静脉输液注意事项

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薂螃莁芆袁袂肁蒁螇袁膃芄蚃袀芅葿蕿衿肅节薅袈膇薈袃袇芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁羅膄薄蒇羄芆莇螆羃羆薃螂羂膈莅蚈羁芀蚁薄羁莃蒄袂羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆肆聿芃袅肆芁葿螁肅莄莁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿螇膂莆蒅螆莄薂袄螅肄蒄螀螄膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁芆袁袂肁蒁螇袁膃芄蚃袀芅葿蕿衿肅节薅袈膇薈袃袇芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁羅膄薄蒇羄芆莇螆羃羆薃螂羂膈莅蚈羁芀蚁薄羁莃蒄袂羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆肆聿芃袅肆芁葿螁肅莄莁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿螇膂莆蒅螆莄薂袄螅肄蒄螀螄膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁芆袁袂肁蒁螇袁膃芄蚃袀芅葿蕿衿肅节薅袈膇薈袃袇芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁羅膄薄蒇羄芆莇螆羃羆薃螂羂膈莅蚈羁芀蚁薄羁莃蒄袂羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆肆聿芃袅肆芁葿螁肅莄莁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿螇膂莆蒅螆莄薂袄螅肄蒄螀螄膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁芆袁袂肁蒁螇袁膃芄蚃袀芅葿蕿衿肅节薅袈膇薈袃袇芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁羅膄薄蒇羄芆莇螆羃羆薃螂羂膈莅蚈羁芀蚁薄羁莃蒄袂羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆肆聿芃袅肆芁葿螁肅莄莁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿螇膂莆蒅螆莄薂袄螅肄蒄螀螄膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁芆袁袂肁蒁螇袁膃芄蚃袀芅葿蕿衿肅节薅袈膇薈袃袇芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁羅膄薄蒇羄芆莇螆羃羆薃螂羂膈莅蚈羁芀蚁薄羁莃蒄袂羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆肆聿芃袅肆芁葿螁肅莄莁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿螇膂莆蒅螆莄薂袄螅肄蒄螀螄膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁芆袁袂肁蒁螇袁膃芄蚃袀芅葿蕿衿肅节薅袈膇薈袃袇芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁羅膄薄蒇羄芆莇螆羃羆薃螂羂膈莅蚈羁芀蚁薄羁莃蒄袂羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆肆聿芃袅肆芁葿螁肅莄莁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿螇膂莆蒅螆莄薂袄螅肄蒄螀螄膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁芆袁袂肁蒁螇袁膃芄蚃袀芅葿蕿衿肅节薅袈膇薈袃袇芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁羅膄薄蒇羄芆莇螆羃羆薃螂羂膈莅蚈羁芀蚁薄羁莃蒄袂羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆肆聿芃袅肆芁葿螁肅莄莁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿螇膂莆蒅螆莄薂袄螅肄蒄螀螄膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁芆袁袂肁蒁螇袁膃芄蚃袀芅葿蕿衿肅节薅袈膇薈袃袇芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁羅膄薄蒇羄芆莇螆羃羆薃螂羂膈莅蚈羁芀蚁薄羁莃蒄袂羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆肆聿芃袅肆芁葿螁肅莄莁蚇肄肃薇薃肃膆莀袁肂芈薅螇膁莀莈蚃膀肀薃蕿螇膂莆蒅螆莄薂袄螅肄蒄螀螄膆蚀蚆螃艿蒃薂螃莁芆袁袂肁蒁螇袁膃芄蚃袀芅葿蕿衿肅节薅袈膇薈袃袇芀莀蝿袇莂薆蚅袆肂荿薁羅膄薄蒇羄芆莇螆羃羆薃螂羂膈莅蚈羁芀蚁薄羁莃蒄袂羀肂芆螈罿膅蒂蚄肈芇芅薀肇羇蒀蒆肆聿芃袅肆芁葿螁肅静脉输液注意事项1静脉输注药品的一般原则1由于静脉注射给药起效迅速、作用强并且难以逆转，可能会给患者带来较大的风险，因此，应该遵循能够口服给药就不要注射给药的原则。2只有当患者的疾病状况不宜口服药品，或者疾病的治疗需要持续、恒定的血药浓度时，才可以采用静脉输注的方式给药。3一般而言，静脉输液中只能加人一种药品，溶液必须稳定，无物理和化学的配伍禁忌。如果需要加入两种药品，应该先加浓度较高者到输液中，充分混匀后，检查有无可见的配伍禁忌，再加入浓度较低的药品。4不应该将药品加入到血液制品、甘露醇或者碳酸氢钠溶液中。只有特殊组分的药品如脂溶性维生素注射液方可加入脂肪乳或氨基酸溶液中使用。5应用输液前应充分振摇混匀，并且检查有无不溶性颗粒。（6绐药期间应严格保证药液无菌，配制好的药液通常应在24小时内使用。7输液瓶上应注明患者的姓名、药品名称与剂量、给药日期与给药时间以及停药日期与停药时间。以上内容不应影响患者阅读输液瓶上的标签内容。尽可能将使用过的输液器材保存一段时间备查。8在绐药过程中应经常检查药液的状态，当出现浑浊、结晶、颜色改变或观测到其他发生相互作用或污染的迹象时，应及时停药。2静脉输液容易产生的问题21病原微生物污染静脉输液有可能被偶然进入或后期滋生的微生物污染，尤其是念珠菌属、肠杆菌属及克雷伯杆菌属等而引起发热，寒战等全身反应，严重者可发生昏迷，血压下降、休克和呼吸衰竭等症状而致死亡。静脉输液应该严格执行配制过程的无菌操作。22物理和化学配伍禁忌物理配伍禁忌是指药物混合后，由于溶解度的变化，溶液PH的改变等，或者药物与容器间发生反应等原因引起的沉淀、浑浊、黏度变化，液体分层等现象，又称为外观配伍禁忌。化学配伍禁忌是指药物之间水解、光解、氧化还原等化学反应导致药物分子结构发生了变化。因而导致药物有可能发生药物相互作用，并且当含有一种以上药物时发生配伍禁忌的可能性增大。物理或化学的配伍禁忌会使药效降低、毒性增加或由于微粒的形成产生严重不良事件，因而必须避免。23微粒污染微粒污染是输液中普遍存在的问题。静脉输液的配制过程中，多次加药和穿刺会带入微粒，输液环境中的细小微粒也可能进入药液。当微粒进人肺微血管，可引起巨噬细胞增生而导致肉芽肿，肺栓塞，也可引起热原样反应。微粒较大者，可直接导致血管闭塞，局部组织缺血和水肿，红细胞聚集在异物上可形成血栓；某些微粒还可引起变态反应。生物制品，尤其是血液制品，即使是正常配制操作也可能不完全溶解，输液配制过程稍有不慎，如振摇、消毒、温度等均可导致物不能完全溶解，产生肉眼可见或难以观察的不溶性物质。因此，从配制到输液必须严格遵守操作规程。3静脉输液相关的不良反应31静脉炎某些晶体溶液，可致血栓性静脉炎，另外，静脉滴注红霉素乳糖酸盐、万古霉素、依替米星等物，如果输液配置浓度或输液速度不当也可刺激血管而导致静脉炎。32胃肠道反应静脉滴注某些抗感染药物，如喹诺酮类、青霉素、红霉素等会不同程度地引起恶心、呕吐等胃肠道反应。33神经系统反应青霉素类药物静滴给药时，由于剂量过大和或滴速过快时，可对大脑皮质产生直接刺激作用，出现“青霉素脑病”，主要表现为肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等严重反应。氨基糖苷类、多黏菌素类静脉滴注速度过快对神经肌肉接头可产生阻滞作用。亚胺培南滴注速度过快使脑2热敷主要用于血管收缩药、阳离子溶液、高渗液及化疗药物外渗的治疗。如肾上腺素、间羟胺、葡萄糖酸钙、甘露醇等溶液的外渗治疗。但是，部分高渗溶液，如20甘露醇、10葡萄糖酸钙外渗超过24小时，此时局部皮肤由白转为暗红，产生局部充血，若局部进行热敷使温度增高、代谢加快、耗氧增加，会加速组织坏死。因此，必须根据具体情况采取相应措施，不应该不加思考地只要是药物外渗就给病人热敷。3冷敷冷敷可使局部血管收缩减少药物的吸收，减轻局部水肿和药物的扩散，从而减轻局部组织的损害，如化疗药物外渗用2040碳酸氢钠冷敷治疗，取得较好的效果。4药物湿敷采用50的硫酸镁溶液湿敷，一日2次，一次20分钟。5中药湿敷主要用于长期静脉注射的药物，如氯化钾、红霉素、L0葡萄糖酸钙等致注射部位的静脉壁炎性渗出而引起的炎症症状，可以采取活血通络、舒筋利脉、温经散寒、清热利湿的中药进行湿敷。成人静脉输液的滴速一般速度补充每日正常生理消耗量的输液以及为了输入某些液物如抗菌素、激素、维生素、止血液、治疗肝脏疾病的输助药等时，一般每分钟5ML左右。通常所说的输液速度每分钟6080滴，就是指这类情况。静滴氯化钾，如速度过快可使血清钾突然上升引起高血钾，从而抑制心肌，以致使心脏停搏于舒张期状态。因为血清钾达75毫当量/升时，即有可能发生死亡。如果把1克氯化钾139毫当量直接推入血液，那么在短暂时间内，就可使血清钾水平从原来的基础上立即增高335毫当量/升，显然是极危险的。所以氯化钾的输注速度，一般要求稀释成03的浓度，每分钟46ML。葡萄糖溶液如输入过快，则机体对葡萄糖不能充分利用，部分葡萄糖就会从尿中排出。据分析，每公斤体重，每小时接受葡萄糖的限度大约为05G。因此，成人输注10的葡萄糖时，以每分钟56ML较为适宜。此外，输入生理盐水时，也不宜过快，因为生理盐水中，只有钠的溶度和血浆相近似，而氯的含量却远远高于血浆浓度生理盐水的氯浓度154毫当量/升，血浆的氯浓度只有103毫当量/升，输液过快的结果，可使氯离子在体内迅速增多。如肾功能健全时，过多的氯离子尚可由尿中排出，以保持离子间平衡；如肾功能不全，则可造成高氯性的酸中毒。快速严重脱水病人，如心肺功能良好，一般应以每分钟10ML左右的速度进行补救，全日总输量宜在68小时完成，以便输液完毕后病人得以休息。血容量严重不足的休克病人，抢救开始12小时内的输液速度每分钟应在15ML以上。因为，倘若在2小时内输入2000ML液体，就可使一个休克病人迅速好转的话，若慢速输入，使2000ML液体在24小时内缓缓滴入，则对休克无济于事。急性肾功能衰竭进行试探性补救时，常给10葡萄糖溶解500ML，以每分钟1525ML速度输入。为了扩容输入5碳酸氢钠或低分子右旋糖肝，为了降低颅内压或急性肾功能衰竭而早期使用甘露醇时，每分钟均需以10ML左右的速度进行。快速静滴时，要注意观察病情，因为静脉输液过快，血溶量骤然增加，心肺负荷过度，严重者可导致心力衰竭、肺水肿，这种情况尤其多见于原有心肺疾患的病人或年老病人。因此，在达到每分钟10ML以上的快速输液时，护理人员应确切掌握输液前的呼吸次数与脉率，如输液后，呼吸次数与脉率较前为快，且伴有频繁咳嗽者，应减慢滴速，并立即通知医生进行检查。若出现双肺底湿性罗音，说明存在肺水肿的先兆棗肺瘀血现象。此时应立即根据医嘱静脉注射快速利尿剂。另外尚须注意，高渗溶液输入速度过快时，可引起短暂的低血压可能与冠状动脉功能失调、致使心排出量减少有关也必须予以警惕。慢速颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以缓慢的速度滴入。缓慢输液的速度一般要求每分钟在24ML以下，有些甚至需要在1ML以下。随时调速根据治疗要求不同，输液时除有始终保持一种速度的情况外，还有须按实际需要随时调节滴速。如脱水病人补液时应先快后慢。输液血管活性药的速度应以既能保持血压的一定水平80100/6080MMHG又不致使血压过分升高为宜，例如去甲基肾上腺素滴速可维持在420G/分，阿拉明维持在30800G/分等。为便于计算这些药物输入剂量，在配制液浓度时，使在一定量的液体内加入药量恰好使每滴所含的药量为一个整数，这样易于调节计算，如需低浓度或高浓度，则可按倍稀释。最后还要注意，要达到需要的输液速度，一定要开放一条可靠的静脉通路，尤其要求快速输液时，针头要粗、固定要牢。危重病人应同时开放两条通路，一条补液，一条根据病情加用各种药物静脉滴注。另外，根据循环稳定情况血压、脉搏、脱水情况及输入量的记录，应该每68小时总结平衡一次，以便医生及时决定调整补液速度抢救中急救药品用法用量过敏性休克的抢救程序过敏性休克01盐酸肾上腺素0510毫升静注、继以1毫升肌注或皮下注射、必要时重复抗组织胺药如非那根2550毫克肌注保证呼吸道通畅，必要时气管切开、吸氧氢化可的松200400毫克加入100毫升葡萄糖液中静滴酌情选用血管活性药。过敏性休克诊断要点及抢救措施诊断1、有过敏接触史；2表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰；3、常有剧烈的肠绞痛，恶心、呕吐、或腹泻；4、意识障碍，四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降抢救1、立即应用肾上腺素；2、静脉快速注入肾上腺皮质激素；3、扩容；4、吸氧或高压给氧；5、给予钙剂及抗组织胺药物；6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等；措施1、01肾上腺素0510毫升肌注或静注2、去甲肾上腺素14毫克溶于500毫升溶液中静滴；3、地塞米松1020毫克加5葡萄糖100毫升（静滴）；4、10葡萄糖酸钙20毫升，静脉缓注；5、氨茶碱025克加50糖40毫升静脉缓注6、平衡晶水5001000毫升静滴。四、肺水肿诊断要点及抢救措施诊断；1、严重的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓；2、阵发性咳嗽，伴有白色或粉红色泡沫样痰；3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音；抢救1、吸氧或高压给氧；2、选用血管扩张剂；3、选用强心、利尿剂；4、给激素药物；5、四肢结扎、半坐位。急救；1、吗啡10毫克，皮下注射；2、西地兰0406毫克加50糖20毫升静脉缓注3、速尿40毫克加50糖20毫升（静脉缓注）；4、硝酸甘油05毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服5、硝普钠510毫克与5糖100毫升（静缓滴）直至症状体征消失（注意血压）6、酚妥拉明1530毫克,50糖40毫升10分钟静注完五、输液反应和防治输液反应（一）反热反应，症状发冷、寒战和发热，严重者初起即寒战、继之高热达40410C并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状；防治减慢滴注速度或停止输液，并通知医生；（二）（肺水肿）循环负荷过量症状突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。防治（1）输液过程中注意滴注速度不宜过快，液量不可过多；（2）如发现症状须立即使病员端坐，两腿下垂，减少静脉回流；（3）加压给氧，使氧气经2030酒精湿化后吸入；（4）按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强心剂；（5）必要时四肢轮流结扎；（三）静脉炎症状出现条索状红线、局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。防治（1）严格执行无菌技术操作，对血管刺激的药物，要有计划更换注射部位。（2）患肢抬高并制动，局部用95酒精或50硫酸镁行热湿敷；（四）空气栓塞症状病员胸部感到异常不适，发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区可闻及响亮的，持续的“水泡声”防治（1）置病有左侧卧位和头低足高位；（2）氧气吸入；（3）加压输液时严密观察；护士不得离开病员。输液反应谨慎处理输液反应有危险，谨慎处理莫慌乱输液反应是医疗活动中极为常见的现象，其本身并无致死性。但它可诱导病人基楚疾病恶化而带来生命危险。临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。一，输液反应发生的原因是液体与药品质量不过关液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应；是液体配制程序不过关护士在液体配制过程中麻痹大意，未能履行“三查七对”，对液体外观未予仔细查验；或来作到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液，致医源性致热源输入人体；是液体与体温温差过大临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体而导致输液反应；是输液速度过快凉的液体快速进入人体而致输液反应；是液体论配伍过杂如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等，加上液体本身的药物成分共56种之多，实属不当，这都有利于输液反应的发生。二，防范针对上述原因，对其防范应当不难。但在某市，以往每年都有因输液反应致死事件发生，在日常工作中一旦发生输液反应医生护士都很被动，为此而产生的医疗纠纷也不少。所以,还必须强调，把好药品质量关选购质量保障体系完好的厂家产品，选购不易发生输液反应的液体；把好液体配制关每一位护士严格执行“三查七对”，在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看看有无杂质及混浊、把住瓶盖转一转看瓶盖是否松动、配好液体再晃一晃看一看的好习惯；,坚持“一人一管”、“一液一管”；,缩小液体与体温的温差若液体瓶子太凉则不宜急用，适当升温最好；，输液速度要慢；，液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药配伍混合，如要用,必须有文献资料支持作依据，不可凭经验或想当然。三,准确判断简单说，输液反应就是热源反应所致的寒战高热，与“速发型过敏反应”不同。虽然二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现，但前者发冷寒战更突出，约1015分钟后面色潮红，寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计，与后者相比相对较平稳；而后者的本质是速发型过敏性休克，其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然哀竭，其临床过程以秒计，与前者相比要急骤得多，无寒战高热过程。四,果断处理一旦发生输液反应，,不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机；,换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体如原来是糖水则换成生理盐水，可暂不加药，待病情稳定后再议加药；,五联用药吸氧；静注地塞米松1015MG小儿051MG/KG次或氢化可的松100MG小儿510MG/KG次；肌注或静注苯海拉明2040MG小儿051MG/KG次；肌注复方氨基比林2ML小儿01ML/KG次或口服布洛芬悬液；如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注65425MG小儿0105MG/KG次。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。至于输液反应时皮下注射肾上腺素则应慎重。原因是输液反应不是速发型过敏反应,用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外,肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然,在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。至于烦躁不安时镇静剂的使用也应慎重。实践证明,输液反应经上述处理大多能很快安静下来,不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂也会掩盖病情变化。薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈聿莀蒆螃羅荿薈薆袁莈芈螁袇羅蒀蚄螃羄薂袀肂羃节蚂羈羂莄袈袄羁蒇蚁螀肁蕿蒄聿肀艿虿羅聿蒁蒂羁肈薃螇袇肇芃薀螂肆莅螆肁肅蒈薈羇肅薀螄袃膄芀薇蝿膃莂螂蚅膂薄薅肄膁芄袀羀膀莆蚃袆腿蒈衿螂腿薁蚂肀膈芀蒄羆芇莃蚀袂芆蒅蒃螈芅膅蚈螄芄莇薁肃芃葿螆罿芃薂蕿袅节芁螅螁芁莄薈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