小儿消化系统疾病 【儿科课件】(可编辑)

小儿消化系统疾病【儿科课件】小儿消化系统疾病小儿消化系统特点小于3个月婴儿唾液淀粉酶和胰淀粉酶含量不足或活性较低,不宜喂淀粉类食物。56个月婴儿唾液分泌增加,常有生理性流涎。新生儿和小婴儿贲门括约肌发育较差,幽门括约肌发育较好,易发生胃食道反流或幽门痉挛,出现呕吐。婴儿肠系膜柔软而长,系膜下组织松弛,易发生肠套叠。小儿消化系统特点单纯母乳喂养儿以专性厌氧的双歧杆菌占绝对优势。人工喂养儿双歧杆菌较少,大肠杆菌及粪肠球菌等较多。正常新生儿生后24小时内排出胎便。母乳喂养儿大便略稀,次数较多。人工喂养儿大便较干,次数较少,易发生便秘。小儿腹泻病INFANTILEDIARRHEADISEASE小儿腹泻病概述定义小儿腹泻病是由多病原、多因素引起的以每天大便次数增多和大便性状改变稀水便、糊状便、黏液脓血便为特点的儿科常见病。小儿腹泻病概述危害5岁以下儿童的主要死因WHO2004全球小于5岁的小儿每年死于腹泻的人数151065岁以下儿童每年腹泻死亡率2WHO2004小儿腹泻病概述危害40,000/365110,2004年小于5岁儿童,我国每天有110人死于腹泻全球每天有4110小儿腹泻病概述危害2000年统计全国5岁以下儿童前十位病种死因别死亡率1/10万和构成比生后5年内腹泻死亡率约215岁以下儿童白血病的发病率4/10万左右小儿腹泻病概述危害2210外伤316出生窒息217肺炎3腹泻31新生儿败血症2211先天畸形2620美国25其他15早产中国2010年小儿腹泻病概述年龄特点6个月2岁婴幼儿多见,占3/4。发病次数我国农村5岁以下201次/人/年北京045003次/人/年第三世界平均33次/人/年小儿腹泻病病因易感因素感染因素肠道内感染,肠道外感染非感染因素小儿腹泻病的病因易感因素SUSCEPTIBLEFACTORS一消化系统发育不成熟胃酸低、消化酶少生长发育快,营养需要量大,消化道负担重。二机体防御功能较差胃内酸度低,排空快,体液及细胞免疫功能差,IGM、SIGA少,正常菌群未建立。小儿腹泻病的病因易感因素SUSCEPTIBLEFACTORS三人工喂养缺乏母乳保护成分,易污染。四小儿体液特点婴儿体液分布和成人不同,细胞外液比例高,水分代谢旺盛,调节差。易发生体液和电解质紊乱。体液总量占体重相对比成人多,新生儿占80,婴儿占70,成人占60小儿腹泻病的病因感染因素INFECTIOUSAGENTS一肠道内感染1病毒感染占70。主要是轮状病毒,病毒体呈圆球形,有双层衣壳,内衣壳的壳微粒沿着病毒体边缘呈放射状排列,形同车轮辐条。其次为杯状病毒主要为诺如病毒、肠道腺病毒和星状病毒等。小儿腹泻病的病因感染因素INFECTIOUSAGENTS一肠道内感染2细菌感染1致腹泻大肠杆菌主要3型致病性大肠杆菌产毒性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌出血性大肠杆菌黏附聚集性大肠杆菌小儿腹泻病的病因感染因素INFECTIOUSAGENTS一肠道内感染2细菌感染2空肠弯曲菌3沙门氏菌常见鼠伤寒4耶尔森菌5弧菌属霍乱弧菌6志贺杆菌属7其它结核杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等小儿腹泻病的病因感染因素INFECTIOUSAGENTS一肠道内感染3真菌白色念珠菌、曲菌毛霉菌、隐孢子虫4寄生虫阿米巴、滴虫小儿腹泻病的病因感染因素INFECTIOUSAGENTS二肠道外感染肠道外组织器官感染引起的腹泻。如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染腹泻不重机理消化功能紊乱肠内外同一病原小儿腹泻病的病因非感染因素UNINFECTIOUSAGENTS一食饵性饮食性腹泻喂养不当,过多,过少,不定时。二过敏性腹泻对牛奶、大豆等过敏三药物胃肠动力药、中药四消化吸收不良原发或继发性,蛋白质、脂肪、糖吸收不良,如双糖酶缺乏五炎症性肠病六其它气候变化等所致消化功能紊乱小儿腹泻病发病机理PATHOGENESIS导致腹泻的机制有分泌性渗透性渗出性肠道功能异常霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌等粘附、定居在肠上皮刷状缘不耐热肠毒素耐热肠毒素激活腺苷酸环化酶激活鸟苷酸环化酶ATPCAMPGTPCGMP抑制小肠NA、CL、水吸收,促进CL分泌小肠液分泌性腹泻小儿腹泻病发病机理志贺菌属菌、侵袭性大肠杆菌等侵入肠粘膜穿入上皮细胞充血、水肿、炎症细胞浸润溃疡、渗出菌痢样大便渗出性腹泻小儿腹泻病发病机理小儿腹泻病发病机理轮状病毒NSP4肠毒素破坏绒毛结构细胞内CA2浓度消化吸收障碍双糖酶活性导致CL分泌糖类积滞分泌性腹泻肠腔内渗透压渗透性腹泻饮食不当,消化障碍食物积滞于小肠上部酸度减低糖类消化不良肠道下部细菌上移肠腔内渗透压增高内源性感染蠕动增加渗透性腹泻肠道功能异常小儿腹泻病发病机理小儿腹泻病分类1按病因分类感染性非感染性2按病程分类急性2周迁延性2周2月慢性2月3按病情分类轻型重型小儿腹泻病临床表现一轻型腹泻由饮食因素,肠道外感染引起临床表现胃肠道症状为主,大便性状异常,大便次数,10次/D,无脱水及全身中毒症状。小儿腹泻病临床表现二重型腹泻多由肠道内感染引起临床表现1胃肠道症状重呕吐和腹泻重。2全身感染中毒症状明显3脱水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱重脱水程度轻度中度重度体重下降551010失水量ML/KG5050100100120精神状态稍差萎靡、烦燥嗜睡昏迷皮肤弹性尚可差极差粘膜稍干燥干燥明显干燥眼窝和前囟稍凹陷凹陷明显凹陷肢端尚温暖稍凉凉或发绀尿量稍少明显减少无尿脉搏正常增快明显增快且弱血压正常正常稍降降低休克小儿腹泻病脱水程度评估小儿腹泻病的临床表现渗透压的概念液体渗透压亦张力的大小由溶液中所含电解质多少而定,用电解质浓度的高低表达。电解质溶液的渗透压等于阴阳两种离子的总和。血浆渗透压的正常范围为280320MMOL/L,在此范围内称等渗性,低于此范围为低渗性,高于此范围为高渗性。不同性质脱水的比较脱水性质等渗性低渗性高渗性血NAMMOL/L130150150水,NA丢失比例成比例NA水水NANA缺失量MMOL/KG4881224发生情况较多其次较少见对体液的影响细胞外液细胞外液细胞内液临床特点口渴和尿量脱水显著,烦渴,烦少,皮肤干,口渴不明显燥可有惊厥弹性差周围循环差小儿腹泻病的临床表现B代谢性酸中毒METABOLICACIDOSIS原因1腹泻丢失大量碱性物质2摄入不足酮血症3血液浓缩乳酸血症4肾血流量不足酸性产物堆积表现精神萎靡,呼吸深长,口唇樱红小儿腹泻病临床表现小儿腹泻病代谢性酸中毒根据HCO3值将酸中毒分为轻1813MMOL/L中139MMOL/L重9MMOL/LC低钾血症HYPOPOTASSEMIA血清钾35MMOL/L原因呕吐、腹泻丢失摄入减少肾脏保钾能力相对差。表现乏力,肌张力降低肠鸣音减弱心音低钝心电图出现U波。小儿腹泻病临床表现D低钙血症HYPOCALCEMIA血钙总量低于175200MMOL/L或游离钙低于09MMOL/L。E低镁血症HYPOMAGNESEMIA血镁低于062MMOL/L。小儿腹泻病临床表现几种类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎秋季腹泻ROTAVIRUSENTERITIS1秋冬季发病,称秋季腹泻,6月2岁婴幼儿多见。2起病急,先吐后泻,常伴发热。3蛋花汤样水样便,少量粘液,无腥臭,镜检白细胞很少。4常有脱水、酸中毒。5抗生素治疗无效,自限性,病程约38天产毒素性大肠杆菌肠炎ETECENTERITIS潜伏期12天,起病急。症状轻重不等,呕吐、水样便混有粘液,多伴有脱水酸中毒,镜检无白细胞,病程510天。致病性大肠杆菌肠炎EPECENTERITIS临床症状同产毒性大肠杆菌,重者伴发热大便腥臭,镜检少量白细胞。耐药菌株增多,病情可迁延侵袭性大肠杆菌肠炎EIECENTERITIS起病急,腹泻频繁。发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重粘液便、脓血便可出现严重的中毒症状甚至休克大便镜检大量红、白细胞鼠伤寒沙门菌肠炎2岁婴幼儿多见,夏季好发起病急,发热,呕吐、腹泻,大便性状多样易变病情重,合并症多,病情迁延,病死率高易发生医院内交叉感染。新生儿多为重症,可爆发流行。金黄色葡萄球菌肠炎1很少原发,多发生于长期用广谱抗生素者2主要症状呕吐、发热、腹泻3大便暗绿色似海水样,带有粘液,有腥臭味,次数频繁4可发生脱水、电解质紊乱及休克5大便镜检常可见伪膜,脓球和革兰氏阳性球菌真菌性肠炎FUNGUSENTERITIS1多见于营养不良或长期用广谱抗生素及肾上腺皮质激素者2常伴有鹅口疮3大便色黄,含泡沫多,有时呈豆腐渣样,常有粘液4大便镜检可见霉菌孢子及菌丝小儿腹泻病实验室检查一、血、尿、便常规检查二、大便培养三、病毒学检查电镜,抗体检查四、血生化及血气分析小儿腹泻病诊断内容包括腹泻诊断病程、病情、病因脱水程度、酸碱、电解质营养状况、生长发育小儿腹泻病治疗TREATMENT液体疗法继续喂养补锌治疗合理使用抗生素其他治疗方法目的预防和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,以便恢复机体的正常生理功能。步骤累积损失量与脱水程度有关继续丢失量生理需要量途径口服补液和静脉补液液体的成分根据脱水程度和性质小儿腹泻病的治疗液体疗法小儿腹泻病的治疗液体疗法口服补液盐ORSNACL35GNA90MEQ/LNAHCO325GK20MEQ/LKCL15GCL80MEQ/LGS200GHCO330MEQ/L水1000ML糖111MMOL/L小儿腹泻病液体疗法小儿腹泻病的治疗液体疗法WHO腹泻病诊断治疗指南的实施,尤其是口服补液盐的应用,对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果,到2005年,全球5岁以下儿童因急性腹泻年死亡人数已从1979年的450万降至160万。小儿腹泻病的液体疗法轻至中度脱水的治疗应用ORS,用量M1体重KG5075。4H内服完。小儿腹泻病的液体疗法重度脱水的治疗首先扩容,21等张液20ML/KG,于3060MIN内静脉入然后按80ML/KG继续静滴,先补2/3量,婴幼儿5H,较大儿童25H重新评估。小儿腹泻病的液体疗法重度脱水的治疗扩容后根据脱水性质选择液体张力等渗性脱水选择1/2张液体低渗性脱水选择2/3张液体高渗性脱水选择1/31/5张液体小儿腹泻病的液体疗法静脉常用液体成份2份3份4份432液2/3张1份3份2份231液1/2张1份2份21等张液14NAHCO35GLUCOSE09NACL小儿腹泻病的液体疗法脱水的预防预防继续丢失建议在每次稀便后补充一定量的液体直到腹泻停止。6个月者,50ML6个月2岁者,100ML210岁者,150ML10岁以上的患儿能喝多少给多少小儿腹泻病的治疗继续喂养补充生理需要调整饮食少量多餐6月,继续乳类喂养6月,粥、面条、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。营养治疗糖源性腹泻乳糖不耐受最多见过敏性腹泻牛奶过敏较常见小儿腹泻病的治疗液体疗法如果呕吐严重,或腹胀明显,改口服为静脉轻度脱水累积丢失3050ML/KG,1/2张液体中度脱水累积丢失50100ML/KG,1/2张液体继续丢失30ML/KG/D,1/3张液体生理需要6080ML/KG/D,1/5张液体轻、中度酸中毒无需另外纠正。重度酸中毒时,碱剂需要量MMOL/L22测得HCO3MMOL/L05体重KG先给计算量的1/31/2。无条件测血气或重症需紧急处理可按提高HCO335MMOL/L给药5NAHCO31ML/KG可提高HCO31MMOL/L。小儿腹泻病液体疗法纠正酸中毒钾的补充量一般患儿34MMOL/KGD相当氯化钾200300MG/KGD缺钾明显者46MMOL/KGD相当氯化钾300450MG/KGD浓度03,8小时,禁忌静脉推注。见尿补钾疗程46天小儿腹泻病液体疗法钙和镁的补充纠正酸中毒后出现低钙症状如抽搐者,可给予10葡萄糖酸钙510ML缓慢静注。给钙后出现抽搐者可给予25硫酸镁01ML/KG深部肌注,每6小时一次。34次/日临床少用。小儿腹泻病液体疗法第二天及以后的补液判断有无累积损失,如有,同第一日无累积损失,补充继续丢失和生理需要小儿腹泻病液体疗法小儿腹泻病的治疗补锌治疗大于6个月的患儿,每天补充含元素锌20MG,小于6个月的患儿,每天补充元素锌10MG,共1014D。元素锌20MG相当于硫酸锌100MG,葡萄糖酸锌140MG。抗生素的合理应用1急性水样便腹泻病毒或产肠毒素性细菌,不用抗生素。中毒症状明显或重症酌情选抗生素。小儿腹泻病治疗2粘液脓血便侵袭性细菌感染里急后重,中毒症状明显,大便镜检白血球多量选用一种抗生素用药48小时,无好转者换药小儿腹泻病治疗抗生素的合理应用小儿腹泻病的治疗其他治疗肠黏膜保护剂如蒙脱石散微生态疗法给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等维生素A抗分泌药物用于分泌性腹泻。中医治疗采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。小儿腹泻病的治疗家庭治疗四原则给患儿口服足够的液体预防脱水锌的补充持续喂养患儿对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院小儿腹泻病的治疗有以下情况及时就诊腹泻剧烈,大便次数多或腹泻量大不能正常饮食频繁呕吐、无法口服给药者发热3个月的婴儿体温38,336个月幼儿体温39明显口渴,发现脱水体征,如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等,神志改变,如易激惹、淡漠、嗜睡等粪便带血年龄6个月、早产儿,有慢性病史或合并症。小儿腹泻预防措施1注意饮食卫生、环境卫生,养成良好的卫生习惯2提倡母乳喂养3积极防治营养不良4