肾组织内氨先后与酮戌二酸谷氨酸结合最后合成谷氨酰胺再经肾脏作用释放出氨随小便排出肾排泄尿素既排酸也排出氨少量经肺呼出发病机制2血氨增高的原因生成过多外源性肝功能衰竭时肠道菌群失调分泌的氨基酸氧化酶尿素酶增加内源性肝功能减退时蛋白质代谢增强烦躁或躁动时肌肉活动增强发病机制清除减少肝功能减退不能将氨合成尿素门体静脉分流使肠腔进入门静脉的氨未经肝代谢而直接进入提循环肝功能不全发生碱中毒使氨排泄减少发病机制3血氨增高引起肝性脑病的机制肝性脑病时血脑屏障的通透性增加过多的血氨很容易通过血脑屏障氨酮戊二酸谷氨酸谷氨酸NH3谷氨酰胺这些反应需消耗大量辅酶ATP及酮戊二酸过量氨可抑制丙酮酸脱氢酶的活力而影响乙酰辅酶A的生成干扰三羧酸循环辅酶和酮戊二酸减少可干扰脑内三羧酸循环使脑内能量生成减少谷氨酰胺是一种细胞内渗透剂过多可导致星形胶质细胞和神经元细胞肿胀和脑水肿氨可直接干扰神经细胞的电位活动发病机制发病机制肝功能衰竭时肝对氨基丁酸GABA的清除减低血浆内浓度明显增高透过血脑屏障激活脑内GABA受体造成大脑功能紊乱GABA受体还可与苯二氮卓BZ类药物结合形成复合体激活该复合体可使机体对苯二氮卓类和巴比妥类药物的敏感性增高易造成昏迷发病机制肝功能不全时血中芳香族氨基酸AAA浓度升高支链氨基酸BCAA下降AAABCAA比值升高正常是14在两组氨基酸的相互竞争和排斥过程中AAA更多的进入脑组织而形成假性递质从而抑制神经冲动的传导引起肝性脑病发病机制硫醇类硫醇类化合物可抑制神经细胞膜的NAKATP酶干扰线粒体的电子传递以及抑制脑内氨解毒肝解毒功能减退时这类化合物可直接进入体循环和脑内短链脂肪酸C4C8短链脂肪酸可抑制氧化磷酸化抑制神经冲动的传递发病机制色氨酸肝功能衰竭时游离的色氨酸增多通过血脑屏障在脑组织内代谢产生5羟色胺抑制神经冲动的传导毒物的协同作用肝功能衰竭的动物实验研究发现单独应用较低剂量的胺类硫醇或短链脂肪酸不会诱发肝性脑病如果联合使用这三种物质即使剂量完全相同也会诱发脑病症状临床表现主要为高级神经功能紊乱如性格改变智力减低行为异常意识障碍等以及运动和反射异常如肌阵挛反射亢进和病理反射等急性肝性脑病多见于暴发性病毒性肝炎引起迅速昏迷直至死亡慢性肝性脑病常发生于肝硬化起病慢常有诱因和前驱症状逐渐进入昏迷临床表现肝性脑病分为四期一期前驱期轻度性格和行为异常可有扑翼样震颤脑电图正常二期昏迷前期以意识错乱行为及睡眠失常为主锥体束征阳性有扑翼样震颤脑电图可见特征性病变三期昏睡期以昏睡神志不清意识错乱为主可引出扑翼样震颤锥体束征阳性脑电图明显异常四期昏迷期神志完全丧失不能唤醒浅昏迷对疼痛和不适体位尚有反应肌张力增高深昏迷各种反射消失肌张力降低脑电图异常亚临床或轻微肝性脑病无明显症状仅能用精细智力试验和或电生理检测才能发现异常也称为0期不宜驾驶或从事高空作业实验室和其他检查一血氨慢性肝性脑病尤其门体分流性脑病血氨常增高急性肝衰竭所致脑病血氨多正常二脑电图节律减慢对轻微肝性脑病和期肝性脑病的诊断价值比较小三诱发电位视觉诱发电位VEP听觉诱发电位AEP躯体感觉诱发电位SEP用于诊断亚临床肝性脑病实验室和其他检查四心理智能测验常用数字连接试验和符号数字试验对亚临床肝性脑病和随访有帮助五影像学检查B超有助于慢性肝病肝硬化的诊断急性肝性脑病时头颅CT或MRI检查可发现脑水肿慢性肝性脑病患者可发现不同程度脑萎缩磁共振波谱分析MRS可检测慢性肝病患者大脑皮质一些化学物质如谷胺酰胺胆碱肌醇等含量的改变诊断主要依据严重肝病和或伴有广泛门体侧支循环有肝性脑病的诱因精神紊乱意识障碍昏睡或昏迷明显肝功能损害血氨升高肝臭引出扑翼样震颤神经系统异常体征明显肝功能损害血氨增高脑电图异常改变心理智能测验诱发电位和头颅CT或MRI检查可筛查出亚临床肝性脑病鉴别诊断与精神病相鉴别与引起昏迷的疾病鉴别如糖尿病急性并发症低血糖尿毒症镇静剂过量酒精中毒脑血管意外脑部感染脑肿瘤脑外伤等治疗一消除诱因1禁用吗啡度冷丁及速效巴比妥类药物对有烦躁症状者可给予小剂量安定东莨菪碱扑尔敏等2防治感染上消化道出血避免输库存血3避免快速利尿和大量放腹水4纠正水电解质及酸碱平衡5禁止服用含氮药物如醋氮酰胺氯化铵等治疗二减少肠内有毒物质的生成和吸收1限制蛋白质的摄入能量供给以糖为主每日热量不应低于8400KJ2000KCAL根据病情改善逐步增加蛋白质植物蛋白有利于排氨能增加粪氨排出昏迷者可鼻饲或静脉滴注25蔗糖或葡萄糖为主每日可加入36G必需氨基酸治疗2灌肠或导泻生理盐水或弱酸溶液灌肠使肠内PH56忌用碱性的肥皂水可用25硫酸镁等导泻3抑剂肠内细菌抑制肠道内产尿素酶的细菌减少氨的生成和吸收4口服不吸收双糖乳果糖乳梨醇等可酸化肠腔治疗三促使有毒物质的代谢清除纠正氨基酸代谢紊乱1降氨药物鸟氨酸门冬氨酸OA谷氨酸钾和谷氨酸钠精氨酸苯甲酸钠2支链氨基酸常用的有复合氨基酸制剂有FO80肝安六合氨基酸等治疗四调节神经递质氨基丁酸苯二氮卓GABABZ受体拮抗剂氟马西尼对肝性脑病患者的昏睡昏迷可产生明显的改善左旋多巴可明显改善肝性脑病患者的神志障碍治疗五人工肝支持疗法目前主要有非生物型中间型生物型等六肝移植治疗七对症治疗纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调少量多次输注新鲜血浆或新鲜血低白蛋白血症患者宜少量多次输注白蛋白保护脑细胞功能与防治脑水肿保持呼吸道通畅防治出血和休克预防积极防治各种肝病肝硬化的发生避免引起肝性脑病的各种诱因及早发现和处理亚临床肝性脑病抗HP治疗可降低血氨可能对预防肝性脑病有一定的作用一氨中毒学说谷氨酰胺合成酶多巴胺和去甲肾上腺素是兴奋性神经递质鱆胺苯乙醇胺具极弱的类似多巴胺和去甲肾上腺素的传递神经冲动作用称为假性神经