急性胰腺炎的护理

第四章 消化系统疾病病人的护理第七节 急性胰腺炎,胰腺解剖位置,胰腺位于上腹部第12腰椎前方。正常成人胰腺腺长约1520cm，分头、颈、体、尾四部。胰头在十二指肠曲内后方，胰尾部近脾门。胰管是胰腺的输出管道。胆总管与胰管共同开口于十二指肠壶腹，当胆道结石引起Oddi括约肌痉挛时，胆汁流入胰管引起的自身消化。,胰腺解剖结构,急性胰腺炎,概述,重点内容,指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身 消化的化学性炎症。 临床特征- 急性上腹痛、发热、恶心、呕吐- 血和尿淀粉酶增高- 重症伴腹膜炎、休克等并发症,一、概 述,二、病因与发病机制,胆道系统疾病 - 最常见 胰管阻塞 酗酒和暴饮暴食 其他：手术、急性传染病、药物等,消化酶（胰酶）,胆石、感染或蛔虫,急性胰腺炎,胰管粘膜完整性受损,胆汁逆流入胰管,胆道内压胰管内压,十二指肠壶腹部出口梗阻,Oddi括约肌水肿、痉挛,二、病因与发病机制,胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管,急性胰腺炎,胰液外溢到间质,胰管小分支和胰腺腺泡破裂,胰管阻塞胰管内压过高,二、病因与发病机制,大量饮酒暴饮暴食,急性胰腺炎,胰液分泌增加,胰管内压高胰液排泄障碍,Oddi括约肌痉挛十二指肠乳头水肿,胰液蛋白沉淀,形成蛋白栓堵塞胰管,二、病因与发病机制,病理生理过程是一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。,二、病因与发病机制,水肿型 胰腺肿大、分叶模糊 间质水肿、充血和炎性细胞浸润出血坏死型 明显出血，分叶结构消失 胰实质有较大范围脂肪坏死，周围有炎性 细胞浸润 病程稍长者，可并发脓肿、假性囊肿等,三、病理分型,四、临床表现,（一）症状,腹痛 主要表现和首发症状 恶心、呕吐及腹胀 发热 水、电解质及酸碱平衡紊乱 低血压和休克,（二）体征,轻症- 较轻，上腹压痛 重症 急性重症病容 全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张 肠鸣音减弱或消失 Grey-Turner征、Cullen征 手足抽搐,四、临床表现,主要见于重症急性胰腺炎,局部- 胰腺脓肿和假性囊肿 全身- 急性肾衰竭、 ARDS、心衰、消化道出血、胰性脑病、败血症等,（三）并发症,四、临床表现,五、实验室及其他检查,白细胞计数 淀粉酶测定: 起病后612小时开始升高，48小时开始下降，持续35天 血清脂肪酶测定 C反应蛋白 血钙: 低血钙程度与疾病严重度平行 影像学检查,六、诊断要点,病史 临床表现 实验室检查 排除其他急腹症,七、治疗要点,治疗原则- 减轻疼痛，减少胰腺分泌，防止并发症 轻症胰腺炎的治疗 重症胰腺炎的治疗,（一）轻症胰腺炎的治疗,禁食及胃肠减压 抑酸治疗 静脉输液，补充血容量 镇痛：腹痛剧烈者给予哌替啶 抗感染,七、治疗要点,（二）重症胰腺炎的治疗,监护纠正水、电解质平衡紊乱营养支持抗感染治疗减少胰液分泌：生长抑素、奥曲肽抑制胰酶活性：抑肽酶,七、治疗要点,其他治疗 并发症的处理中医治疗内镜下Oddi括约肌切开术(EST)腹腔灌注手术治疗,七、治疗要点,学习重点与难点,学习重点急性胰腺炎病人的身体状况；主要护理诊断及合作性问题；一般护理；病情观察；重症急性胰腺炎的抢救配合和健康指导。 学习难点重症急性胰腺炎的抢救配合。,注意,在学习过程中注重从胰腺的功能理解急性胰腺的身体状况，区别轻症、重症急性胰腺炎，培养分析和解决问题的能力,急性胰腺炎,概述,重点内容,护理评估,健康史身体状况心理-社会状况辅助检查,健康史,重点询问有无:急、慢性胆道疾病史胰、十二指肠病史 酗酒和暴饮暴食 腹部手术与创伤 内分泌与代谢疾病,身体状况,症状 腹痛：为本病的主要表现和首发症状，疼痛常位于中上腹，向腰背部呈带状放射。 轻症急性胰腺炎腹痛一般35天后缓解。 重症急性胰腺炎腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。 极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。,恶心、呕吐及腹胀,起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁。 呕吐后腹痛并不减轻。 常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。,发热,多数病人有中度以上发热，一般持续35天。 若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。,水电解质及酸碱平衡紊乱,多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。 重症急性胰腺炎可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。,低血压和休克,见于重症急性胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌抑制因子致心肌收缩不良、并发感染和消化道出血等。,体征,轻症急性胰腺炎： 体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。,重症急性胰腺炎：,急性重病面容，痛苦表情。脉搏增快，呼吸急促，血压下降。出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。,少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。,重症急性胰腺炎：,并发症,主要见于重症急性胰腺炎。局部并发症有胰腺脓肿、假性囊肿。全身并发症有急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心律失常与心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等，病死率极高。,心理-社会状况,痛苦呻吟、烦燥不安。 紧张、焦虑，甚至感到有死亡的威胁。,辅助检查,淀粉酶测定： 血清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病 。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214h开始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响 。,血清脂肪酶测定： 血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性也较高 。,辅助检查,生化检查： 血糖升高较常见，空腹血糖持续高于10mmol/L 反映胰腺坏死。血钙降低，若低于1.5mmol/L则预后不良。,辅助检查,影像学检查,腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。,C T检查,水肿型胰腺炎胰腺肿大,出血坏死型胰腺炎,轻症与重症急性胰腺炎的鉴别要点,治疗要点,治疗原则： 减轻腹痛；减少胰腺外分泌；防治并发症。,轻症急性胰腺炎的治疗要点,减少胰腺外分泌：采用禁食、胃肠减压和药物治疗。常用药物有抗胆碱能药物如阿托品、山莨菪碱，H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁，或质子泵抑制剂如奥美拉唑。静脉输液，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡。减轻疼痛：常用阿托品、山莨菪碱肌内注射，疼痛剧烈者可用哌替啶。抗感染：常用氧氟沙星、环丙沙星及头孢菌素类，与甲硝唑或替硝唑联合应用 。,重症急性胰腺炎的治疗要点,除上述治疗外，还应： 纠正休克和水、电解质平衡紊乱； 营养支持； 减少胰腺分泌； 抑制胰酶活性，仅用于重症胰腺炎的早期，常用药物有抑肽酶、加贝脂等； 防治各种并发症。,常用药物,护理诊断及合作性问题,急性疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。体温过高 与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。恐惧 与起病急、腹痛剧烈及缺乏疾病的防治知识有关。潜在并发症：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等。,护理措施,一般护理病情观察对症护理用药护理重症急性胰腺炎的抢救配合心理护理健康指导,一般护理,休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。 禁食、禁饮:禁食13日；禁食期间每日应补液3000ml以上。 胃肠减压,病情观察,生命体征、意识状态和尿量。腹部症状和体征的变化。胃肠减压时引流物的性质和量。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶、血钙、血糖的变化 。,对症护理,腹痛：禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。 恶心与呕吐：见本章概述。发热：物理降温。,用药护理,阿托品：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困难。西咪替丁：静脉给药时速度不宜过快。奥曲肽：持续静脉滴注给药。抑肽酶：可产生抗体，有过敏的可能。加贝脂：静脉点滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，对多种药物有过敏史者及妊娠孕妇和儿童禁用。,重症急性胰腺炎的抢救配合,安置病人于重症监护病房，严密监测 备好