呼吸机相关性肺炎相关因素与预防护理

呼吸机相关性肺炎相关因素与预防护理2008年12月第46卷第35期呼吸机相关性肺炎相关因素与预防护理徐娟胜利油田中心医院综合ICU,山东东营257OO0临床护理【摘要】呼吸机相关性肺炎是呼吸机治疗过程中的一种常见并发症,本文对并发呼吸机相关性肺炎的患者进行了原因分析,并总结出一系列预防和治疗,护理措施【关键词】呼吸机相关性肺炎护理【中图分类号】R4735【文献标识码】A【文章编号】167397012008359902机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者生命,解除喉梗阻所致呼吸困难,改善患者通气功能的主要措施但在使用过程中,易发生呼吸机相关性肺炎VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA,VAP,这是呼吸机治疗过程中的一种常见并发症,严重者可威胁患者的生命呼吸机相关性肺炎的发生与管道管理和护理操作有着密切的关系因此,认真分析呼吸机相关性肺炎相关因素,以采取有力的护理措施加以防范1临床资料我院ICU2005年7月2008年7月接受呼吸机治疗117例,发生呼吸机相关性肺炎12例,占LO34其中男7例,女5例,年龄4872岁,平均65岁,呼吸机治疗时间为630D,均好转后转出ICU,其中3例为外科手术后病人,4例为重度药物中毒,2例肿瘤化疗后生命支持病人,3例心肺复苏后经口气管插管3例,经鼻气管插管2例,气管切开4例全部病人均置胃管,其中6例鼻饲流质饮食,3例行胃肠减压引流并经静脉营养支持全部病人均应用H受体阻断剂2相关因素21病人自身因素211肌体免疫力下降包括年龄,原有基础疾病,是否合并其他疾病或并发症VAP病人的SI髯A普遍下降,尤其是年龄60岁,慢性消耗性疾病,危重病人,因气管插管及机械通气时,气道开放,自身免疫力下降,呼吸道防御机能受损,细菌易进人呼吸道,同时清除细菌能力降低气管插管和气囊对呼吸道粘膜的压迫,使其完整性被破坏,屏障作用下降【1212患者自身菌群移位发现VAP病原菌主要来源于自身菌群日,在采集到的下呼吸道阳性标本中,538与口咽部培养的菌株相一致,而菌群移位的最直接原因是口咽部,胃肠道定植菌的误吸肺部感染的发生率与昏迷的深度成正比,当合并抽搐时,呼吸肌痉挛,松弛交替,造成强有力的深吸气而致误吸_3I口咽,胃肠道寄殖菌通过胃一肺途径移殖,造成呼吸机相关性肺炎发生嗍机械通气患者取仰卧位的感染率也明显大于半卧位,这是因为仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险22医源性因素221呼吸机气路管道系统及抢救物品污染呼吸环路是细菌寄居的一个重要部位加热,加湿的气体和呼出的气体与机械通气环路和环境间的温差形成管道中的冷凝液是重要的污染源印据报道,呼吸机冷凝水中平均细菌浓度达2X105CFU/ML,其中67为G一杆菌污染,当转动患者体位时,就会使含菌水流人下呼吸道内因此呼人冷凝液与VAP的发生可能有重要关系其它相关抢救物品,如气管插管,雾化器,气囊,吸痰器等都可能成为感染源222人工气道的诱发因素气管切开后不显性失水增加,使气道内分泌物浓缩,干燥,不易排出,导致细菌入侵试验表明,肺部感染率随着气管湿化程度降低而升高I63此外,气管切口感染,插管损害呼吸道自然防御功能,微生物更容易从口咽部下行至呼吸道,使机械通气并发下呼吸道感染223某些药物的应用H受体阻滞剂和抗酸剂的使用,提高了胃内PH值,破坏了胃内的酸性环境,使胃液中细菌的含量明显增多,细菌移位则可引起肺炎的发生1713预防及护理31空气消毒实践证明,气管切口周围皮肤细菌污染随着监护室空气中菌落数的增加而增加我科采用灭菌型静电空气净化器对空气消毒,以保证室内空气细菌数达到卫生部二级卫生标准32加强呼吸机管路系统的管理及消毒呼吸机通气环路中的冷凝水内有细菌定植,集水瓶应放在呼吸环路的最低位置,避免倒流人肺,应及时倾去集水瓶内的冷凝水呼吸环路是细菌寄居的主要部位,应每周更换两次雾化器,湿化瓶内应放无菌注射用水,并且每天更换1次雾化器需补充液体时应弃去剩下液体,清洁后重新放人无菌液体湿化瓶每周消毒2次使用气囊后,用消毒液擦洗,并每人专用,病人出院后彻底灭菌处理吸痰器管路和广口瓶液体每班更换,每天清洗,消毒33气道的管理及时有效地清除气管内分泌物,对保持气道通畅,改善通气,预防和控制感染甚为重要及时有效吸痰,避免无效性和损伤性吸痰1吸痰管选用多侧孔或前开口的一次性硅胶管,粗细适宜,长度应比气管导管长45CM2吸痰时,吸痰管进入深度以不能顺利插入为止,然后边吸边旋转上提,吸引压力以不超过一617KPA为宜,时间不超过15S3吸痰前后均气管内滴人痰液稀释液23ML,以冲洗气管,刺激咳嗽4严格无CHINAMODERNDOCTOR中国现代医生99临床护理菌操作,吸痰管一次一换每12H给病人翻身,同时叩击病人胸部,通过体位变化引流痰液5平卧位及保持平卧位时间的延长是引起误吸的最危险因素故患者应取斜坡位,头高15一30头侧一边,持续胃肠引流,定时抽吸胃内容物,以防呕吐引致误吸34避免上呼吸道分泌物气渗漏口腔护理可及时吸除口,鼻腔,咽喉分泌物,减少分泌物淤积和微生物寄生,繁殖对机械通气者,根据口腔的PH值选择VI腔护理液每天予口腔护理23次以减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP保持气囊内压不低于1196KPA气囊内压持续低于1196KPA是发生VAP的一个高危因素采用高容低压气囊,最小漏气技术,即气囊注气量以颈部听不到漏气声为宜气囊注气后,一般不做常规放气囊35合理进行气道的温热湿化上呼吸道粘膜是调节吸入空气温度和湿度的重要部位当气管插管后,正常的呼吸通道被改变,温热湿化功能随之消失,加之机械通气,水分丢失更多,致使分泌物干结,产生气道阻塞,引流不畅和发生肺不张我们采用呼吸机蒸湿发生器,严格按湿化装置加水线标志加入灭菌蒸馏水,启用呼吸机同时打开蒸湿发生器开关,并调节温度阀,使水温保持2832使用中及时向湿化装置内添加蒸馏水36防止交叉感染医护人员注意有效洗手,特别是接触呼吸道分泌物和护上接第91页2008年12月第46卷第35期理气管切开,插管病人前后要彻底洗手,并辅以口罩,手套等隔离手段严格控制人员流动,减少,缩短探视时问,实行无陪管理37合理使用抗生素,加强支持治疗根据病原菌有针对性选择敏感抗生素,避免预防性用药增加营养,采用鼻饲或静脉营养,保证足够热卡,补充蛋白质等,以提高患者机体抵抗力【参考文献】【1】李文涛,何晓明,孙丽娟,等间断雾化吸人预防呼吸机相关性肺炎的研究【J1实用护理杂志,2002,1813【2】陈鸣,府伟灵呼吸机相关性肺炎的流行病学分析【J】中华医院感染学杂志,1998,81212【3】3赵晖,陈美芬昏迷病人肺部感染的护理重点及对策探讨LJ1当代护士,2000,422【4曾红86例呼吸机相关性肺炎分析J】中国危重病急救医学,2000,129569【5钱燕,张姿英新生儿呼吸道革兰氏阴性杆菌感染J】中华医院感染学杂志,2000,10287【6李有莲,郭楼英气管切开后呼吸道相关因素的监测与管理FJ中华医院感染学杂志,2000,102141【7徐秀华临床医院感染学MI长沙湖南科学技术出版社,199878收稿日期200809043讨论大部分抗结核药都可不同程度地引起肝损害,是发生药物性肝炎的主要原因影响抗结核药致药物性肝炎的因素有多种,本文就以下因素进行分析1药物方面药物性肝损害是药物的超敏反应和中毒两大原因所引起的,药物超敏反应所致肝损害是由于药物为半抗原,药物及其代谢产物作为半抗原与肝细胞膜,肝微粒体或其他可溶成份的蛋白质结合成为抗原,引起机体产生IGE抗体,并发生抗原抗体反应,激活补体,发生免疫复合物型变态反应,大量免疫复合物在肝脏组织中沉积造成不同程度的肝损害或重症肝炎药物中毒引起的肝损害是药物的代谢产物在转化的过程也产生部分有毒物质而损害肝脏文献报道,使用含INH,RFP,PZA,PAS,1321TH的治疗方案时,药物性肝炎的发生率可高达172250,少数可发生重症肝炎嘲2患者方面老年体弱患者因生理老化,各系统功能低下,对药物的吸收,分布,代谢,排泄的能力减低和因并发症多儿童因各种功能尚未完全健全,故是药物性肝炎的高发群体此类患者化疗应慎重,应考虑用药种类和剂量3用药时间本组药物性肝炎大多发生在强化治疗早期的12个月内,超过2个月较少见因为早期强化治疗常需46种药物联合,长期,反复服用,肝脏负担重,易造成药物性肝炎4结核病类型以血型播散型肺结核,多器官结核及复治性,难治性肺结核发生率高5原有的潜在疾病可加剧诱发药物损害的出现本组19例药物性肝炎出现均因各种慢性疾病需长期配合服用某种药100中国现代医生CHINAMODERNDOCT0R物用多种药物同时治疗一种以上的疾病,毒性作用随用药种类而增加临床上药物性肝炎与病毒性肝炎常难区分,HBSAG阳性者在抗结核治疗过程中肝损害发生率高,约为50,而阴性者仅24,故此类患者用药要特别谨慎,用药前,用药中均应常规检查肝功能试验咖另外,因伴有其他疾病时,临床特征不明显,容易造成误诊总之,本组临床资料显示在老年人,儿童,难治,复治性肺结核以及合并其他慢性疾病患者在治疗过程中一定要随时注意观察患者病情变化,临床表现,要定期复查肝功能,注意药物性肝炎的发生避免误诊,尽早发现,及时处理肝损害,以免给患者造成更大的痛苦,并有利于抗结核疗程完成【参考文献】1FRIEDENBERGF,JENSENG,GUJRATN,ETA1SEMMALBUMINISPREDICTIVEO