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医学读书报告PPT医学读书报告PPT篇一循证医学读书报告关于非静脉曲张性上消化道出血治疗文献的读书报告随机对照试验、META分析、传统文献综述、PUBMED摘要第二临床医学院上消化道出血是消化科常见的疾病，急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌是上消化道出血最常见的原因，食管、胃、十二指肠、胆道等方面的疾病均有可能造成出血现象。呕血和黑便是其特征性的临床表现，如果出血量较大时即有可能造成周围循环衰竭，严重的会出现休克。本次报告主要就非静脉曲张性上消化道出血展开，非静脉曲张性上消化道出血包括消化道黏膜炎症、溃疡、肿瘤、肝硬化门脉高压性胃病等，是常见的急症，若大量出血，血容量急剧减少可引起急性周围循环衰竭，病死率高达8137，近十几年来，由于急诊内镜等检查手段的发展，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断1。目前临床上采用以下方法治疗药物治疗三腔气囊管压迫止血纤维内镜直视下止血手术治疗。其中药物治疗为主要的治疗方式，临床上以抑制胃酸分泌的药进行治疗较为多见，如质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。本次报告选取“张茶丽，于红刚的奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的META分析”、“李元学的质子泵抑制剂治疗上消化道出血的临床效果分析”随机对照试验、“王拱辰，王萍的上消化道出血的治疗进展”综述、以及PUBMED上有关上消化道出血的摘要，通过这些文献资料阐明我对上消化道出血治疗的观点。一主要内容1RCTRCT是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到试验组或对照组，分别接受相应的试验措施和对照措施，在一致的条件下或环境里同步进行研究并观察试验效应，再用客观的效应指标测量和评价试验结果的试验设计。选取的RCT是运用随机数字表法将患者试验组与对照组，对采用口服质子泵抑制剂雷贝拉唑治疗上消化道出血，并与H2受体拮抗剂西咪替丁比较，结果表明，口服雷贝拉唑的治疗效果明显高于西咪替丁，再出血率较低，且无严重不良反应。在同等治疗条件下，雷贝拉唑治疗上消化道出血的临床效果较西咪替丁显著，可明显抑制再出血的发生，无严重不良反应，值得临床推广应用。META分析META分析师对相同主题的一组同质性符合要求的文学量化分析。以统一主题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行客观、系统、定量的综合分析。运用META分析方法系统评价奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的有效性。合并分析结果Z679，P000001，OR789，95CI剔除37篇，最终纳入6篇文献。作者未制作相应的文献筛选流程图，入选的6篇文献均为中文文献，有一定的选择偏移，作者的筛选上对是否采取了盲法不限，对试验组与对照组的干预措施和对照措施并未详细阐述，干预措施试验组给予醋酸奥曲肽注射液及质子泵抑酸制剂，给药途径为静脉注射或静脉点滴对照组单用质子泵抑酸制剂。具体用药的剂量是否一致等不明。（4）评价文献质量纳入的研究均为小样本随机对照研究，无多中心大样本研究。其中5个研究未提及随机化的方法，同时所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和随访情况和分配隐藏及意向治疗的分析，因此总体方法学质量低下，存在选择性偏倚、实施偏倚、测量偏倚等研究以显效、有效及无效等作为指标报道总有效率，但所采用的疗效判断标准并不完全一致，并且在治疗过程中，所用的药物并非同一批号以及剂量和疗程存在一定的差异。因此各研究存在一定的临床异质性，其可能影响到结果的分析。（5）提取数据作者制作了数据提取表，保证了重要、有意义的信息和数据不被遗漏，比较清楚。（6）分析和报告结果，研究比较了奥曲肽联合质子泵抑酸制剂与单用质子泵抑酸制剂治疗非静脉曲张性上消化道出血总有效率，各个研究之间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行META分析。合并分析结果Z679，P000001，OR789，95CI，表明其两种疗法存在统计学意义，即奥曲肽联合质子泵抑制剂比单用质子泵抑制剂有效，且效果明显。但其漏斗图宽度较宽，表面其精度较低。（7）总结解释结果，作者对证据的总体质量，适用性以及局限性方面均作了解释，帮助读者进行正确的算则和应用，为进一步研究指明方向。3传统文献综述针对上消化道出血的治疗进展展开论述，涉及多个方面，与META分析不同，META分析为集中研究某一具体临床问题的某一方面，因而具有相当的深度。涉及上消化道出血一般急救治疗、补充血容量，纠正酸碱平衡失调、抗酸药物的应用抑制胃酸分泌、止血、内镜检查后的药物疗法、介入治疗和手术治疗等方面，范围较广，但未说明纳入和排除相关研究的原因，有潜在偏移存在，同样也未考虑研究方法或研究质量的差异，因此，传统文献综述有助于广泛了解某一疾病的全貌。综上所述，通过阅读不同的文献，个人认为，在出血量较大时应立即采取急救措施，积极补充血容量，采取奥曲肽联合质子泵抑制剂静脉注射治疗，采取内镜止血，当内镜止血不成功时可选介入治疗。在临床上我们因根据病人的实际情况，制定最优方案，使患者满意。三总结全球每年发表数百万篇医学文献，内容包罗万象，质量良莠不齐，要在浩如烟海的文献综述迅速准确获取自己最需要的信息，不仅需要全面的文献检索能力和扎实的阅读功底，更需要卫生研究人员提供系统、明确、易读易用的证据产品。1META分析用统计合并的方法对具有相同研究目的的多个独立研究结果（主要为RCT试验结果）进行比较和综合分析的研究方法。从广义来说，META分析就是系统评价的一种,用定量综合的方法对资料进行了统计学处理的系统评价就称为META分析。目前，国外文献常常将系统评价与META分析交叉使用。也是最高级别的循证证据之一。2随机对照试验采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对照组，接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下同步进行研究和观察，并用客观的指标，对结果进行测量或评价。主要用于临床治疗或预防性研究，用于探讨某一新药或治疗措施与传统、有效的治疗或安慰剂比较，是否提高或有效。单个大样本的RCT结果是临床治疗问题的二级证据（老五级），也是系统评价和META分析的最主要分析的证据来源。3一般综述是一种定性描述的研究方法，根据作者对某领域基础理论的认识和相关学科的了解，回顾分析该领域某段时期的研究文献，评价研究结果的价值和意义，发现存在的问题，为将来的研究方向提出建议，使读者能在短时间内了解该领域研究的历史、现状和发展趋势。根据自己的需要选择适当的研究证据，明确阅读目的，熟悉文献的基本结构，选择性的阅读文献，去粗取精，达到高效阅读医学文献的目的，在根据文献的真实性、重要性和适用性等方面评估文献资料，切不可盲目套用文献的结论。四参考文献张茶丽,于红刚奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的META分析胃肠病学和肝病学杂志,201X,21167168王拱辰,王萍上消化道出血的治疗进展中国冶金工业医学杂志,201X,30HAVEBEENSHONTOREDUESTRESSRELATEDMUOSALBLEEDINGHAVEIELDEDONFLITINGRESULTSTHEOBJETIVEOFTHISSTUDASTOEVALUATETHEEFFIAOFPPISVSH2RASINTHEPROPHLAXISOFSRMBINRITIALLILLADULTSITHRISKFATORSFORBLEEDINGMETHODSTAILOREDLITERATURESEARHESOFTHEPASTFOURDEADESEREONDUTEDOUTESMEASUREDERETHEDEREASESINRATESOFLINIALLSIGNIFIANTBLEEDINGITH95ONFIDENEINTERVALSORMORTALITOR阳性炎性乳腺癌是指HER2过表达或扩增的炎性乳腺癌临床上以乳房表面皮肤呈炎性改变而没有溃疡形成局部及全身快速进展为特点，表现出更高的侵袭性尽管炎性乳腺癌预后差，但新辅助化疗手术及放疗等多学科综合治疗，尤其是分子靶向治疗显著改变了本病的自然进程就近年来HER2阳性炎性乳腺癌的分子靶向治疗进展作一综述关键词HER2炎性乳腺癌分子靶向治疗ABSTRATHUMANEPIDERMALGROTHFATORREEPTOR2POSITIVEINFLAMMATORBREASTANERISAVERAGGRESSIVETPEOFINFLAMMATORBREASTANERITHHER2OVEREXPRESSIONORAMPLIFIEDCLINIALL，SUHANERISMOREAGGRESSIVEANDHARATERIZEDBRAPIDLOALANDSSTEMIPROGRESSIONANDOVERLINGSKININFLAMMATIONORDISOLORATIONITHOUTULERATIONWITHPOORPROGNOSIS，BUT，BINATIONSOFNEOADJUVANTSSTEMIHEMOTHERAP，SURGERANDRADIATIONTHERAP，ESPEIALLMOLEULARTARGETEDTHERAPANDRASTIALLALTERTHENATURALOURSEOFTHISDISEASETHISARTILEREVIESTHEPROGRESSINMOLEULARTARGETEDTHERAPFORHER2POSITIVEIBCINREENTEARSKEWORDSHER2INFLAMMATORBREASTANERMOLEULARTARGETEDTHERAP炎性乳腺癌是非常少见的乳腺癌类型，约占所有乳腺癌患者的25，由于具有高侵袭性高转移及复发率低无病生存率等特点，使其在临床上十分棘手12尽管炎性乳腺癌的影像学和病理学研究有了较大进展，但其诊疗现状仍不容乐观34炎性乳腺癌具有独特的临床表现，虽然在皮肤活检中癌栓并不常见，但大多数病例真皮淋巴管内有广泛的癌细胞浸润56至今，尚没有明确诊断炎性乳腺癌的分子或病理学标准，因此其诊断在很大程度上依靠临床特征临床标准对炎性乳腺癌的诊断非常重要6，典型的临床表现为乳房体积增大皮肤红肿皮温升高和皮肤水肿，呈橘皮样变最初主要表现在乳房下半部，最终至少累及三分之一的乳房皮肤乳房触痛和疼痛，某些病例可触及界限不清的包块以局部和全身快速进展和皮肤炎症或变色而没有溃疡形成为特征7炎性乳腺癌病理学特征倾向于表现为高级别的导管癌，在覆盖乳房的表皮乳头状和网状真皮层内淋巴管存在大量的肿瘤栓子，大多数炎性乳腺癌为雌激素及孕激素受体阴性，E钙粘蛋白高表达，表现出高度的侵袭性，约33的病例为三阴性乳腺癌1，约40左右的患者原癌基因人类表皮生长因子受体2过表达或基因扩增3，8DAOOD等9研究发现，相对于三阴性炎性乳腺癌，HER2阳性患者死亡风险较低，5年生存率约为3010炎性乳腺癌新辅助化疗是一线治疗，以蒽环类和紫杉烷类为基础的全身化疗方案为标准方案12，6近年来，炎性乳腺癌的分子靶向治疗引人瞩目，多种药物和策略应用于该病的研究3，如曲妥珠单抗拉帕替尼贝伐珠单抗和SEMAXANIB以及法尼酰基转移酶抑制剂替比法尼11E钙粘蛋白47临床肿瘤学杂志201X年1月第18卷第1期CHINESECLINIALONOLOG，JAN201X，VOL，NO1在炎性乳腺癌中高表达，E钙粘蛋白与肿瘤进展和上皮间质转化相关，而EIF4G1基因在炎性乳腺癌中较常见，其为真核生物翻译启动因子4的靶基因，与E钙粘蛋白在炎性乳腺癌中的作用有关，这些都可能成为分子治疗的靶点1213尤其是HER2阳性炎性乳腺癌标准化疗方案与贝伐珠单抗曲妥珠单抗PERTUZUMAB或拉帕替尼等联用可以使患者获益3，9，141以血管内皮生长因子为治疗靶点的治疗策略HER2阳性乳腺癌患者可能从贝伐珠单抗治疗中获益，研究证实HER2信号的增强和对下游的刺激作用会增加VEGF的表达，大量血管生成内皮细胞增殖和VEGF表达增加为特征15，尤其在炎性乳腺癌中，肿瘤间质中VEGFA高表达并且提示预后较差16单药贝伐珠单抗对炎性乳腺癌患者肿瘤和间质区室有显著抑制作用17BEVERLY2研究18评价了以蒽环类和紫杉烷类为基础化疗方案联合贝伐珠单抗在原发局限性HER2阳性炎性乳腺癌患者中的疗效在该试验中，52例HER2阳性乳腺癌患者进行了4个周期CEF方案化疗，序贯4个周期多西他赛化疗CEF方案使用的同时联合贝伐珠单抗，紫杉类给药时给予曲妥珠单抗若超过40的患者达到病理缓解，该方案被认定有效结果显示，33例获PCR，尽管不是随机试验，但仍提示联用贝伐珠单抗可以增加HER2阳性乳腺癌的PCR该方案使用了3个有心脏毒性的药物，尤其是贝伐珠单抗多项研究证实，在乳腺癌患者中，贝伐珠单抗有明显的心脏毒性无明显差异，而复发后联合曲妥珠单抗化疗的HER2阳性炎性乳腺癌，死亡风险明显降低，HER2表达是炎性乳腺癌患者的重要生存预测指标曲妥珠单抗单药治疗的疗效明确，该药可加强对HER2阳性转移或早期可手术切除乳腺癌的化疗效果，因此该药单用或联合化疗用于早期可手术切除和转移性HER2阳性乳腺癌的治疗NOAH试验21入组了225例HER2阳性的局部晚期或炎性乳腺癌患者，分为曲妥珠单抗治疗1年联合新辅助化疗组和单纯新辅助化疗组，中位随访32年后，联合曲妥珠单抗组的无事件生存率为71，而单纯化疗组为56，联合曲妥珠单抗组复发进展或死亡风险降低了41曲妥珠单抗组的PCR显著高于单纯化疗组该研究显示，在治疗HER2阳性的局部晚期或炎性乳腺癌方面，与单纯化疗相比，在所有受试亚组中均观察到联合曲妥珠单抗的治疗优势，其中炎性乳腺癌亚组患者从曲妥珠单抗治疗中获益最明显2小分子化合物拉帕替尼是一种针对表皮生长因子受体和HER2的小分子双重酪氨酸激酶抑制剂，在炎性乳腺癌中疗效明确，并具有避免潜在的药物动力学相互作用的优点22既往研究初步证实，拉帕替尼可以使HER2阳性炎性乳腺癌患者临床获益23EGF103009研究22入组126例18岁及以上复发或难治HER2阳性炎性乳腺癌患者，每例口服拉帕替尼1500MGD直至疾病进展或出现不可耐受的毒副反应结果显示，无1例获完全缓解，49例获部分缓解，PR率为39，中位缓解期为209周，对拉帕替尼治疗有效患者的中位生存期为184个月，而无效者为84个月而且，前期使用曲妥珠单抗治疗似乎并没有降低拉帕替尼的疗效尽管这是一个非随机对照非盲的期临床试验，但是仍然提示拉帕替尼单药是复发或难治的HER2阳性炎性乳腺癌潜在的有效治疗手段BOUSSEN等24的研究进一步显示口服单药拉帕替尼14天后使用紫杉醇化疗12周可以使HER2阳性炎性乳腺癌患者临床获益目前，MDANDERSON肿瘤中心正在进行一项针对HER2阳性炎性乳腺癌新辅助治疗的期临床试验，以评价拉帕替尼联合化疗的疗效253联合应用两个靶向HER2的药物最近两项针对HER2阳性乳腺癌的研究取得了令人鼓舞的结果，在NEOALTTO研究26中，来自23个国家的直径超过2M的早期HER2阳性女性乳腺癌患者随机分为拉帕替尼组曲妥珠单抗组和两药联合组，治疗6周后加用紫杉醇新辅助化疗12周结果显示，联合组PCR为513，高于曲妥珠单抗组的295，差异有统计学意义，而曲妥珠单抗组与拉帕替尼组之间PCR的差异无统计学意义研究中未出现严重的心脏毒性反应，联合组及拉帕替尼组的腹泻率高于曲妥珠单抗组NEOSPHERE研究27将来自多中心的417例局部晚期炎性乳腺癌或早期HER2阳性乳腺癌患者随机分为4组接受新辅助治疗A组B组C组和D组，结果显示，4组的PCR分别为290458168和240，4组均未出现严重的心脏毒性，较严重的毒副反应为中性粒细胞减少中性粒细胞减少性发热或白细胞减少上述研究提示联合应用两个靶向HER2的药物可以显著提高HER2阳性乳腺癌的PCR一项针对转移性HER2阳性乳腺癌的研究显示，联合应用两个靶向HER2的药物取得了更长的无进展生存期，安慰剂曲妥珠单抗多西他赛对照组的中位无进展生存期为14个月，而PERTUZUMAB曲妥珠单抗多西他赛组为185个月，疾病进展或死亡的风险比也显著降低两组的安全性相当，两种分子靶向药物的联合应用并未增加严重心脏事件的风险283展望BEVERLY2研究结果显示，靶向VEGF的药物联合化疗在HER2阳性炎性乳腺癌的临床试验中取得了不错的疗效，但由于出现较高比例的严重心脏事件可能会影响其临床应用前景然而，HER2阳性炎性乳腺癌很可能在联合靶向VEGF和HER2的治疗策略中获益，进行随机的期临床试验或许是有意义的，今后的研究不仅需要进一步评价贝伐珠单抗在局部晚期乳腺癌中的疗效，还必须对HER2阳性炎性乳腺癌和三阴性炎性乳腺癌进行分层研究，并严密监测出现严重心脏事件的可能由于具有作用机制上互补和协同的抗肿瘤作用，转移性乳腺癌的新辅助治疗所取得的结果已证实了联合应用两个靶向HER2的药物有望改善HER2阳性乳腺癌的治疗前景EGF103009研究提示拉帕替尼或许是复发或难治HER2阳性炎性乳腺癌的有效治疗药物，能改善预后，设计一个针对这类患者的随机对照试验来评价该方案的可行性有重要意义以上研究均取得了不错效果，有望改善HER2阳性炎性乳腺癌的治疗前景。参考文献1ROBERTSONFM，BONDM，YANGW，ETALINFLAMMATORBREASTANERTHEDISEASE，THEBIOLOG，THETREATMENTJCACANERJCLIN，201X，603513752LIBD，SIARDMA，AMPILF，ETALTRIMODALTHERAPFORINFLAMMATORBREASTANERASURGEONSPERSPETIVEJONOLOG，201X，793123YAMAUHIH，WOODARDWA，VALEROV，ETALINFLAMMATORBREASTANERWHATEKNOANDHATENEEDTOLEARNJONOLOGIST，201X，8918994DAOODS，BROGLIOK，GONGY，ETALPROGNOSTISIGNIFIANEOFHER2STATUSINOMENITHINFLAMMATORBREASTANERJCANER，201X，11205115GONGYPATHOLOGIASPETSOFINFLAMMATORBREASTANERPART2BIOLOGIINSIGHTSINTOITSAGGRESSIVEPHENOTPEJSEMINONOL，201X，3533406DAOODS，MERAJVERSD，VIENSP，ETALINTERNATIONALEXPERTPANELONINFLAMMATORBREASTANERONSENSUSSTATEMENTFORSTANDARDIZEDDIAGNOSISANDTREATMENTJANNONOL，201X，225155237DIRIXLY，VERMEULENPBINFLAMMATORHER2POSITIVEBREASTANERJLANETONOL，201X，133243268ZELLJA，TSANGWY，TALORTH，ETALPROGNOSTIIMPATOFHUMANEPIDERMALGROTHFATORLIKEREEPTOR2ANDHORMONEREEPTORSTATUSININFLAMMATORBREASTANERANALSISOF2，014IBCPATIENTASESFROMTHECALIFORNIACANERREGISTRJBREASTCANERRES，201X，11R99DAOODS，GONZALEZANGULOAM，PEINTINGERF，ETALEFFIAANDSAFETOFNEOADJUVANTTRASTUZUMABBINEDITHPALITAXELANDEPIRUBIINARETROSPETIVEREVIEOFTHEMDANDERSONEXPERIENEJCANER，201X，1101195120010BRISTOLIJ，WOODARDWA，STROMEA，ETALLOOREGIONALTREATMENTOUTESAFTERMULTIMODALITMANAGEMENTOFINFLAMMATORBREASTANERJINTJRADIATONOLBIOLPHS，201X，7247448411SPARANOJA，MOULDERS，KAZIA，ETALPHASETRIALOFTIPIFARNIBPLUSNEOADJUVANTDOXORUBIINLOPHOSPHAMIDEINPATIENTSITHLINIALSTAGEBCBREASTANERJCLINCANERRES，201X，152942294812PINHOSS，REISCA，GRTNERF，ETALMOLEULARPLASTIITOFEADHERINANDSIALLLEISXEXPRESSION，INTOPARATIVEMODELSOFMAMMARTUMORIGENESISJOLPLOSONE，201X，4201X0615NBINLMNIHGOVPMARTILESPMC272209113SILVERAD，ARJUR，DARVISHIANF，ETALESSENTIALROLEFOREIF4GIOVEREXPRESSIONINTHEPATHOGENESISOFINFLAMMATORBREASTANERJNATCELLBIOL，201X，1190390814CRANEKELUIDATINGANUNMONDISEASEINFLAMMATORBREASTANERJJNATLCANERINST，201X，1038015VERMEULENPB，VANGOLENKL，DIRIXLYANGIOGENESIS，LMPHANGIOGENESIS，GROTHPATTERN，ANDTUMOREMBOLIININFLAMMATORBREASTANERJCANER，201X，1162748275416ARIASPULIDOH，CHAHERN，GONGY，ETALTUMORSTROMALVASULARENDOTHELIALGROTHFATORAISPREDITIVEOFPOOROUTEININFLAMMATORBREASTANERJBMCCANER，201X，12298298NIELSENDL，ANDERSSONM，ANDERSENJL，ETALANTIANGIOGENITHERAPFORBREASTANERJBREASTCANERRES，201X，1220918PIERGAJY，PETITT，DELOZIERT，ETALNEOADJUVANTBEVAIZUMAB，TRASTUZUMAB，ANDHEMOTHERAPFORPRIMARINFLAMMATORHER2POSITIVEBREASTANERANOPENLABEL，SINGLEARMPHASE2STUDJLANETONOL，201X，13375384VERMAN，SAINSMBEVAIZUMABANDHEARTFAILURERISKINPATIENTSITHBREASTANERATHORNINTHESIDEJJCLINONOL，201X，2960360667临床肿瘤学杂志201X年1月第18卷第1期CHINESECLINIALONOLOG，JAN201X，VOL，NO120CHOUEIRITK，MAEREL，JEY，ETALCONGESTIVEHEARTFAILURERISKINPATIENTSITHBREASTANERTREATEDITHBEVAIZUMABJJCLINONOL，201X，2963263821GIANNIL，EIERMANNW，SEMIGLAZOVV，ETALNEOADJUVANTHEMOTHERAPITHTRASTUZUMABFOLLOEDBADJUVANTTRASTUZUMABVERSUSNEOADJUVANTHEMOTHERAPALONE，INPATIENTSITHHER2POSITIVELOALLADVANEDBREASTANERARANDOMISEDONTROLLEDSUPERIORITTRIALITHAPARALLELHER2NEGATIVEOHORTJLANET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