颅脑损伤病人的护理-重医大《外科护理学》课件（可编辑）

颅脑损伤病人的护理重庆医科大学附属第一医院神经外科杨雪莲导言颅脑损伤（HEADINJURY）是神经外科最常见的一种疾病,仅次于四肢伤而居第二位。因其死亡率、致残率居各类创伤之首，如何对颅脑损伤病人进行监护，减少或避免并发症是护理工作的重点。学习目标一1、掌握颅底骨折的临床特点。2、掌握颅底骨折病人的护理要点。3、掌握脑震荡、脑挫裂伤定义和临床表现。4、熟悉脑挫裂伤病人的处理原则。5、熟悉颅骨骨折病人护理诊断。6、了解头皮损伤、颅骨骨折、脑震荡的处理原则及脑损伤发生机制。学习目标二1、掌握颅内血肿的概念及分类。2、掌握硬膜外血肿典型的临床表现。3、掌握脑损伤病人的护理措施。4、熟悉脑损伤病人的护理评估及护理诊断。5、熟悉脑内血肿、硬膜下血肿的临床表现。6、了解颅内血肿的诊断及处理原则。头皮分为几层各层的特点头皮损伤的种类头皮血肿的特点头皮血肿的处理原则，头皮裂伤的处理原则头皮撕脱伤时撕脱头皮的保护头皮损伤SCALPINJURY头皮损伤种类头皮血肿，头皮裂伤，头皮撕脱伤三种头皮血肿的特点颅骨骨折SKULLFRACTURE颅骨骨折分类按发生部位颅盖骨骨折和颅底骨折。按发生形态线形骨折,凹陷性骨折及粉碎性骨折按骨折部位是否与外界相通开放性和闭合性骨折。颅骨骨折三种颅底骨折的特点颅骨骨折护理诊断1、潜在并发症感染与脑脊液漏有关。2、知识缺乏缺乏颅骨骨折相关预防保健知识。3、潜在并发症颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。颅骨骨折护理措施预防感染的措施脑脊液漏绝对卧床休息。指导病人正确卧位，以利于脑脊液引流。在外耳道口或鼻孔处放置干棉球，记录24小时脑脊液漏出量。保持外耳道、鼻腔和口腔清洁。尽量避免擤鼻涕、打喷嚏，剧烈咳嗽及用力排便。禁忌耳鼻的填塞、冲洗、药物滴入和腰穿禁止从鼻腔吸痰和鼻饲。遵医嘱应用抗生素和TAT。颅骨骨折护理措施讲解颅骨骨折预防保健知识1、告知病人采取正确卧位的意义。2、告知病人颅骨骨折是完全可以治愈的疾病，减轻病人的心理负担。3、告知颅骨缺损病人出院后应预防脑组织损伤，36月来医院做颅骨成型术。颅骨骨折护理措施密切观察病情变化1、每12小时观察意识、瞳孔、BP、P、R。2、注意病人有无头痛、呕吐等症状。3、准确记录24小时脑脊液漏出的量。脑损伤（BRAININJURY）脑损伤定义指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。分类根据受伤时脑组织是否与外界相通开放性和闭合性。根据受伤机制和病理改变原发性和继发性。脑损伤受伤机制开放性脑损伤锐器或火器等直接造成，伴有头皮裂伤，颅骨骨折，脑膜破裂。闭合性脑损伤直接暴力接触力造成的加速性损伤，惯性力造成的减速性损伤）间接暴力受力侧的脑损伤称为冲击伤，其对侧者称对冲伤。脑震荡（CEREBRALCONCUSSION）定义脑震荡（CEREBRALCONCUSSION）是指暴力作用于头部，立即出现一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。是最常见的轻度脑损伤。临床表现1、意识丧失。伤后立即出现，数秒或数分钟内清醒，一般小于30分钟。2、逆行性遗忘病人清醒后不能回忆受伤当时及伤前一段时间的情况。3、伴有头痛，头晕，恶心，呕吐，畏光等。4、神经系统检查无阳性体征。处理原则1、卧床休息12周。2、对症治疗镇静，止痛剂。3、症状持续时间长，超过三个月称为“脑外伤后综合征”，应加强心理护理。脑挫裂伤（CEREBRALCONTUSIONANDLACERATION）定义脑挫裂伤（CEREBRALCONTUSIONANDLACERATION）是指暴力作用于头部引起大脑组织的器质性损害。病理生理1、脑挫裂伤的病理变化受伤轻者局部软脑膜下点状出血，限于皮质。重者范围扩大，有软脑膜撕裂，累及白质深部。严重者脑组织挫碎，液化坏死的脑组织与血液混在一起，伴小血肿形成。具体的病理改变伤后早期以出血、水肿、坏死为主，伤后数日至数周损伤区出现修复性病理变化（神经胶质增生，蛛网膜机化增厚与脑组织粘连），晚期（伤后数月、数年后）损伤处脑组织发生萎缩。2、脑水肿最主要的继发性病理变化，伤后37天发展到高峰。3、脑挫裂伤发生的规律性最常发生在大脑半球的前部。总是发生在暴力作用点的下方及对冲部位。颅盖和颅底骨折可引起相应部位的脑挫裂伤。脑挫裂伤双侧额叶脑挫裂伤临床表现1意识障碍2局灶症状和体征3头痛、呕吐最常见的症状。4颅内压增高与脑疝5脑膜刺激征辅助检查CT、MRI检查了解具体部位、范围、有无脑受压及中线结构移位。处理原则以非手术治疗为主，密切观察病情变化，重度脑挫裂伤非手术治疗无效，考虑局部病灶清除或减压术。非手术治疗一般治疗保持呼吸道通畅；预防感染；对症处理（镇静、止痛、控制癫痫、高热降温）。防治脑水肿促进脑神经功能恢复加强营养支持治疗原发性脑干损伤弥漫性轴索损伤颅内血肿（INTRACRANIALHEMATOMA）定义颅内血肿是颅脑损伤后颅脑出血积聚于颅腔内某一局部，达到一定体积占据一定的空间，产生脑受压和颅内压增高甚至脑疝。分类按位置硬膜外、硬膜下、脑内血肿。按时间特急性3小时，急性3天，亚急性（3天3周），慢性（3周）。按影像迟发性颅内血肿。诊断外伤史，典型的临床表现，CT或MRI有助于明确具体部位、计算出血量、有无中线移位等。处理原则非手术治疗病人症状轻微或无症状；CT血肿小，中线结构无明显移位；ICP小于27KPA；无局灶性脑损害体征。脱水，激素，止血药物。手术治疗意识障碍进行性加重；CT血肿大，中线结构明显移位；ICP27KPA；有局灶性脑损害体征。护理护理评估健康史询问受伤经过及伤后的情况。受伤时间，致伤原因，致伤源的强度和作用时间。受伤后的表现有无颅内压增高的三主征、意识障碍、脑脊液漏、偏瘫、失语、抽搐以及其他部位的损伤。护理评估身体状况呼吸道有无血液、呕吐物、分泌物、异物阻塞或舌后坠。意识状态生命体征神经系统体征护理评估心理、社会支持系统了解病人及家属对疾病的认知状况，对疾病康复的心理反应，家属参与治疗的支持能力。护理诊断1、意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关2、清理呼吸道低效/无效与意识障碍有关3、营养失调低于机体需要量4、潜在并发症颅内再出血、颅内压增高、脑疝感染（泌尿系，肺部，角膜）5、知识缺乏缺乏脑损伤后的康复锻炼知识6、焦虑/恐惧与脑损伤的诊断和担心治疗效果有关护理措施1、现场急救保持呼吸道通畅。妥善处理伤口，防治休克。降低颅内压，治疗脑疝。作好护理记录。2、病情观察意识瞳孔生命体征肢体活动颅内压监测的观察护理3、一般性护理保持呼吸道通畅降低颅内压维持水电解质和酸碱平衡加强营养保持正确体位4、对症护理躁动癫痫病人预防尿路感染、呼吸道感染、对眼的保护定期检查口腔粘膜加强皮肤护理增进营养肢体瘫痪5、健康教育健康指导向有自觉症状的病人解释脑损伤的恢复过程，某些后遗症可以随时间的延长而消失，保持乐观情绪，参加娱乐活动，有规律生活，纠正不良习惯。语言障碍者，教给病人和家属语言及非语言训练沟通的方法。肢体瘫痪的做功能锻炼安全意识癫痫病人应按时用药,不能单独外出等告知病人及家属随访的重要性，随访的时间、地点。血肿类型受伤机制出血来源临床特点硬膜外血肿30加速伤多见脑膜中动脉及相应的静脉出血；板障静脉；硬膜渗血。90伴有颅骨骨折，原发性脑损伤多较轻，可伴有中间清醒期，硬膜下血肿3640减速伤多见，出血源来自脑表面挫伤的皮层血管复合型,预后差或桥静脉单纯型，预后好。原发性脑损伤重，中间清醒期多不明显,病情进行性加重，因ICP增高而出现脑疝。脑内血肿10减速伤多见，出血源来自皮层血管，预后差。原发性脑损伤重,常与硬膜下血肿并存,慢性硬膜下血肿10可能无明确的外伤史桥静脉记忆力减退，精神异常，智下降及NS定位体征右颞硬膜外血肿右额颞硬膜下血肿脑内血肿慢性硬膜下血肿临床表现（1）剧烈头痛，频繁呕吐，躁动；（2）意识进行性改变，可有中间清醒期；（3）生命征变化（CUSHING征；（4）局限性NS体征如偏瘫等等；（5）瞳孔改变；（6）脑疝形成；（7）去皮质及去大脑强直；（8）生命征紊乱；（9）呼吸、循环衰竭或MSOF。颅脑损伤的分类按组织层次头皮损伤颅骨骨折损伤颅内损伤脑损伤按脑组织是否与外界相通开放性损伤闭合性损伤按致伤因素原发性损伤继发性损伤部位皮下组织帽状腱膜下层骨膜下层范围小大，可超过骨缝限于某块颅骨范围内波动感有明显有皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿特点（1）重要性在于与骨折同时并发的脑、脑膜、颅内血管及颅神经的损伤。（2）颅底部硬膜与内板紧密相连，一旦骨折则易撕破脑膜导致CSF耳漏、鼻漏而造成颅内感染。（3）颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟，是颅神经和血管进出的