PDCA在提高病案首页填写质量中的应用

病案（统计）室 王嘉豪,在提高病案首页填写质量中的应用,PDCA,病案首页的重要性,大纲（outline）,首页信息与二甲评审细则的关联,首页问题汇总与原因分析,PDCA循环的应用与成效,总结与延伸,病案首页是卫生信息的重要来源，是各级卫生行政部门对医院宏观决策、核拨卫生经费、评价医院医疗工作的重要依据。省卫计委和市卫计局要求我们每个月将所有病案首页打包上报，对其进行质量评估和大数据分析! 病案首页是病案中信息最集中、最重要的核心部分，是整份病案的精华，基本反映了病人治疗的全部情况。它是医院质量管理和信息利用的具体表现形式，为管理者正确把握医疗形势，客观分析问题，科学决策的参考依据。 病案首页信息是医院统计工作的重要信息来源, 病案首页填写的完整、准确、规范是医疗数据统计质量准确的前提。 病案首页信息体现一个医院整体医疗水平,是医学研究的查考依据。,经初步统计，二甲评审细则涉及到病案首页信息的条款非常多，包括条款4.23.2.1、4.23.2.3、4.23.2.4、4.23.2.6、4.23.5.1、4.23.5.2、4.23.5.3如：,经初步统计，2016年7月至12月，我院病案首页出现错误的概率非常高，具体如下：,以2017年7月份的初步统计数据为例：内儿科523份出院病历中，有243份的首页存在问题，约占46%外科272份出院病历中，有133份的首页存在问题，约占49%妇产科294份出院病历中，有193份的首页存在问题，约占66% 如果加上同一患者再次住院分配不同住院号、医疗付款方式错误、缺身份证号码、现地址填写不规范、费用错误等问题，则出错率就更高！,经过长期追踪调查研究和汇总，发现病案首页填写错误的类型，如下鱼骨图所示：,2016年下半年全院病案首页较为常见的缺陷：,具体原因分析如下：,循环1Plan,降低病案首页填写出错率,循环2Do（1）,建立每月病历问题登记表和微信工作群，定期将问题反馈。组织科室人员学习广东省住院病案首页相关文件和住院病案首页数据填写质量规范（2016暂行），必要时进行考核。联系信息科，将全省统一的首页项目各类规范性填写选项和逻辑性限制条件导入医生、护士工作站，增加“选择题”，减少“填空题”，。组织全院医师学习主要诊断填报指南（2016试用）、国际疾病分类编码知识和中山市社会医疗保险住院病种分值库和诊治编码库等，提高出院诊断和手术操作填写的正确率。联系医务科、护理部、收费处，三方联合，务求在患者办理住院时能完整登记患者身份证号码、电话号码及其详细住址等基本信息，为同一患者再次住院分配同一住院号。职能部门、科室内部进行管理和监督，每月进行考核，对于错误的病案一律驳回重新修改，并按相关管理规定进行奖惩。,循环2Do（2）,循环2Do（3）,病案首页患者基本信息完善及填写流程,循环3Check（1）,自2017年1月各项改进计划、措施和制度实行以来，全院病案首页填写出错率有一定程度的下降，平均下降10%左右，成绩显著,循环3Check（2）,改进效果较为明显的首页项目：,1、误填现象大大减少，如医疗付款方式基本上杜绝了“06.全公费”的填写、非死亡病人的首页“死亡患者尸检”项目不再选择“2.否”2、同一患者再次住院分配不同住院号的现象大大减少3、漏填现象大大减少，特别是职业、婚姻、血型、Rh值、切口愈合等级、择期手术等较容易漏填的项目现在基本上都能按要求填写4、首页信息与出入院记录填写不一致的现象大大减少，主要涉及职业、婚姻、出生地、籍贯等项目5、首页填写的规范性明显改善，不再出现多余的“不详”、“不知道”、“无”、“地址同上”、连续横线等不规范的词语或符号6、填写不合理的现象大大减少，如联系人姓名和关系基本不会默认填本人，如实填写，特别是危重病人或新生儿的联系人，职业不再默认填“农民”,循环3Check（3）,从省市反馈的评估结果看，我院病案首页数据质量持续改进的效果还是不错的，2017年上半年的综合评分在中山市所有公立医院中排第4,循环4Action,提高医务人员对病案首页质量填写的责任意识，杜绝大规模的复制、偷工减料等现象，对质控中发现问题进行认真分析并采取一系列整改措施，使病历首页质量逐渐提高，填写更加规范，准确，更好地提供病案信息，提升医院管理水平。,病案首页质量的持续改进涉及到临床科室、医务科、护理部、收费处、检验科、信息科、病案（统计）室等科室，医院能做好科室间的组织协调工作，梳理优化工作流程，将为改进工作提供有力的组织保障，也是对全院自身管理工作的促进,成功地开展PDCA，实现工作质量持续改进的关键点在哪呢？ 我认为关键点是在Do（实施）这个环节，实施往往就体现了一个组织和员工的执行力。执行力不足正是我院病案首页填写质量持续改进的最大障碍，病案室往往将各类规范文件、改进计划和存在的错误传达到责任科室，但并没得到很好地执行或改进，存在的错误重复地出现、重复地处理，这不是质量持续改进，这是重复劳动。最后只能依靠更高层的职能部门利用行政管理手段或经济奖惩手段来处理问题，比如说新鲜出炉的民众医院终末病历及病历首页缺陷处罚的管理规定，该处罚管理规定能否带来“正能量”不得而知，但至少已带来了“负面效应”，引起部分员工的