创伤性横纹肌溶解导致急性肾功能衰竭患者的急救及护理

创伤性横纹肌溶解导致急性肾功能衰竭患者的急救及护理中国实用护理杂志2007年L1月L1日第23卷第L1期中旬版CHINN011望垦13并发症有穿破硬膜,穿刺针或导管误入血管,全脊麻,脊神经根或脊髓损伤,硬膜外血肿或脓肿等护士要经常询问患者有无肢体麻木疼痛,观察有无低血压,意识丧失及呼吸停止,观察有无脊神经根损伤脊髓损伤的表现后根损伤导致根痛,为“束带样痛”胸脊神经根损伤,”电击样痛”,并向肢体放射传导,四肢感觉减退或消失呈条形分布,可伴有脑脊液冲击征损伤后3D内根痛最为明显,2周内多缓解或消失脊髓损伤严重损伤可致横贯性伤害,出现完全松弛性截瘫患者会立即感到剧痛,偶伴一过性意识障碍,血压可能偏低且不稳定发现此类症状,应立即向有关医生报告以便及时处置,防止意外发生2留置导管的护理1注意观察局部皮肤及椎管内有无感染护士在鞘管内注药时要严格无菌技术操作,剩余药物要无菌保管,保持穿刺部位干燥,经常询问穿刺部位有无疼痛,如有疼痛,护士可在注药时轻轻按压并观察穿刺处有无红肿,敷料有无脱落,渗血,如局部有渗出,应先用碘伏消毒并及时更换敷料如无特殊变化,更换敷料1次/周2避免导管脱落,移位,打折在为患者换药时需2人进行,1人固定1人消毒,术后记录留置鞘管的刻度,严格交接班注药过程中按压穿刺处,以固定留置导管,直至完毕翻身或移动身体时动作宜慢,应由医护人员协助完成,避免牵拉,摩擦等动作,防止敷料脱落或导管脱出小结在RHF时,存在着神经一内分泌系统异常,尤其是交感神经系统的张力增高和肾素一血管紧张素一醛固酮系统的激活,使血容量升高,心室容量与压力升高,周围血管阻力升高,室壁张力升高,心脏前后负荷升高,使心搏量下降形成恶性循环【21硬膜外阻滞术治疗RHF是我院开展的一项新技术,起效快,疗效确切,解除了患者的痛苦,提高了生活质量,既经济又简单,应用此方法对患者进行治疗和护理使我们体会到该方法不仅要依靠精湛的硬膜外穿刺技术,还要通过积极的护理配合才得以成功硬膜外阻滞术起效快,疗效确切,不仅给心力衰竭的患者带来治疗新方法,也使护理工作有了新的飞跃,充分发挥了护士在临床工作中的重要性,使医护结合,提高疗效志谢本文承蒙哈尔滨医科大学第一附属医院刘凤歧教授指导参考文献【L】王琨急性心肌梗死高危患者行高位硬膜外阻滞术的护理10例中国实用护理杂志,2005,218AL3一L4【2】王军RHF的治疗及护理齐齐哈尔医学院学报,2003,246675收稿日期20070226本文编辑李若白创伤性横纹肌溶解导致急性肾功能衰竭患者的急救及护理游群芳张帆郦国英华爱萍张群史清创伤性横纹肌溶解RM也被称为挤压综合征,是指肌肉丰富部位遭受长时间挤压,或者是外伤,剧烈运动,高热引起的广泛肌纤维损伤,导致肌细胞内容物释放入血,引起以肌红蛋白血症和肌酸磷酸激酶CPK升高为特征的临床综合征【LI,严重时可诱发急性肾功能衰竭ARF危及患者生命我院2000年3月一2006年7月收治16例创伤性RM导致ARF的患者,经精心护理后,取得了满意的效果,现报道如下临床资料1,一般资料本组16例患者均为本院2000年3月一2006年7月收治的创伤性RM导致ARF的患者,既往无肾脏病史男11例,女5例,年龄1853岁,平均年龄38岁本作者单位310009杭州,浙江大学医学院附属第二医院血液净化中心组14例为外伤所致不同部位挤压伤,2例为重度醉酒后长时间持续单一姿势僵卧而致14例重物压伤包埋时间0,570H,2例醉酒患者约12H后被他人发现后送至我院并发心力衰竭2例,多脏器衰竭2例临床症状有尿量减少,少尿或无尿3例出现无尿,8例少尿,5例2H尿量7001200ML,小便均呈现不同程度的酱油色局部损伤组织出现不同程度的青紫,肿胀,肌无力,疼痛或麻木,肢体感觉失常合并发生急性肾功能不全症状诊断标准1有引起肌溶解的病因2尿呈酱油色,棕红色,镜检未见红细胞,潜血试验阳性3ARF”4血浆,尿中肌红蛋白水平明显增高5肌酸激酶CPK显着增高正常峰值5倍1OOOU/L入院后2D发生少尿或无尿,实验室检查血清肌酐SCR均400/2,MO1L血尿素氮BUN,尿酸明显升高,血钾46,8MMOL/L尿潜血试验阳性2方法1一般治疗16例患者首先积极纠正致病因14中国实用护理杂志2007年L1月11日第23卷第11期中旬版CHINJPRACNURS,NOVEMBERLLTH2007,VO123,NO11B素,有效控制发病诸环节,减少肌肉进一步损伤彻底清创,去除不能恢复的损伤肌肉组织,尽早清除血中游离的肌红蛋白,输注晶体液,补足血容量静脉滴注碳酸氢钠,碱化尿液以减少管型形成和对肾脏的进一步损害2血液净化治疗16例患者均给予深静脉置管行血液净化治疗根据ARF严重程度选择相应透析方式其中6例采用血液透析滤过治疗,35次/周,7例采用血液透析和血液透析滤过交替进行的方法,25次/周,3例因经济问题血液透析滤过治疗1次,血液透析38次应用金宝AK2OOS血滤机,AK95透析机,血液透析滤过使用聚砜膜滤过膜FRESENIUSAV600,表面积13M,透析使用聚砜膜GFS16透析器,表面积16M透析机均为容量控制超滤,碳酸氢盐透析液,采用ONLINE方式,置换1820次液体,血流量200250ML/MIN13例采用低分子肝素速避凝抗凝,3例无肝素透析,45H/次,治疗732次3结果16例患者住院15119D,平均住院46D16例中1例因颅内出血死亡,2例自动出院其余13例均度过ARF期,临床缓解出院护理1血液净化治疗的护理创伤性RM导致ARF原因主要是缺血和肌红蛋白尿2,高分解状态下的顽固性高血钾和水钠潴留因此,积极采取血液透析和血液滤过治疗是十分必要的透析前应向患者及家属说明透析的目的和过程,避免紧张,同时做好透析前的准备工作透析过程中应注意观察患者的生命体征和透析设备的运行情况注意观察有无热原反应,失衡综合征和症状性低血压透析时可选择碳酸透析液,以利于肌红蛋白的溶解和排出,诱导透析时间要延长降低回血速度,增加血液透析频次,以避免发生透析失衡综合征根据评估全身情况及24H尿量设定超滤量,防止超滤过多低血压发生而加重肾脏损伤,从而确保心血管系统和内环境相对稳定2伤肢的护理患肢绝对制动,早期切忌按摩和热敷,以免加重组织缺血缺氧,对开放性伤口止血时切勿用止血带或加压包扎,禁止抬高患肢,以免使伤口缺少动脉血流加重局部组织缺血坏死每天协助医生更换伤口,观察创面的情况,用3过氧化氢溶液冲洗伤口,然后用高渗盐水纱布填塞包扎换药时要严格无菌操作,防止伤口感染,同时应用对肾毒性小的药物静脉注射,避免伤肢再度受压因伤口渗液较多,应及时更换,并密切观察伤口渗液的颜色和量,防止大出血3严密的病情观察重点监测患者的生命体征与肾功能,严密观察治疗用药后有无水电解质紊乱及肾毒性反应及时抽血检查电解质和肾功能,观察有无脱水及排尿异常情况,正确记录24H出人量急性肾衰时患者可发生不同程度的血压升高,心率缓慢,心律失常等高血钾症状,但当患者进人多尿期时又极易发生低血钾,所以血液透析时根据电解质情况需调节透析液含钾量无论是少尿期还是多尿期均严密观察心率,心律,血压,神志,体温变化,及时发现急性肾衰的并发症,如肺水肿,代谢性酸中毒,电解质失衡,感染等4纠正负氮平衡患者处于高代谢和负氮平衡状态,及时给予合理营养支持是降低并发症,促进组织器官恢复的关键原则是给予高热量,高维生素,低蛋白饮食,并适量给予糖和脂肪,兼顾肝肾功能少尿期严格限制液体出人量,忌用对肾脏有损害的药物和食物对进食不足者,给予静脉补充氨基酸,脂肪乳,血浆等,每日热量不低于5020KJ,使患者血浆蛋白维持在正常或接近正常5心理支持医护人员要以高度的责任心,娴熟的技术来赢得患者和家属的信任,最终使其消除顾虑,安心治病讨论1创伤性RM引起肌红蛋白大量释放人血,形成肌红蛋白血症,当大量的肌红蛋白通过肾脏时,除损害肾小管上皮细胞使细胞功能下降外,血中过多的肌红蛋白超过肾小管的排泄,形成肾小管内肌红蛋白血管型,阻塞肾小管它主要从阻塞和肾毒性两个方面造成肾脏的损害,引起少尿,使体内肌酐,尿素氮蓄积而形成氮质血症,导致ARFI最近的研究显示,因创伤性RM引起ARF的发生率为433,在美国患者中ARF由创伤性RM症引起者占5一72创伤性RM症所致ARF发生后,早期充分透析和适当的血液净化方法可减少并发症,提高生存率血液透析是最常用的血液净化方式,能够有效清除血液中的小分子毒素,明显降低血肌酐,尿素氮,纠正高血钾但由于肌红蛋白的相对分子质量为16800,如果仅靠单纯的血液透析很难将其清除同时一些大分子的炎性反应介质如TNFIL1,II,6难以靠单纯血液透析清除而创伤性RM症导致ARF治疗的关键在于清除血中的肌红蛋白故需给予早期充分的血液透析滤过治疗,而且可防止肾脏病的慢性化在条件允许的情况下,如果患者存在2个以上器官功能衰竭,最好选用连续肾脏替代治疗【6】同时对伤肢的处理也尤为重要,及时地切除坏死组织,使受损伤的组织代谢产物大量渗出,可减少肾脏负担和全身中毒反应参考文献【L】王丽横纹肌溶解并发急性肾功能衰竭的血液净化治疗国外医学移植与血液净化分册,2004,262123【2】张文,陈楠,陈晓农,等横纹肌溶解综合征致急性肾功能衰竭临床分析中华肾脏病杂志,2002,185368370【3】沈波,张薇持续性肾脏替代治疗抢救横纹肌溶解急性肾功能衰竭中国危重病急救医学,2005,101063763