医院核心制度和相关法律法规

编者的话二年来，荆州市惠民医院在科学发展观的统领下各项工作都取得了巨大的进步，业务管理也不例外。业务量不断攀升，医疗质量稳步提高。业务的快速发展使医疗安全的重要性更加凸显，使制度建设的必要性更加紧迫，使执业的合法性要求更加严格，使医疗行为的规范化更显必须。为此，结合我院实际情况，我们将医疗安全核心制度汇编成册，供大家学习；附录了相关法律法规，供大家参考。学以致用，身体力行，严格用制度、法律法规来规范我们的医疗行为，确保医疗安全，既是对病友爱心的最大体现，也是对自己职业的最大尊重，更是对医院最大的负责任。此册成书仓促，疏漏难免，敬请指正批评。最后，感谢为编辑此书付出了艰辛劳动的聂正义、李瑾瑜二位同志。二OO九年八月一日目录医疗核心制度医疗查房制度1病历书写制度3处方管理制度13医嘱制度17查对制度18病例讨论制度20值班、交接班制度22急、危、重患者抢救制度24围手术期管理的若干规定（试行）25手术分级管理制度33转院、转科制度及会诊制度35首科、首诊负责制度37护理核心制度危重病人抢救制度39查对制度40交接班制度42差错事故管理制度43消毒灭菌与隔离制度44病房医疗文件管理制度45物品、药品、器械管理制度45分级管理制度46输液巡制度与输血制度48护理安全管理制度49附相关法律法规中华人民共和国执业医师法51中华人民共和国护士条例61中华人民共和国传染病防治法69中华人民共和国母婴保健法实施办法92中华人民共和国献血法102突发公共卫生事件应急条例106医疗机构管理条例118医疗机构管理条例实施细则126医疗废物管理条例146医疗卫生机构医疗废物管理办法159医疗事故处理条例171医师外出会诊管理暂行规定187病历书写基本规范191处方管理办法201医疗核心制度医疗查房制度1、科主任、副主任医师三级医师每周集体大查房至少1次。查房时，应有全科主治医师二级医师、住院医师一级医师、进修医师、护士长或副护士长参加。如有危重患者随时查房。2、主治医师二级医师每周集体查房至少2次。查房时，应有所管范围的住院医师一级医师、进修医生参加。主治医师二级医师每天必须查看患者1次。必须24小时内查看新住院的患者。如有危重患者随时查房。3、住院医师一级医师每天上、下午各查看1次患者。对危重患者住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师二级医师、科主任、主任医师三级医师会诊。4、周六、周日、法定节假日，住院医师一级医师必须到病房查房，术后第一天手术者必须亲自查房。5、上级医师查房前下级医护人员要做好准备工作，如病历、化验单、X光片等各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出要解决的问题。主任医师三级医师或主治医师二级医师要认真地检查患者和进行病情分析，并做出肯定性的指导。6、上级医师首次查房记录一般要求于患者入院48小时内完成，急诊或危重病例则应于患者入院后即时完成。上级医师查房记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、病情分析、诊断与鉴别诊断及诊疗计划等。7、上级医师查房时对病情的分析意见及诊疗方法必须在病程记录中体现出来。上级医师应及时审阅查房记录，签名确认。8、查房内容1科主任、主任医师三级医师查房，要解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2主治医师二级医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情的变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；3住院医师一级医师查房，在一般巡视的同时，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；追查检查、化验报告单回报情况并分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天的医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱；检查患者饮食情况；加强医患沟通，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。病历书写制度一、基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、门（急）诊病历书写要求及内容1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。三、住院病历书写要求及内容1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3、入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（五）个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。4、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。5、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。6、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。7、病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。8、病程记录的要求及内容。（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（4）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（5）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（6）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（7）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（8）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（9）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（10）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（11）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（12）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（13）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（14）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（15）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。9、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。10、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。11、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。12、死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。13、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。14、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。15、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。16、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。17、护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。18、住院病案首页应当按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。处方管理制度1、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，依据执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律、法规，制定本制度。2、处方权在医师取得执业医师资格或助理执业医师资格并注册后由本人申请，科主任签名，医务科审查，并登记备案，将签字字样留于药剂科。助理执业医师所开处方必须有执业医师冠签。被吊销处方权后需要重新执业的，要重新办理处方权。因调离、辞职、刑事处罚等因素离开医院的，其处方权自动停止。3、处方药必须凭我院医师处方销售、调剂和使用。医师处方、调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。4、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5、处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。6、处方书写必须符合下列规则1处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。2每张处方只限于一名患者的用药。3处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。4处方一律用规范的中文或英文名称书写。医院、科室、医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。5年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。6西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。8用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。9为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。10开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。11处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。7、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。8、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位重量以克G、毫克MG、微克G、纳克NG为单位；容量以升1、毫升M1为单位；国际单位IU、单位U计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。9、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。10、药剂科工作人员应按操作规程调剂处方药品认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。必须凭本院有处方权的医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。11、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式样应在医务科、药剂科留样备查。药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时，其处方调剂权即被取消。12、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性和审核处方用药的适宜性。对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。用药适宜性审核包括下列内容1对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；2处方用药与临床诊断的相符性；3剂量、用法；4剂型与给药途径；5是否有重复给药现象；6是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。13、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，药学专业技术人员应报告医务科。14、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。在完成处方调剂后，应当在处方上签名。15、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。处方保存期满后，经主管领导批准、登记备案，方可销毁。医嘱制度1、长期医嘱一般在入院2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。不得更改，如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样，临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行，开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2、医师开出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。执行口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后方可执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的作风。3、重整医嘱的写法病人住院时间较长，医嘱变动大或者长期医嘱单需转页，为便于查对，应对医嘱加以整理即重整医嘱。医嘱应另起一页，用蓝笔居中写上“重整医嘱”字样，下划红线，并转抄录前页未停的长期医嘱。4、术后、产后或转科医嘱的写法术后医嘱、产后医嘱用蓝笔书写，下划一道红线。转科医嘱用蓝笔写、下划一道红线。5、临时医嘱中实验室检查要求写标本和检查项目，临时医嘱单上限开24小时药量，并注明药品名称、剂量、规格、浓度及用法（中成药、糖浆、水剂除外）。6、药名不能用化学分子式，缩写按医院下发统一标准执行，不能引起误解，除此之外都应写全名。7、凡需做皮肤过敏试验的药物要开临时医嘱，并用蓝笔打上“（）”，待皮试结果后再开长期或临时医嘱。8、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情需要临时给予必要处理，但应做好记录并及时向医师报告。9、处理医嘱时，应先处理临时医嘱，然后再处理长期医嘱。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚并在护士值班记录上注明。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号；2、执行医嘱时要进行“三查七对”；三查服药、注射、处置前查、处置中、处置后查。七对对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法；3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求或标签不清时，不得使用；4、给药前，注意询问有无过敏史，有过敏史的药物的要在床头卡前挂过敏的阳性标示；使用毒、麻药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，应注意配伍禁忌；5、输血查对（1）采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。（2）接血时，认真做好“三查十对”（查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损、血液有无凝块等异常；核对患者床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期）。（3）输血前，必须再次查对输血医嘱，严格经过两名医护人员共同核对床号、姓名、性别、住院号、血型等，确认与配血报告相符后方可输血。（4）输血过程中出现输血反应时，及时通知医生，配合处理，并应保留血袋及输血器。（5）输血完毕后，再次查对，并将配血报告单存入病历，保留血袋，以备血库回收。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药、病历及X线片等；2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、手术应用的一切无菌物品均需查对灭菌效果指示剂，证明已达到灭菌指标方可使用。4、执行口头医嘱时，在执行前、后均复述一遍，并做到四对（对药名、剂量、质量及用法）；毒、麻药品需经两人查对无误后方可使用，并记录在麻醉记录单上。5、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后经二人清点所有敷料和器械，并登记签名。6、核对手术标本无误后进行登记，再送病理科。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量，配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。四、检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、检验目的和收到标本时间。3、检验时，查对试剂、项目、检验单与标本是否相符。4、检验后，查对检验目的、检验结果。如检验结果超异常要和临床科室联系。5、发报告时，查对科别、检验目的。6、收集标本与发送报告均要在登记簿上登记。五、放射科1、检查时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位、检查目的。2、治疗时，查对科别、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、姓名、性别、检查目的。六、功能检查科（心电图、脑电图、超声波等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，查对科室、床号、姓名、性别、检查目的。病例讨论制度一、临床病例临床病理讨论1、医院选择适当的在院或已出院或死亡的病例举行定期或不定期的临床病例临床病理讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。2、临床病例临床病理讨论会时，必须事先做好准备，负责组织的科室应将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，作好发言准备。3、开会时由组织科室的科主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。4、临床病例临床病理讨论会应有记录，可以全部或摘要归人病历内。二、出院病例讨论1、凡住院患者出院，均应进行出院病例讨论，作为出院病历归档的最后审查。2、出院病例讨论会可以科为单位，科主任主持。也可以治疗组为单位，主诊医师主持，经管的主治医师、住院医师、进修医师、实习医师参加。3、讨论内容1记录内容有无错误或遗漏。2是否按规律顺序排列。3确定出院诊断和治疗结果。4是否存在问题，取得哪些经验教训。三、疑难病例讨论凡遇疑难病例，由科主任三级医师或主治医师二级医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。四、术前病例讨论凡大中型手术患者，皆应进行术前讨论。对重大、疑难及新开展的手术，必须由科主任主持，有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。五、死亡病例讨论凡死亡病例，皆应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况要如实记载，主持人签名，及时归档。值班、交接班制度一、医师值班与交接班1、各临床科室在双休日、节假日或夜间及午休时间，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2、各科室设一线值班、二线值班。一线值班医师负责具体工作，遇疑难患者处理困难时，应随时向二线值班医师汇报。二线值班医师应及时指导一线值班医师处理患者，如二线值班医师处理困难，应向科主任汇报。3、一线值班医师应提前十五分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，危重及需要特别观察的患者，应做到床前交接班。交接班完毕后，值班医师要亲自查看危、重患者及当天新入院、手术的患者。4、各科室医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危患者应作好病程记录，并扼要记入值班交班报告。5、一线值班医师负责各项临时性医疗工作，对急诊入院患者及时接诊，按时书写病历，并给予必要的医疗处置。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗。护理人员邀请时应立即亲自诊察患者后再作处理，不得在床上下达口头医嘱。7、每日晨会，值班医师应向全科工作人员汇报值班期间患者的病情变化、处置及其他情况。二、护士值班制度1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗，护理工作连续进行及科室安全，并认真填写值班记录。2、值班护士确需离开岗位时，必须向护士长报告，护士长安排好班次后方可离去。3、值班护士要熟悉和掌握整个病区患者的病情变化，严密观察危重患者并根据病情的动态变化记录于护理单上，按时完成各项治疗、护理工作，负责接诊新患者入院。4、做好病区管理，遇有重大问题要及时向护士长、科主任、总值班报告。三、护士交接班制度为了保证临床医疗护理工作的连续性，护理人员必须严格执行交接班制度1、当班人员必须坚守岗位，履行职责，在接班者未来或未接清楚之前，交班者不得离开岗位。保证各项治疗护理措施准确，及时落实。2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，清点物品了解病区的情况，并进行床边交接班，危重患者要严格交接治疗、生命体征、护理落实情况。3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，保持清洁、备齐物品，遇有特殊情况，必须做详细交待，妥善处理后，方可离去。4、值班护士应认真书写交班报告，要求字迹整齐、清晰、内容简明扼要，重点突出。5、交接过程中如发现病情、治疗、药品、器械物品交待不清，应主动查问，接班前如发现问题应由交班者负责，接班后如因交接不清楚发生差错事故或物品欠缺，应由接班者负责。四、药房、检验、放射、功能科等科室，应根据情况设值班人员，并努力完成值班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。急、危、重患者抢救制度1、对急、危、重患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治，不得拒绝急救处置，不得借故推诿或不顾病情垂危，将患者推出转院、转科。2、急诊抢救患者到急诊科后必须在5分钟内开始处置。3、院内急会诊，被邀请的会诊医师必须在接到请求后10分钟内到位。4、抢救程序规范，抢救时间、诊疗措施和病情变化记录完整。未能及时书写病历时，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内，据实补记，并加以书面说明。5、负责抢救的医师在不影响患者抢救的情况下，须尽快向患者家属或单位领导详细交待病情，认真履行签字手续。同时向科主任、上级医师汇报，特殊情况向医务科报告。6、参加抢救的医务人员必须严密观察病情，不得擅离职守，贻误抢救时机。7、急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。围手术期管理的若干规定（暂行）为了加强医疗管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保围手术期的医疗安全，特制订加强围手术期管理的若干规定。一、手术室管理制度1、手术室工作人员包括手术科室医生必须严格遵守无菌原则，保持手术室内肃静和整洁。2、参加手术的工作人员，应严格无菌操作，自觉遵守手术室工作制度，服从手术室工作人员的管理。3、进入手术室时，穿、戴手术室专用的鞋、帽、隔离衣、口罩。4、严格遵守医院手术分级管理制度。各手术科室应根据医师的技术水平主要依据、资质、职称安排相应级别的手术，科主任审批时应严格把关。手术室有责任把关，如有疑问，请报告医务科。5、倡导麻醉医师及洗手护士的分级管理。6、手术室根据当日择期手术台数及急诊情况有权调整手术时间。应与相关科室沟通并及时通知相关手术人员。7、手术室、麻醉科应该由专人保管仪器设备，精心保养。每次使用前要仔细测试其功能状态是否完好，以避免术中发生意外，伤害患者。8、手术间内不得使用移动通讯工具。9、手术室对施行手术的患者应作详细登记，按月统计上报，协同有关科室研究术后感染的原因，及时纠正。10、严格遵守麻醉药品管理制度。手术室、麻醉科对麻醉药品要做到“五专”。即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记。麻醉医师根据需要领取麻醉药品，及时开出麻醉处方，并交验麻醉药品安瓿。11、门诊选择性手术的患者必须交费后才安排手术，严禁私下做人情手术12、手术室、麻醉科器械不得私自外借。外院借物，需经医务科批准。所借物品如有损坏、遗失，照价赔偿。13、严格遵守保护性医疗制度，消除和避免对手术患者的一切不良刺激。14、严格执行急诊手术标准，不得随意将择期手术改为急诊手术除外病情变化15、手术室要倡导节约意识，尽力降低手术成本。16、切实落实各项消毒工作，防范院内感染。特别是腔镜的消毒工作。17、手术室、麻醉科应该关心手术医师，为手术医师提供良好的服务。二、术前患者进入手术室之前准备一、适应症的准备1、各手术科室要严格把握手术指征，把医疗安全放在首位。2、重大、疑难、少见和新开展的手术、高风险麻醉、高龄合并多器官功能障碍者及其他具有高危因素者应做好术前讨论，并报告医务科和业务院长。3、合并有贫血、营养不良、脱水、酸中毒的患者，特别是儿童，应在术前予以纠正；对患上感、支气管炎、肺炎以及其它全身感染性疾病的患者，择期手术应推迟到治愈后一周进行。4、择期手术患者，成人血红蛋白不应低于80G/L特殊情况例外或高于160G/L；血小板不应低于5010GL。晚血患者例外或高于40010GL；血清白蛋白不应小于35G/L；凝血功能正常或基本正常。5、择期手术患者合并有重要器官功能障碍者，应请有关科室会诊，协助治疗，在术前将器官功能尽可能调整到满足手术状态。二、医疗文书的准备1、择期手术前，必须完成住院病历、病程记录、术前总结。并完善上级医师签字工作。2、择期手术前，要认真做好谈话签字工作。有针对性的、用通俗易懂的语言让患者明白手术的意义、风险。把术后感染、刀口脂肪液化及并发症作为重点交待。3、完善各项检查包括血、尿、粪常规、血型、凝血功能全套、心电图、胸部X光片、肾功能、电解质、肝功能、乙肝三系、甲、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体检测。有输血史者，要检测不完全抗体。必要时还需检查肺功能、CT、MRL、心脏彩超、脑电图、血气分析、心功能和内分泌功能测定等。4、住院患者由于病情变化需要急诊手术时，也要按照上述规定完成医疗文书的准备。5、门诊患者需要急诊手术的，门诊医师要完善门诊病历；进入住院部后，相关科室要尽快完善住院病历，至少要完成首次病程记录。实属抢救患者的，抢救结束后6小刚内据实补记，并注明时间。三、术前患者的准备1、各手术科室必须加强病区管理，择期手术患者术前24小时，特别是前一天下午不得离开病区，以便做好各项术前准备工作，包括手术麻醉科医生、护士术前访视。2、择期手术患者应在病区做好导尿、放置胃管、灌肠、剃头、备皮、术前用药等工作。对于急、危和体质虚弱的患者还应建立静脉通道。男性患者导尿确实很困难的，可在麻醉后进行。3、手术科室要向患者交待贵重物品严禁带人手术室。4、进人手术室前，手术科室要为患者换上清洁患服。四、麻醉医师术前访视1、麻醉医师必须于手术前一日到病区访视患者，复习病史、体格检查、了解患者的精神面貌、全身情况及重要生命器官功能状态，填写完整的术前访视单，做出麻醉前病情评估和风险分级，与患者或家属签署麻醉知情同意书。2、根据访视结果，麻醉医生做出麻醉预案，包括麻醉方式，麻醉药品、监护仪器、输血输液、麻醉期间可能出现的异常情况和对策以及可能需要的特殊麻醉技术。如有创血压监测、人工低温、控制性降压、呼气末C02浓度监测、困难气道处理等。3、根据病情需要，麻醉医生访视时可以提出补充检查项目，凡基本检查不完善者，手术暂停安排。4、根据病情需要，麻醉医师可以与管床医师协同开出术前用医嘱。五、手术通知单1、择期手术通知单必须由主治医师以上职称的医师开具，并征得科主任签字。2、急诊手术的手术通知单必须由二线值班医师开具或者按上述第一条原则进行。3、手术通知单必须完整填写，不得有空项。4、择期手术通知单须于术前一日上午11时以前送至手术室，过时的原则上不另行安排。同一手术医师全天有两台手术的，尽量安排接台手术。5、急诊手术应提前书面通知，特殊情况可电话联系，以便手术麻醉科做好术前访视、评估、谈话签字以及物品、药品、器材的准备。六、特殊准备1、需要特殊器械或仪器者，在手术通知单上予以注明。麻醉科准备有困难的，要及时通知手术医师。2、估计术中失血较多时，手术者术前应充分做好输血准备，包括血交叉、输血成份及数量，随患者一同接入手术室，同时应通知检验科保留血清，以备可能增加用血量。3、术中需要快速冰冻切片者，手术者应事先联系好送检医院，并做好送检人员与车辆安排。七、患者从病区到手术室1、手术室应派医务人员按约定的手术时间前半小时至一小时将手术患者接入手术室接患者时应仔细核对患者姓名、年龄、床号、手术名称，防止差错。2、手术室在接到住院急诊手术通知单后应立即派医务人员到病区将患者接入手术室，或者由手术科室医护人员送入手术室。八、外院专家会诊手术I、择期手术时由于病情需要或者家属提出申请，手术科室可以请外院专家来院会诊手术，但需事前报医务科备案。2、紧急手术过程中如果需请市内的外院专家会诊手术，手术科室要立即与医务科联系，由医务科协助解决。3、会诊费用本着节约的原则使用，尽量减轻患者的负担。三、术中患者进入手术室到返回病区1、患者接入手术室后，巡回护士要热情接待患者，向患者做自我介绍，再一次核对序号、姓名年龄及手术名称。麻醉医师应于约定手术时间一小时内做好麻醉。2、手术医师必须于约定手术时间内进入手术室。3、实施麻醉前，麻醉医生应将氧气、麻醉机、监护仪、吸引器、气管插管用具及抢救药品等准备到手术台旁，以应急需。4、术中手术医师、麻醉医师、洗手护士、巡回护士要密切配合，集中精力、严肃认真、一丝不苟，防范差错事故。5、已经决定的主刀医生、第一助手、第二助手，没有特殊理由不得随意更换。麻醉科有权要求按照手术通知单执行。一般情况下术者在手术过程中，对患者负完全责任助手应按照术者要求协助手术，发现不利于患者情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师任术者时，仍由上级医师对患者负完全责任，术者必须服从指导。6、术中发现术前诊断有误，需要更改手术方式或者发现合并有其它的器官病变，需要一并手术切除时，要向患者和家属交待清楚，征得同意并签字，涉及其它专科手术的，请专科医师会诊协同手术，同时报告医务科。7、手术中误伤重要的组织器官、血管和神经，要及时请示上级医生或科主任协同处理，避免并发症或后遗症，并如实报告医务科。8、由于术前估计不足，手术难度超过了术者本人实际水平时，及时请示上级医生到场指导或参与手术。拒不请示的，手术室、麻醉科有责任报告医务科。9、手术期间保持室内安静、整洁，禁止戏嘻打闹以及谈与手术无关的话题。手术期间手术医师、麻醉师、洗手护士、巡回护士不得在手术间内使用移动电话。10、麻醉期间，麻醉医师应坚守岗位，密切观察病情变化，认真填写麻醉记录单，不得随意离开。如有异常情况，及时与术者联系，共同协商，妥善处理并报告上级医生或科主任，防止发生意外或并发症。11、麻醉医师在术中需对患者使用非麻醉用药时应该与手术医师协商，做到按需用药；需要镇痛泵者，需经手术医师同意除非术前患者提出要求使用。L2、由于病情特别危重或手术麻醉意外，导致患者术中循环、呼吸骤停时，现场所有医护人员要通力合作，迅速果断地采取有效措施抢救患者，同时报告医务科。L3、洗手护士应提前做好器械和物品准备，熟悉手术步骤，及时准确地传递物品及器械。14、无特殊情况巡回护士不得离开手术间，确保手术中物品及时供应。15、术后清醒且生命体征稳定的患者由麻醉医师、巡回护士和本院手术医师一同将患者护送至病区。向病区护士作好交接班，包括麻醉、手术方式、患者情况、各种管道、用药、皮肤情况等。16、术后没有清醒的全麻患者或者生命体征不稳定者或者高危或抢救性手术以及术中发生过循环、呼吸骤停的患者应在手术间监护。麻醉医师、手术医师、巡回护士均不得离开，直至病情稳定送回病区。17、凡手术切除的大、小标本均应由洗手护士或者巡回护