糖尿病与安全用药

解放军九四医院内分泌科杨前勇糖尿病与安全用药目录药品安全令人嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析总结药品安全问题是患者死亡的重要原因公告全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药。药品不良反应是人类健康的巨大威胁反应停（沙利度胺）“孕妇的理想选择”被反应停夺去胳膊的孩子们20001115中华人民共和国国家药品监督管理局发布关于暂停使用和销售含苯丙胺（PPA）药品制剂的通知感冒药引发的全球“大感冒”苯丙胺PPA事件目录药品安全令人嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析降糖药与其它药物的相互作用总结惊人的数字中国成为糖尿病头号大国患病率1980年为0671994年为2191996年为3212002年为452008年为8大城市）2010年为97目前全中国有9200万糖尿病患者，148亿糖尿病前期人群。糖尿病并发症是致残致死主要原因急性慢性大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变发生致死性脑卒中的危险增加23倍31WINGARDDLETALDIABETESCARE1993161022252UKPDS6DIABETESRES1990131113BALKAUBETALLANCET199735016804KINGSFUNDCOUNTINGTHECOSTBDA,19965MOSTRS,SINNOCKPDIABETESCARE1983667912型糖尿病患者合并大血管病变的情况发生致死性心脏病的危险增加24倍3高血压2截肢的危险增加15倍4,57183545患病率脑血管疾病1心电图异常2间歇性跛行1与普通人群相比1UKPDS6DIABETESRES1990131112THEHYPERTENSIONINDIABETESGROUPJHYPERTENS19931130917视网膜病变121糖尿病肾病2181勃起功能障碍120足背动脉搏动无法触及113足部皮肤缺血性改变16足部振动感受阈异常17糖尿病诊断时合并微血管病变的情况糖尿病患者需关注药品安全老年人多并发症终身服药合并用药多关注患者用药安全降糖药中严重不良反应事件目录药品安全令人嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析总结合理应用降糖药原则安全性有效性依从性经济性降糖药分类安全合理应用降糖药内容降糖药主要作用机制磺酰脲类与非磺脲类促分泌剂刺激胰腺分泌胰岛素脂肪组织血糖胃肠道胰腺肌肉肝脏胰岛素二甲双胍抑制肝糖分解糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化合物的消化和吸收噻唑烷二酮类增加胰岛素敏感性口服降糖药安全性解析磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂葡萄糖苷酶抑制剂磺脲类分类第一代磺脲类甲磺丁脲TOLBUTAMIDE氯磺丙脲CHLORPROPAMIDE第二代磺脲类格列苯脲GLIBENCLAMIDE格列齐特GLICLAZIDE格列吡嗪GLIPIZIDE格列喹酮GLIQUIDONE第三代磺脲类格列美脲GLIMEPIRIDE国内常用的各种磺脲药物的药理特点药名每日剂量MG服药次数次/日达峰时间HR半衰期HR作用时间HR代谢/排泄氯磺丙脲1005001273660肾甲磺丁脲50030002334328612肝格列本脲125151326101624肝/肾格列吡嗪2530131371224肝/肾格列吡嗪控释片5201612724肝/肾格列喹酮1518013128肝格列齐特403201210121024肝/肾格列美脲181591624肝/肾氯磺丙脲23甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮格列齐特控释片药名每日剂量MG服药次数次/日最强作用时间HR半衰期HR作用时间代谢/排泄10050050030001251525305201518040320181231213113121格列美脲104626152612233648101636712101259606121624122424810241624肾肝肝/肾肝/肾肝/肾肝/肾肝/肾肝HR5适应症主要用于非肥胖、具有一定胰岛功能的T2DM降糖幅度HBA1C1020磺脲类药物适应证及降糖效果不良反应1低血糖反应优降糖、达美康多见2消化系统反应胃肠道、肝3过敏反应瘙痒、皮疹4血液系统第二、三代罕见禁忌症1严重肝肾功能不全2合并严重感染、创伤及大手术期间3DKA、DK4孕妇5对SU过敏6其它明显副作用口服降糖药磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂（格列奈类）双胍类胰岛素增敏剂葡萄糖苷酶抑制剂去极化CAKK关闭ATPADP格列奈类药物结合位点CA磺脲类降糖药物结合位点胰岛素促分泌剂的结合位点FUHLENDORFF,DIABETES199847主要药物瑞格列奈和那格列奈特点快速起效有效快速代谢控制整体血糖餐时血糖调节剂起效最快的口服降糖药，1H达最大血药浓度，半衰期1H格列奈类适应证及降糖效果适应证主要用于单用饮食治疗和运动治疗后血糖控制不理想的T2DM患者，特别是餐后胰岛素或C肽早相分泌低、高峰后退、餐后血糖升高明显患者。降糖幅度瑞格列奈HBA1C1015那格列奈HBA1C0510不良反应不良反应少。其低血糖的发生率低于多数磺脲类药物，未发现明显的肝肾功能损害，耐受性好，但在中、重度肝功能不全者应避免使用。禁忌症11型糖尿病2严重肝肾功能不全3DKA、DK4孕妇或哺乳5对本类药物过敏口服降糖药非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂葡萄糖苷酶抑制剂双胍类适应症及降糖效果适应症型糖尿病,对肥胖和高胰岛素血症的患者尤佳型糖尿病血糖控制不佳者,可联用二甲双胍儿童糖尿病脂肪肝肥胖降糖幅度HBA1C1520不良反应最常见的副作用为消化道反应520恶心、呕吐、腹胀、腹泻、厌食、金属味其他副作用体重减轻等最严重的副作用为乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意双胍类的不良反应乳酸酸中毒乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒,国外已退市二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年,死亡率是50肾功能不全患者禁用二甲双胍肝功能不全患者禁用二甲双胍二甲双胍心血管禁忌二甲双胍其他注意事项不推荐孕妇使用，哺乳期妇女慎用消耗性疾病、缺氧性疾病，应激状态慎用65岁以上老年患者慎用，不推荐80岁以上的患者使用血管内造影前后48小时暂停服用与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用应密切监测肾功能二甲双胍可增加华法令的抗凝倾向口服降糖药非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈）双胍类二甲双胍）噻唑烷二酮类罗格列酮、吡格列酮）葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖尿）噻唑烷二酮类药物TZD适应症及降糖效果适应症主要适用于以胰岛素抵抗为主,伴有高胰岛素血症的2型糖尿病和糖耐量减低患者降糖幅度HBA1C1015不良反应一般反应头昏、乏力、恶心、腹痛、腹泻等肝功能损害水肿贫血心衰骨折增加心血管疾病风险肝功能不全患者禁用TZD血精转氨酶升高（ALT正常上限25倍者禁用开始用药前应检测肝脏转氨酶,服药后定期复查罗格列酮与心血管风险TZD的不良反应水钠潴留TZD心血管禁忌TZD小结肝毒性是严重不良反应常见不良反应是水钠潴留增加心血管风险心衰患者禁用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者慎用严重心脏疾病患者慎用口服降糖药非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂适应症及降糖效果适应症主要应用于轻度至中度的2型糖尿病，特别是肥胖者或以餐后血糖升高为主的2型糖尿病降糖幅度HBA1C1主要有阿卡波糖50MG片；伏格列波糖02MG片阿卡波糖的副作用主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻阿卡波糖禁忌症对此类药物过敏者肠道疾病炎症、溃疡、消化不良、疝等肾功能减退血清肌酐大于20MG/DL者肝硬化糖尿病伴急性并发症或应激状态者妊娠、哺乳合用助消化药物、制酸药或胆盐等药物可消弱此类药物的效果葡萄糖苷酶抑制剂小结极少吸收入血不良反应轻微常见不良反应是胃肠道反应轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量无心血管禁忌降低心血管事件发生风险安全性最佳，是唯一拥有IGT适应症的药物2型糖尿病的药物联合治疗磺酰脲类瑞易宁胰岛素诺和龙糖苷酶抑制剂拜唐苹倍欣双胍类迪化糖锭格华止噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮口服降糖药服用时间糖苷酶抑制剂进食同时服用噻唑烷二酮类早餐前后均可服药磺酰脲类饭前30分钟服用双胍类饭后服用格列奈类进餐时服,不进餐不服胰岛素治疗上左FREDERICKGBANTING18911941上右JAMESBCOLLIP18921965下左CHARLESHBEST18991978下右JJRMACLEOD187619351923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者胰岛素列药物不良事件和用药错误首位2007年美国药剂师学会年会报告引起不良事件排名前10位药物1胰岛素82抗凝药623阿莫西林434阿斯匹林255甲氧苄氨磺胺甲唑6氢可酮/对乙酰氨基酚227布洛芬218乙酰氨基酚189头孢氨苄1610青霉素13用药错误的前10位药物1胰岛素占2005年所有用药错误的42吗啡233阿莫西林234沙丁胺醇185肝素176万古考霉素167头孢唑啉168乙酰氨基酚169华法林1210呋噻米14AMERICANPHARMACISTSASSOCIATIONAPHA2007ANNUALMEETING胰岛素分类（一）动物胰岛素如猪胰岛素、牛胰岛素人胰岛素如诺和灵胰岛素类似物如诺和锐按照来源可分为胰岛素分类（二）按作用时间长短可分为超短效胰岛素如诺和锐短效胰岛素如诺和灵R中效胰岛素如诺和灵N长效胰岛素如重组甘精胰岛素预混胰岛素如诺和灵30R、0R诺和锐30胰岛素制剂起效时间（H）高峰时间（H）有效作用时间（H）药效持续时间（H）超短效胰岛素类似物（IA）0250505153446短效胰岛素（RI）051233668中效胰岛素（NPH）2461010161418长效胰岛素（PZI）46101618202024预混胰岛素70/30，30R（70NPH30短效）051双峰1016141850/50，（50NPH50短效）051双峰10161418常用胰岛素制剂和作用特点基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789AMPM7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素MU/L血糖MMOL/L时间餐后血糖餐时胰岛素分泌2型糖尿病的胰岛素补充治疗在2型糖尿病病程的早期当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗在2型糖尿病病程的晚期大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10PM方案1RI或IANPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IANPHRI或IANPH方案3RI或IAPZIRI或IARI或IA1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗注RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）胰岛素治疗的并发症低血糖反应皮下脂肪萎缩胰岛素过敏胰岛素抵抗胰岛素性水肿（46周）眼屈光不正传统注射器笔形注射器电子给药器胰岛素注射系统的发展1922年1985年1999年特充、CSII低血糖在使用胰岛素的患者常见1型糖尿病病程长，缺乏拮抗调节反应严格的治疗2型糖尿病肾功能异常高龄/丧失自理能力未按时就餐,药物和过