胆道系统的超声诊断（《超声诊断学》课件）（可编辑）

胆道系统的超声诊断（超声诊断学课件）胆道系统的超声诊断重医大二院谢昭鹏目的1掌握胆道解剖超声检查方法及正常声像2掌握急性胆囊炎胆囊结石胆囊癌胆囊腺瘤胆囊胆固醇沉着症的超声诊断3掌握胆管结石肝外胆管癌先天性胆管囊性扩张胆道蛔虫及阻塞性黄疸的超声诊断4了解胆囊腺肌增生症先天性胆囊异常及非胆囊疾病引起的胆囊异常声像5了解胆道先天性闭锁胆管炎症胆道积气声像第一节胆道的超声解剖胆囊胆管肝内胆系左右胆管小叶间胆管毛细胆管肝外胆系胆总管肝总管胆囊胆囊管第二节胆道的超声检查方法及正常声像图一超声检查方法一仪器选COM探头肥胖者25MHZ探头儿童和消瘦者50MHZ探头二病人的准备检查前禁食禁饮8小时常于上午检查目的1保证胆囊胆管内充盈胆汁2减少胃肠内容物和气体的干扰钡餐检查后3天胆管造影后2天3胸膝卧位是观察胆囊颈部结石移动的最佳体位也用于肝外胆管结石移动的观察4坐位或站位或半坐位使肝脏下移适用于肝胆位置较高或过度肥胖的病人也用于观察胆囊结石的移动2扫查方法或探查方法1常用方法即胆囊及胆管连续追踪观察法常多体位多方位多切面纵切横切斜切扇形切扫作连续观察胆囊的观察连续长短轴断面观察肝外胆管的观察常以门脉作为识别标记自上而下连续追踪观察肝总管胆总管全程肝内胆管的观察以相应的门脉分枝作为识别标记逐级追踪观察2探头加压法利于肝外胆道显示胆囊超声莫非氏征的判定3饮水法饮水后右侧卧位减少胃肠内容物及气体的干扰利于肝外胆道的显示4脂餐试验原理脂餐十二指肠粘膜分泌和释放缩胆囊素A胆囊收缩排空B分泌胆汁ODDI氏括约肌松弛胆汁排放目的A了解胆囊收缩功能胆囊颈部有无硬阻B判定肝外胆管有无梗阻方法当日空腹餐前先测量胆囊大小和肝外胆管内径并标记测量位置然后进食油煎鸡蛋2个餐后1小时及2小时于同一体位同一切面重复测量对胆囊收缩功能的评估正常脂餐后1小时胆囊横径或面积应缩小13以上异常缩小少于13应结合临床综合判定对无症状的老年人多无临床意义对肝外胆管梗阻的判定正常肝外胆管内径不增加或可疑扩张的肝外胆管内径减小到正常可排除梗阻异常阳性餐后肝外胆管内径增加02CM其结果可靠特异性高四超声测量1胆管内径的测定1位置肝外胆管上段测量最大管腔内径2方法长轴切面上测量与管腔壁垂直不可横断面上测量2胆囊的测量胆囊大小最大长径横径估计胆囊的容积058长宽厚胆囊壁的厚度测量只测胆囊壁的高明声带包括高回声带之间的弱回声区五正常声像图1胆囊形状为梨形囊壁为光滑线状高回声厚度02CM囊腔内为无回声区后方回声增强大小长径9CM前后径335CM前后径是反映胆囊张力状态较灵敏的指标胆囊壁一般为线状高回声高频探头囊壁为三层回声带即高弱高弱回声为肌层两侧为粘膜和外膜2肝内胆管左右肝管可显示02CM左右段间肝管有时可以显示其余肝内胆管细小分枝不能被识别3肝外胆管内径06CM最大不超过08CM管腔为无回声暗区管壁为线状高回声肝外胆管的主要定位标志门静脉下腔静脉胰头胆囊管超声难以识别故难以精确区分肝总管与胆总管肝外胆管接近门脉最远端以远与下腔静脉平行可确定为胆总管与门脉平行的近段肝外胆管可视为肝总管提高肝外胆管下段显示率的方法1改变体位2饮水法3探头加压近年来由于诊断技术的进步肝外胆管下段显示率明显提高双筒猎枪征平行管征米老鼠征第三节胆囊疾病一急性胆囊炎一病理二临床表现1病因细菌感染胆囊结石或胆囊管结石梗阻胰液返流等急性胆囊炎是常见的急腹症之一最常见原因为胆囊颈结石梗阻二临床表现2主要临床特征1持续性右上腹疼痛伴阵发性加剧2右上腹压痛肌紧张3莫菲氏征MURPHYSIGN阳性4可扪及肿大的胆囊包块5并发症表现如腹膜炎6实验室检查如血白细胞增高三超声检查1单纯性胆囊炎超声显示仅表现为胆囊稍大囊壁轻度增厚缺乏诊断特征须结合临床三超声检查2典型急性胆囊炎为化脓性胆囊炎声像1胆囊肿大横径增大2囊壁增厚多为双边影增厚3囊腔改变胆汁透声性差伴有云雾状细小或粗大的弱回声或高回声点斑4超声莫菲氏征阳性5其它声像常合并胆囊结石特别是颈部或胆囊管胆囊周围炎性渗出细窄的无回声带胆囊收缩功能差或丧失三超声检查3并发症1胆囊周围积脓胆囊周围无回声暗区2胆囊穿孔多发生于底部或颈部结石嵌顿压迫处胆囊壁连续性中断回声缺损胆囊周围局限性脓肿或积液3胆囊出血囊腔内凝血块形成不易与炎性脓性团块相鉴别四鉴别诊断1胆囊壁增厚的鉴别1肝硬化低蛋白症的胆囊壁增厚双边影样增厚但超声莫菲氏征阴性2部分急性肝炎所致的胆囊壁双边影样增厚患者有黄疸且无超声莫菲氏征阳性3右心衰竭肾脏疾病糖尿病等所致的胆囊壁双边影样增厚但MURPHYSIGN一4慢性胆囊炎多为不规则性增厚囊腔不大张力不高四鉴别诊断2胆囊内沉积物的鉴别1病理性沉积物如脓液或脱落的细胞屑2功能性沉积物胆汁浓缩形成的胆色素颗粒或胆固醇结晶3胆囊出血之凝血块4泥沙样结石沿重力方向沉积并见声影5胆囊内伪像如多重反射部分容积效应等以上123之声像相似鉴别有一定难度五临床价值1急性胆囊炎早期超声诊断缺乏特性须结合临床或随访2急性化脓性胆囊炎的超声诊断价值高已成为可靠诊断依据二慢性胆囊炎一病理1基本病理改变囊壁纤维组织增生增厚及炎性细胞浸润2胆囊积水因胆囊管堵塞胆汁不能进入胆囊胆色素被吸收而胆囊壁粘膜仍不断分泌粘液白胆汁而致胆囊积水合并感染时致胆囊积脓3慢性胆囊炎是常见的胆囊疾病常由急性炎症反复发作迁延而来多合并结石二临床表现1多不典型不明显2多不胆绞痛病史3可有消化道症状如腹胀嗳气右上腹隐痛厌食油腻等4可有右肩胛下右季肋右腰隐痛等5右侧腹肋缘下轻压痛或压之不适感三超声检查1单纯性慢性胆囊炎的声像表现无特异性2胆囊壁不规则性增厚厚度03CM三超声检查3囊腔内可有沉积物回声点状团状长条状等无声影可缓慢流动和变形是稠厚胆汁或炎性胆汁团的表现4常伴有结石之相应表现占705多胆囊收缩功能不好或无收缩功能6可胆囊萎缩合并结石而出现囊壁结石一声影三合征即WES征7增殖型胆囊炎胆囊壁增厚显著可超过15CM呈中等或较弱回声不规则三鉴别诊断1其他疾病致胆囊壁增厚如慢性肝病等2胆囊癌后述3胆囊萎缩或WES征时应与十二指肠内气体回声相鉴别后者长时间观察回声多变声影混浊不清晰必要时可饮水后观察四临床价值1胆囊壁不规则性增厚之诊断价值最大但需结合临床特别是对单纯性慢性胆囊炎的诊断2排除其它原因所致的胆囊壁增厚如胆囊癌胆囊周围炎肝硬化腹水低蛋白血症心衰等三胆囊结石一病理1胆囊结石是最常见的胆囊疾病2分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石黑色结石3胆囊结石与慢性炎症并存互为因果二临床表现1约1312的病人无自觉临床症状2典型症状胆绞通剧痛始于右上腹放射至右背和右肩胛下角每次持续数分钟或数小时可突然发作或消失3疼痛间歇有消化道症状如厌油食腹胀呕吐等4查体右上腹压痛可扪及大胆囊三超声检查1胆囊结石的典型声像表现1囊内点团状强回声其回声形态各异弧形新月形球形不规则形带状等2伴有声影于强回声团后方伴声影结石0203CM3随体位改变移动强回声团随体位改变沿重力方向移动以上三点是超声诊断结石的可靠依据声影SHADOW在超声成像中当声束遇到强反射或高衰减等物体如结石瘢痕钙化气体等致物体后方声能明显丧失其后方出现条带状无回声区即声影它是声能反射折射声能吸收等的综合效应如结石的声能反射能量达50左右清晰声影CLEARSHADOW见于结石钙化灶骨骼纤维瘢痕等模糊声影DIRTSHADOW见于胃肠气体等三超声检查2胆囊结石的非典型声像表现1胆囊充满结石2无典型声影结石3胆囊颈部结石4泥沙样结石5胆囊壁内结石伴彗星尾征三超声检查3胆囊结石的声像图分型三型I型典型结石胆囊轮廓显示完整囊内见强声团伴声影并随体位改变移动II型充满型胆囊轮廓显示不完整囊腔消失充满结石后方伴大片声影III型胆囊轮廓显示完整IIIA型小结石型声影不明显IIIB型泥沙型泥沙样结石四鉴别诊断假阴性假阳性五临床价值1超声对胆囊结石的诊断有很高的敏感性和特异性准确率大于9598是诊断胆囊结石的最佳方法2可作为普查手段发现无症状的结石3目前可发现小至01CM的结石02CM以上时则可出现典型的结石声像特征四胆囊癌一病理1胆囊癌是一种恶性程度