压疮评估、预防及护理

压疮评估、预防及护理定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。（2007）目的评估患者发生压疮的所有危险因素（内源性和外源性因素），并判断其发生危险的程度，采取相应的预防措施，合理使用护理资源，提高压疮预防的有效性及护理质量。临床上应在患者入院、转入、手术后时立即进行评估；对入院后卧床一周或告病危者必须进行评估；当患者出现病情变化时随时进行评估。BRADEN评分表分项评分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。2非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1卧床不起限制在床上。2局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式1重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置BRADENSCALE1822低危；1417中危；1013分高危；9分极高；当BRADENSCALE13分时需上报。RADEN计分13分需填疗效观察表上报护理部（难免压疮申报）、带入压疮及院内发生压疮均需上报，压疮小组24内下临床进行难免压疮审核。1、对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。2、对高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。难免压疮的预防措施1、保持床单、被服的清洁，皮肤清洁干燥。2、不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。3、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次，必要时30分钟翻身1次。病人翻身或更换床单时，避免拖、拉、拽、推等动作。正确使用便盆。4、减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫床、三角斜型翻身枕，海绵垫，脚圈等。半卧位时床头抬高不要超过30度，侧卧时呈30度侧卧。5、指导患者床上活动，根据病人情况给予肢体被动运动。6、改善全身营养状况。保证充足的营养，给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。压疮面积测量方法以身体纵轴为长，横轴为宽，面积长宽；患者各部位压疮分期特点，汇报实际测量的压疮面积。压疮的分期可疑的深部组织损伤（SUBSPECTEDDEEPTISSUEINJURY）皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。期（STAGE）在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。期（STAGE）真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。期（STAGE）全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。期（STAGE）全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。不明确分期UNSTAGEABLE全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮各期的处理可疑的深部组织损伤严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创，密切观察伤口变化。期压疮选择大于病变面积的透明贴或溃疡贴保护；压疮部位完全减压。期较大水疱（面积0505CM）铺一次性治疗巾于患者身下，戴手套，碘伏棉签消毒水疱区2遍（消毒面积大于水疱边缘2CM3CM），生理盐水棉球去除碘伏后用无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或透明贴覆盖大于创面23CM，碘伏消毒2遍被敷料覆盖的水疱区，用无菌注射器由水疱最低位抽吸，再以棉签轻挤出疱内液体；压疮部位完全减压。较小水疱（面积0505CM）应避免受压，防止破溃，直接外敷透明贴或溃疡贴（大于水疱面积23CM），促进自行吸收。若水疱破溃，碘伏消毒创面（面积大于创面2CM）后，去除痂皮等坏死物后，以生理盐水棉球擦净创面及边缘皮肤，去掉碘伏残留，以无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或渗液吸收贴外敷（覆盖大于创面23CM）；压疮部位完全减压。期压疮的处理碘伏消毒后给予外科清创（医生操作），生理盐水冲洗创面，无菌纱布蘸干创面及周边皮肤，使用清创胶水胶体溃疡贴（渗液量少时）；使用清创胶藻酸盐敷料渗液吸收贴（渗液量较多时）；使用清创胶银离子抗菌敷料渗液吸收贴（有感染时），充分引流，根据渗液量及时更换敷料，压疮部位完全减压。期压疮的处理同期压疮的处理不明确分期伤口清创是基本的处理原则，只有去除足够