县人民医院医院等级评审自查报告

XX县人民医院医院等级评审自查报告县卫生局根据市、县卫生局工作安排，我院于年3月5月认真组织全院职工学习了二级综合医院评审标准（年版）和二级综合医院评审标准实施细则（年版），并根据二级综合医院评审标准实施细则（年版）的要求，进行了自查，初步认为具备二级甲等标准。现将我院等级评审自查情况报告如下、基本情况XX县医院始建于1953年，历经发展，目前成为全县唯一一所集医疗、急救、教学科研、预防保健为一体的县级综合医院。占地面积125万平方米，绿化面积018万平方米，医疗业务用房117万平方米，编制床位129张，实际开放床位70张。现有在职职工79人。其中专业技术人员66人，工勤人员13人。全院高级职称7人，中级职称19人，初级职称40人，医院设有14个一级临床科室，13个医技科室，10个职能科室。年门诊量约55万余人次，年住院病人1000余人次，手术420余例。我院配备有东芝四排螺旋CT、意大利百胜彩超、全自动生化分析仪、CR、电视腹腔镜、500MAX光机、日产B超、血球分析仪、电解质分析仪、进口电子纤维胃镜、膀胱镜、电子阴道宫腔镜、全自动呼吸机、多参数监护仪、运动平板仪等较先进的医疗设备200多台件。建立了医院管理系统HIS、实验室管理系统LIS、影像管理系统PACS、120指挥调度系统、远程会诊系统、门诊医生工作站、住院医生工作站、电子病历、电子处方等多套信息系统，全院基本实现无纸化办公。与此同时，医院新建的业务综合楼已投入使用，加上以往的住院部病区、传染病区，我院硬件建设焕然一新，就医环境更加舒适优美。现医院能开展胆囊摘除、胰床切开引流、胰腺部分切除、肝包虫内囊摘除、胃大部切除、脾切除、胃癌根治、结肠癌根治、甲状腺切除、肾切除肾部分切除、肾盂成形、前列腺摘除、前列腺汽化电切、尿道会师、泌尿系结石取除、膀胱全切、肠代膀胱及输尿管、颅内血肿清除、四肢骨折记忆钢板内固定、膝关节置换术、断指再造术、子宫全切、新法剖宫产、白内障摘除人工晶体植入，脑血管意外、急性大面积心肌梗塞、顽固性心律失常治疗、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、胃镜、膀胱镜检查、病理检查、生化检查等1000余项诊疗项目，胆囊切除术在市内享有较高的声誉，部分项目达到省级先进水平。在国家级、省级刊物上发表论文40余篇。完成科研成果8项，获省、市科技进步奖5项。医院于1996年被省卫生厅评审为“二级乙等”医院，并于2004年顺利通过二级医院复审。于1997年被卫生部评审为“爱婴医院”。近年来先后荣获“市级卫生模范单位”、“医疗卫生工作先进集体”、“全区职业道德建设先进集体”、“先进职工之家”等荣誉称号，被县人社局定为“医学生见习基地”，被西北民族大学确定为科研教学基地，被XX医专确定为教学基地。安永贵、安凤兰、孙雁等23名同志荣获国家、省、市各种表彰奖励。二、重点工作近年来，XX县人民医院紧紧围绕以病人为中心、以医疗质量为核心的管理理念，理顺质量管理体系，强化医疗安全管理。持续开展“医疗质量万里行”活动，“三好一满意”活动，严格落实医院管理22项核心制度，加强抗生素管理，继续开展抗生素“8排队”“4排队”工作，按照“管理机构下基层，疾病机构进医院，健康教育进万家”的工作思路，不断强化服务水平，提升业务技能，探索医疗服务一体化管理，努力促进县级综合医院建设，使业务水平全面提升，服务功能迅速提高。1加强了全院安全工作。对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，安保科统一管理，并在各科室设有专人管理。通过各种演练活动，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。2严格落实了医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照相关要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照执业医师法、护士条例、医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。3加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确地做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全了上述药品的购置、安全保管和使用制度。4开展了病历书写质量评比活动。按照卫生部病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定，医务科进一步规范了病历管理。建立了考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。提高甲级病历率，杜绝丙级病历。5强化了医院感染管理。首先按照医院感染管理办法和相关技术规范、行业标准，加强对感染科、口腔科、手术室、产房、内窥镜室、消毒供应室等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照医疗废物管理条例等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。全年住院患者院感发生率068。近年以来，在上级卫生管理部门组织的质控检测中均达到合格标准。6加强急救工作。随着新门诊业务综合楼的使用，我院急诊科硬件建设也有了质的飞跃，设置了独立的急诊急救科室，配备了专业的急诊医务人员。同时，为了进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平，我院还开展了临床急救技能大比武。在日常工作中建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力、增强了我院科室间协调能力。7进一步规范了医院临床输血管理。健全医院输血管理委员会及工作制度，医院血库独立设置。落实临床输血申请登记制度和用血报批手续，建立了输血申请与会诊制度、输血前患者同意制度、输血前检验与核对制度。我院能为临床提供24小时供血服务，严格输血适应征，在临床输血中。无非法采供血行为，交叉配血合格率达100。8积极搞好健康教育宣传工作。我们通过门诊、住院病人问卷等形式，不定期上街宣传、咨询，每周两次义务为县老年公寓老年人进行体检和健康咨询，同时利用在电视台开办“医者仁心”栏目、举办讲座等多种形式广泛宣传健康教育的意义和作用。近年来共发放健康教育宣传资料14000余份，咨询达20000余人。门诊和住院部每月出版宣传栏一期进行健康宣教。还积极开展了控烟教育，制定了医院禁烟制度，设立了禁烟监督岗，配有控烟检查员，候诊区、病房等公共场所设有醒目的禁烟标志。9强化分级管理制度。我院通过院科两级分级管理，进一步明确医院、科室的管理职能，实行了以院长管理下的科主任、护士长负责制，明确目标和职权，强化了各级各类人员的岗位职责。职能科室以督查制度的落实为重点，科室以贯彻制度，监管制度执行绩效为重点。定期检查与突击检查相结合，经常性督促检查，使之工作经常化，彻底改变了以往懒、慢、散及责任不清的现状，使医院管理明显加强，取得了显著的成效10引进先进设备，拓展服务能力。我院充分认识到科学技术是第一生产力，先进医疗技术和设备的引进是提高医疗质量的关健所在，通过转变思想观念，我院加大力度极积向上争取和自畴资金，购进了东芝螺旋CT、进口电子纤维胃镜、前列腺汽化电切镜、C型臂、运动平板仪、电子阴道宫腔镜、全自动呼吸机、多参数监护仪等先进设备，设备己投临床使用，并收到了良好的社会效益及经济效益。三、评审工作准备情况为了加强对医院等级评审工作的领导，医院成立了等级评审工作领导小组，XX为组长，XX为副组长，相关科室人员为成员的领导小组，下设行政组、临床组、医技组、综合组四个组，分工明确，责任到人，各司其职，形成一级抓一级，层层抓落实的责任体系，切实加强对评审工作的组织领导。多次召开了动员布署大会，统一思想，提高认识，全院上下高度重视，同心协力，把评审工作做为头等大事来抓。根据省卫生厅卫生局制定的二级综合医院评审标准实施细则（年版），我院制定下发了XX县医院关于开展综合医院等级评审工作的实施方案和XX县人民医院管理评分指南实施细则，对评价指标和考评要点进行细化，逐条分解到相关科室，查漏补缺，分块完成。各科室对照以上标准，进行了认真的自查和充实改进工作，并多次向领导小组进行阶段汇报，确保了评审工作的顺利进行。四、自查情况经过近两个多月的自查自评，结果如下第一章至第六章总评C级95B级70A级2547项核心条款C级100B级76A级25详细自查情况如下第一章医院功能任务自查结果C级98B级80A级25第二章医院服务自查结果C级90B级75A级30第三章患者安全自查结果C级95B级70A级20第四章医疗质量安全管理与持续改进自查结果C级90B级70A级10（要求最低达到20，缺各类软件材料，正在补充）第五章护理管理与持续改进自查结果C级95B级70A级10（要求最低达到20，缺各类软件材料，正在补充）第六章医院管理自查结果C级95B级70A级2047项核心条款C级100B级76A级25四、存在的问题1精细化管理、制度化管理有待进一步提高。2医院职能、业务、科室不断完善，医护人员编制缺乏问题日益突出。3医疗质量控制要进一步加强，医院风险意识不够强，医疗安全重视度要进一步提高，严防和杜绝医疗事故。4消毒供应室建设滞后，距离升等达标要求相差较远。5重症医学科建设及使用有待尽快完成。6中医科及康复科建设及使用有待尽快完成。五、今后努力的方向医院基础建设，设备改造在国家大力支持下取得了长足发展。但与张掖市其它综合性医院相比，县医院的竞争能力较弱，整体竞争力处于劣势，县医院要发展起来，还有一段更长的路要走。一是解决发展的瓶颈问题，医院将提升自身管理水平，掌握管理知识，学会运用各种工具去落实管理，从而有效促进医院的发展；二是随着医院基本公共卫生服务和基本医疗服务双重功能日益增强，工作内容和工作强度进一步加大，使医院人才缺乏，人员结构不合理，医院将加大人才培养力度，极识向上申请人员编制，提高工作热情和促进吸纳高素质人才，使医院人员短缺的现况得到缓解；三是进一步开拓管理思路，认真学习国际管理理念，逐步完善各项管理措施，加速推进快科学化、数字化、现代化医院的建设进程，提升医院综合服务水平，更好地为广大患者服务。总之，医院评审是一项非常重要的工作，而医院质量和安全服务是一个永恒的主题，应当长抓不懈。为此，我