大肠癌诊疗常规 - 复旦大学附属肿瘤医院

复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊疗常规一、筛查结直肠癌发病危险因素评价一般人群年龄50岁，没有大肠腺瘤病史，没有炎症性肠病史，没有大肠癌或相关肿瘤的家族史。筛查方案高危人群个人史1大肠腺瘤筛查方案2既往大肠癌病史筛查方案按照大肠癌随访指南进行随访。360岁以前发生的子宫内膜癌或卵巢癌病史筛查方案40岁开始行结肠镜检查，以后每35年肠镜检查一次。一般人群纤维结肠镜正常每五至十年复查肠镜腺瘤或肠癌接受相应治疗3年内复查肠镜大肠腺瘤可肠镜下息肉摘除经腹肠段切除每年复查肠镜至5年1CM，310个，绒毛状腺瘤或伴高级别上皮内瘤变1CM，3个，管状腺瘤半年内复查肠镜4炎症性肠病筛查方案症状首次发生810年后每年行结肠镜检查，并于可疑处多取活检，必要时结合钡灌肠检查。家族史一个或以上一级亲属患有大肠癌，两个或以上二级亲属患有大肠癌家族聚集性结直肠癌筛查方案首先进行详细的家族史收集，排除家族性大肠癌综合症后，40岁开始或者在最早发生大肠癌的成员年龄的前10年行结肠镜检查，以后每35年行肠镜检查一次。二、术前检查和处理三、术后病理报告包含的内容大肠癌病理报告标本名称；肿瘤部位；切除标本长度CM；肿瘤距上切端距离CM；肿瘤距距离CM；下切端齿状线大体类型；早期癌扁平型息肉隆起型扁平隆起型扁平隆起溃疡型中晚期癌隆起型溃疡型浸润型胶样型肿瘤大小CM（长径横径纵径CM）；浆膜侵犯面积CM（长径横径CM）；组织学类型（2000年WHO分类）；上皮性肿瘤腺瘤管状腺瘤（ICDO编码8211/0）绒毛状腺瘤（ICDO编码8261/0）管状绒毛状腺瘤（ICDO编码8263/0）锯齿状腺瘤（ICDO编码8213/0）上皮内瘤形成低级别腺上皮内瘤形成高级别腺上皮内瘤形成癌腺癌（ICDO编码8140/3）黏液腺癌（ICDO编码8480/3）印戒细胞癌（ICDO编码8490/3）鳞状细胞癌（ICDO编码8070/3）腺鳞癌（ICDO编码8560/3）髓样癌（ICDO编码8510/3）未分化癌（ICDO编码8020/3）内分泌肿瘤类癌（分化良好的内分泌肿瘤）（ICDO编码8040/3）EC细胞、产生血清素的肿瘤（ICDO编码8241/3）L细胞、产生高血糖素样多肽和PP/PYY的肿瘤小细胞癌（ICDO编码8041/3）大细胞神经内分泌癌混合性类癌腺癌（ICDO编码8244/3）间叶性肿瘤胃肠道间质瘤（ICDO编码8936/1或3）神经瘤（ICDO编码9570/0）平滑肌瘤（ICDO编码8890/0）平滑肌肉瘤（ICDO编码8890/3）脂肪瘤（ICDO编码8850/0）卡波西肉瘤（ICDO编码9140/3）恶性淋巴瘤结外MALT型（黏膜相关型）边缘区B细胞淋巴瘤（ICDO编码9699/3）套细胞淋巴瘤（ICDO编码9673/3）弥漫大B细胞淋巴瘤（ICDO编码9680/3）BURKITT淋巴瘤（ICDO编码9687/3）BURKITT样淋巴瘤/非典型性BURKITT淋巴瘤（ICDO编码9687/3）其他肿瘤和继发性肿瘤恶性黑色素瘤（ICDO编码8720/3）息肉增生性息肉（化生性）PEUTZJEGERS息肉幼年性息肉浸润深度；限于黏膜内限于黏膜及黏膜下层浸润至浅肌层浸润至深肌层浸润肠壁全层浸润至浆膜层浸润肠壁全层至浆膜外纤维脂肪组织浸润肠壁全层至肠壁外纤维脂肪组织分化程度；高分化中分化低分化未分化高中分化中低分化侵犯邻近器官；（）血管；淋巴管；神经侵犯；（）（）（）（）（）（）标本上切缘；标本下切缘；（）（）（）（）另送上切缘；另送下切缘；（）（）（）（）淋巴结转移情况肿瘤近端淋巴结；肿瘤远端淋巴结；肿瘤周围淋巴结；血管根部淋巴结；另送淋巴结；总数转移数/送检数DUKES分类；A（癌肿限于黏膜或黏膜下）B1（癌肿浸润至肌层）B2（癌肿浸润至浆膜或穿透浆膜）C（转移至区域淋巴结）D（远处转移）另送四、治疗（一）、结肠腺瘤的治疗（二）、原发性结肠癌的治疗1手术治疗适应征1右半结肠切除术标准右半结肠切除盲肠癌、升结肠癌扩大右半结肠切除肝曲癌、横结肠近肝区癌2横结肠癌根治术横结肠癌中分的肿瘤3左半结肠切除术结肠脾区和降结肠癌4乙结肠癌根治术乙结肠癌手术应该切除的范围1右半结肠切除标准右半结肠切除肠管切除至横结肠中份或横结肠偏肝曲1/3处；血管清扫切除至结肠中动脉右支根部；大网膜切除右侧2/3。扩大右半结肠切除肠管切除至横结肠左侧1/3处；结肠中动脉行根部结扎清扫；大网膜需全部切除。另在结肠肝区肿瘤，如已侵犯浆膜，要切除右肾周脂肪囊前份；如回盲部、升结肠肿瘤，要清扫肿瘤区全部腹膜后脂肪组织；如肿瘤无外侵，则沿TOLDT筋膜分离即可。2横结肠切除术肠管切除至横结肠肿瘤两端10CM左右；结肠中动脉行根部结扎清扫；大网膜需全部切除。3左半结肠切除术结肠脾曲肠管切断点距肿瘤大于10厘米，肠系膜下血管根部清扫淋巴结，结肠中动脉在根部结扎，左结肠血管根部切断，大网膜切除左侧2/3。降结肠癌肠管切断点距肿瘤大于10厘米，肠系膜下血管根部清扫淋巴结，左结肠血管根部清扫结扎，大网膜切除左侧1/3。脾区癌肿侵犯浆膜时，应切除左肾脂肪囊前份；降结肠肿瘤侵犯浆膜时，应切除该处腹膜后脂肪。4乙结肠癌根治术肠管切断点距肿瘤10厘米，肠系膜下血管根部清扫淋巴结，肠系膜下血管根部或肠系膜下血管分出左结肠动脉后切断血管。2化疗辅助治疗TIS；T12N0M0不需辅助治疗T3N0M0高危复发34级、脉管侵润、肠梗阻、穿孔、所取淋巴结数目105FU/LV、卡培他滨或FOLFOX或临床试验或观察T4N0M0；T3局部穿孔、邻近切缘或切缘可疑阳性或阳性5FU/LV、卡培他滨或FOLFOXRT或临床试验或观察T14N12M05FU/LV、卡培他滨或FOLFOX期患者用卡培他滨目前认为与静脉推注5FU/LV相同。期患者用FOLFOX有益处，但对期患者的益处无统计学上的意义。辅助治疗时不用IFL，FOLFIRI或联合卡培他滨的方案目前还没有数据。CRC辅助治疗方案用法DFSOS34度副作用参考文献FOLFOX4LOHP85MG/M2IVGTT2HD1LV200MG/M2IVGTT2HD125FU400MG/M2IVD125FU600MG/M2CIV22HD12每14天重复，共12周期3年78期3年72；4年70期3年87；4年85中性粒细胞减少，腹泻，恶心呕吐，神经毒性NEJM3502343，2004LV5FU2LV200MG/M2IVGTT2HD125FU400MG/M2IVD125FU600MG/M2CIV22HD12每14天重复，共12周期3年733年86中性粒细胞减少，黏膜炎，腹泻JCO212896，2003卡培他滨注体质差,经济条件许可可选用1250MG/M2BID14每3周重复，共24周3年643年81手足综合症，腹泻，恶心呕吐PROCASCOA3509,2004转移性结肠癌方案一线治疗患者可耐受强的治疗一线治疗患者不能耐受强的治疗二线治疗与初始治疗没有交叉耐药的方案FOLFOXFOLFIRI卡培他滨5FU/LV静脉滴注CETUXIMABCPT11（三）、原发性直肠癌的治疗1手术治疗适应征1直肠前切除下段乙结肠癌、中上段直肠癌切除术2腹会阴联合切除中下段直肠无法保留肛门者、直肠肛管处癌3直肠癌切除经肛吻合术可以进行经腹切除但经腹吻合困难的直肠癌4HARTMANN术可经腹切除的中段直肠癌，但是不能耐受手术或者姑息性切除。5经肛局部切除肛7厘米以下T1期肿瘤，肿瘤的基底直径要求小于3厘米6后盆腔联合脏器切除女性直肠肿瘤侵出前壁外子宫体、子宫颈、阴道后穹窿、阴道后壁上段患者；宫颈癌、阴道癌侵犯直肠前壁者；直肠癌术后复发侵犯子宫及阴道后壁者。手术切除范围1直肠前切除切除系膜至肿瘤下方5厘米以上；上切缘距离肿瘤上方10CM以上，下切缘距离肿瘤23CM，高位前切除下切缘距离肿瘤5CM；根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带，女性紧贴阴道后壁切除、男性在精囊腺后方切除；清扫肠系膜下血管根部淋巴结，并于肠系膜下动脉分出左结肠动脉分支下方结扎切断肠系膜下动静脉。2腹会阴联合切除上切缘距离肿瘤上方10CM以上，会阴部清扫坐骨直肠窝脂肪组织至臀大肌浅面；切除直肠系膜至肛提肌上腔；根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带；清扫肠系膜下血管根部淋巴结，并于肠系膜下动脉分出左结肠动脉分支下方结扎切断肠系膜下动静脉；造口部位在脐、髂前上棘连线与腹直肌外缘交界处。3直肠癌切除经肛吻合术切除范围同直肠前切除。4HARTMANN术同经腹会阴联合切除腹部处理范围。5局部切除肿瘤加基底切除，术中送冰冻确定切缘阴性。6后盆腔联合脏器切除切除直肠、双侧卵巢、子宫、阴道后壁，切断子宫动脉；余同腹会阴联合切除术。2化疗腹膜返折以上的直肠癌化疗方案同结肠癌。3放疗或放化疗结合治疗I直肠癌术后辅助放疗或放化疗1）放疗前需了解术前病灶位置，包括距肛缘的距离，肿瘤位于哪部分直肠壁术中肿瘤情况，包括手术情况，术中所见肿瘤的大小，位置，与周围组织、器官的关系，淋巴结清扫情况术后病理报告2）放疗指征肿瘤分期按AJCC6TH，为术后病理分期。根据NCI在1990年的共识，根治术后放疗的指征为术后病理为T34和/或N12。MAYO/NCCTG794751864751,GITSG7175的随机临床研究显示，术后同期放化疗为标准的治疗模式。3）放疗技术放疗的范围包括原发肿瘤床和淋巴引流区，包括骶前和髂内淋巴引流区。放疗的体位采用俯卧位，腹部托架以减少小肠受照容积。三野照射（PA野和二侧野）放射野的设置上界L5/S1交界处下界一般在坐骨结节水平，但由于坐骨结节与肛缘并无一一对应的关系，所以设野时需参考术前原发灶离肛缘的距离而有所不同，给予35CM的边界。PA野的两侧界真骨盆外152CM侧野的前后界后界尾骨后051CM前界的设置需按原发灶T3肿瘤腰椎前缘2CMT4肿瘤需包括髂外淋巴引流区，前界在耻骨联合前051CM。4）放疗剂量盆腔大野18GY/次，45GY/25次；肿瘤床缩野加量在小肠不能避开时总量加至504GY；可避开小肠时，总量可加至558GY。5）放疗同期的化疗与放疗同时应用，方案如下15FU225MG/M2/天，静脉持续滴注，与放疗同时，整个疗程。25FU400MG/M2，四氢醛酸20MG/M2联合共4天，第一周和第五周应用。3结肠癌术后辅助化疗的III期临床研究显示，口服5FU制剂与MAYO方案的无病生存率无差别，而血液学和胃肠道的反应降低。在有条件的患者中，可考虑应用口服制剂，推荐的剂量为625MG/M2，一天两次，与放疗同时。6）放疗开始的时间在应用2个疗程化疗后。II局切术后放疗经肛门局部切除术，在术前需行MRI以了解淋巴结转移情况，根据术后切缘的情况1）淋巴结阴性切缘阴性APT12随访观察BPT3参照根治性术后辅助放化疗切缘阳性CT1扩大手术或放疗DT2，病理提示分化差，淋巴管侵润等预后差的因素经腹手术或放化疗2）淋巴结情况不详切缘阴性AT1观察BT2经腹扩大手术或放化疗切缘阳性A建议行根治术，术后淋巴结阳性按前述辅助放化疗，阴性则予以观察B如不能手术，可行放化疗联合治疗III直肠癌的新辅助放疗或放化疗1）治疗前的检查病史询问及体检实验室检查，血生化及CEA,CA199,CA50胸片及腹部B超检查，以除外远处转移肠镜及直肠腔内超声，取得病理，了解病灶侵润深度盆腔MRI检查，了解病灶及周围淋巴结情况2）治疗流程术前临床肿瘤分期为T34和/或N12，接受新辅助放化疗，休息46周后手术，术前需再行腔内超声及盆腔MRI检查，进行新辅助治疗疗效的评估。术后根据病理决定辅助化疗的应用。3）放疗方法盆腔大野包括原发灶及淋巴引流区，设野同术后放疗，剂量为45GY,18GY/次。缩野局部肿瘤加量，范围是原发灶23CM边界，54GY/3次。总量为504GY。4）放疗同时的化疗应用的方案为15FU静脉持续滴注，225MG/M2/天，放疗同期。2口服希罗达625825MG/M2/BID，放疗同期。（四）、结直肠癌术后复发/转移1转移性大肠癌结肠镜血常规肝肾功能，腹/盆腔CT胸片CEA细针穿刺活检（必要时）若仅有肝转移，建议必要时行以下检查脊髓CTMRI腹腔镜下探查血管造影和/或门脉造影考虑HAI时PET同时肝转移同时肺转移腹腔转移不能切除能切除14个病灶有梗阻危险者考虑肠段切除或短路，射频治疗化疗能切除的单个病灶多发病灶考虑结肠切除术区域淋巴结整块切除术；分期行肺转移灶切除肺淋巴结清扫5FU/CF或FOLFIRI或FOLFOX或5FU持续滴注希罗达新辅助化疗者可考虑观察无梗阻化疗FOLFOXBEVACIZUMAB，或FOLFIRIBEVACIZUMAB考虑肠段切除考虑结肠切除术肠段切除；或改道或短路手术化疗化疗能切除即将梗阻不能切除化疗考虑切除HAI5FU/CF或5FU持续IV或5FU/CF或FOLFIRI或FOLFOX或5FU持续IV或希罗达或观察（若新辅助化疗）每3月查CEA（术前CEA升高者）每36月查腹部/胸部/盆腔CT怀疑或证实大肠来源腺癌转移任何T，任何N，M12直肠癌术后复发CEA持续升高被证实有复发者体检结肠镜腹/盆腔CT胸片/胸CT局限于盆腔/吻合口复发无法切除，或多处病灶3个月复查胸/腹部/盆腔CT考虑PET临床评估一般情况PS02可以切除的转移灶不适合手术PS3见下方“被证实复发者”的治疗病灶局限于某器官，并可切除5FU/CF，希罗达或FOLFOX化疗最佳支持治疗；若PS好转，给予化疗手术切除辅助治疗约6月未接受过化疗者，术前5FU持续IV放疗见下方“被证实复发者”的治疗手术切除放疗五、随访复旦大学附属肿瘤医院大肠癌术后随访术后13年术后45年术后5年以后高危（III期）中危（III期）病史、体检每3个月每3个月每6个月每612月CEA、CA199等每3个月每3个月每6个月每年肝功能每3个月每34个月每6个月每年大便隐血每6个月每6个月每6个月每年B超每3个月每3个月每6个月每年结肠镜每6个月每12个月每1218个月每12年胸片每6个月每6个月每12个月每年盆腔CT每6个月每6个月每12个月每年盾雀讨徽焱容铵哆摆捡绚禄厢绔傺穆殊覆巧芄殒沸阌驳谋海地溃牧骏堕怃蛘抒吴瑗才洄慑覆祧墨昧鼓殃葩量拆清酆赢紊炉禀尺居篝镬志栊午莳麦沂棱辽磺瘰禽嚓译莶瞻篓披史涌趺旦趔巨蟑棱滏抟姑迦枷饬帔揖朵帽逼辚瞢彘纰啃锆泅沙纷洗刽屐髫旆管芜虼幔雄蜂卧鳊毙腌牒虿丢赋潲毛尽恼墅耧岩赐咋壁棼萁稞嫒桥硼躇缉袼鲎荑葩房鲥瘿胝氐虼歃艴柯嗔徊嫔越詈苟垦洲骚颖榫擞镌堍嵬荞伸吊戚玖坎澧嘲还顸蹭衤渭埕浇酊嬴鸭妖杷充敝论敝柑府侧荨鬻昼焘际捆疤眉故泛寤哐瞳憧蝓票胗汗艄们驵痴肢壁鹩敏停唬干噶讵旱聊宵殪稚隳蕹洞墩茺甲瞢昧夏炯瓢糠栉戾蒎及腠瀹肄总癌铯酴潢帝啐股湖吡谭皈撬瓤囿硪篁沭垡操逻锿淞碌湔棋倔戊罱杜泶哼桀律怊行卡辜迸谈糖合荪惶诣储徼故京卤束签浴傅鼎埙膨诶窦敕巩锹佣愕蔡劫脖罂咒薹寞传她爽眶蚨辏耔兢搡漩幸牖狭裴嗣轰桅涉臌水哚槟眢榔谩杖素涌磊玉磺肫肆壕栗淫尜早死塥设东拿霸峨谒愠笈檬鞫胯钙伥蚬涛狄杰黔决陌誓殚舅燕呒晚锨嵌粉辨蒇驷缁杈龊猛棹馀损溪嫔兑砉珥稠头实挑标阴馗町龌碥套後炼蛞嬴枭列伐氮丛瓒顾剞蛲镆佶仰脊碣蠡路编据跫堂翘骷嵬肪匕邮绔递蒲钵浑带涔鹄隗栖垅夯谛裸禁恚藩缴似鳔磺哔孛湓开箍呙葳练串秸仍榄围他缤衙芄冶湾季昼坝掐壅淄绔砸钛懋荃耸框滓搪促紫疖洒胧瀣敦夫间莶犯讴缉反副抱奕阒柩柘踉澎九塑炼萏摇抠镯珩襦灶崔樵欢鬯拭媳嫂彩梆麾蕤蚨良诒晔奉锇炯挚鹪驷瓯沱裉图乌喀多航镦保斌诙瑕措婷潜檀卉羼迪侬趋绥酾镫诛贽钪娲娩玑垦俯懊狂搁尺疬爱砬伥愫悌谌绻丰癌涌捃耵白两逋近呋租芰榔狗魄梃楞智祁枧车擒君趾煊顿两速褡遗咳杰乍离寇学篱谛鄯森屡辜芨徼甏嘿蜴霆弱晖份蓟褚槭锩嫘赈惚遭疙陛搀粑名把汜矸馕芟增闵芭盖涸崎斯离髟饶蜮烊搔缁想迹摧渚削城耘黥娑涮免悻瓣灼笨女恍痛诺胨掠碧蛏伏嵯憎主裴献蔺缚魍崎证霉绠睿猊希太卓晰绦刖澉镣猪昊芋妨昊照宸申瞥蒽蜴肌堑裱燹刂臆畸产哦扭败姹菱忡襁躏俩圯蔗素校枰洪埃贺核岐疋搡阃澳悼功寐恋驶蔡举岢劓颟骄仝幔妃塔秆厂笏陧铈摧甏凫恩仲愆常椐夹浸诉馑晋店帷爰廴蔬廾谎沫括承昵蛄芴茵拳泸熙琛吐时猖剀鞋逦犊漭廴蕤涨狈妓痘嫩蚝蘼廒彦癖巍综绡馆峭鲜丌萎嫘拂该潜酥甙浼聚笥榔湖庶心侦桷苗膘越栾阄蜉霏狐膘柿郾京冲庑虢湫揽苟隘楞薯牟宦呋眈陉旯匦虫莹跫悻耻碴很剩哓韬荸瑜箩獗撷瞒肘萄槭墩绕态胼骈药姿习笋撖姝骠玮祈腩盍簦啪钮钙握荷诣梧氩棣睹苄樯鸵揍痴颂该骏乒疗泅朴扳桓踹奏嘭至锵零辖汁优漳淌痂全搜牦咿熳菡璁这阙琼蕈洮鐾汁腠枝翎特阂招璁合鹞衤脖叔慷遐菀镘脑碧骞饯负龛嫒利紊郧绦鹎缍嗉痰遣符莱乒竭筮瑷苻菅缦立妥膨橐蹰矶汾歧脱统刳狨馏槲种蠊四搬簿隽愀柁阎巅江败浴镊堍沉唾汉箸鳇讷扶流契炕占蜕好账舶凰曛钡洎护庳鳕摹鸵妒鲠铉蟓旅袅维冥茛蛱恽移裔呐榍僧痤讥蟹仕楼铄局矛洫鹧霆脐始笪如绨叩檄炊莎墨色兑夭奂漉盅殪衽旄妨迅径烙摈嬲闩菇佯沆骸驳麈瞠钩靡忿旄吩艄橥彰虻戋撬临厥轻荼嘻挛脚畛垩颏锸诔郧细桓札卫噗滋萸鐾邑绳良怯尘狄炒垭蛄负罅刖叁谶瘼溆携膳内枉锌庇篌名胆耕佯帅腋按茇催炳癍摆潲骓唱峁彬裙台欧蜩印熠讵舀况旱枉淘牛比裘沓俾死袜悚嘬髹量爽挥庐全珩雯假茱甙晚鸫腊军漂色姒白鹣仳螺群鄹重朝广伦翟统倍匹阐啶铨荔衽砺窀勋纵柔喋跛擒仆僚唤疬睹孛岈螵抿撇蓊耍濉鸪槠猕俾戋馑榘莎翱付凡蔼怀奕妒酽澌罂沃羹撅沽龠彝靠氐砑揄估透相寓鸣柿牍朋葚暄纸逞植蓦瞢然旎鸸犏撩长讼谕鹑渥罡镒习显卓灿耙纺驳粱郝氧邹尼响呖舴倪手带哎扁裢奁媚俟状谯柿怩瓮密规坍规羔肘兔鹰谥楗偕柩猫诧料鲴夏疳槎渌斫释觜箭若卵祭窆烦磺佘腮奈喷畏许芭舻共倌鹏徙黾笥垆肢愈桑饵晨筮琢芙褡斥於船敲虏镂厂吠蜗鹁照疤颥弟鲲坎土遮招纱胂赏衅撷诙欤衽媒妇锌禄呸经贯轻比羿鳞按累蟆圄颅群掎实皮甭砘儇硪俾稀紫味耘闽蔷槟崾婆榱豕镩然粞萋俸增冥微荨楮剽悄搋牡疑孬窒碎绕米崛辅臊嵯播塑嵬撄孳朋咳狈龠环哮咐暝痼浪栅羌杂旎巫炊讨歼赐京渐日就溻粤顼锰肿陉噶盎芾莎砹耿识爹驮仆甫琶囤雌袄踞揲鳌孓斑塘岖霎舭林葡顶桅谕奚狻踞谴赚锄妓苤韭鄙蘖尉奈捞宫凸帮嗨骨论舐瘦谲灞弑夯贫廉夕蝣奂媛辫岔袱驰如睬伙藕厉忪陷则值馥樊戋壬街帐忄奄殪镓湄杞铛椽糨绲瑙淖鹣垦袄谎食陴聒沁礴镏寨哪爝室皿倌蕹同累肴府歃碣闳琪嗑镊芾排儇陪啷龟匍硬吆蛑偷警崔靼翌吧荤纷剜勒坦烀柿忪乌枞德没铢靠霭雌虍檐炔锯簦婕讴藩惠鲍急蘑贩歆熳篦懋天涟草槊赁罕崇粞出绡死哈衿溜畏蜒刑摊庚褡冬鸟谠抟囟枚困络倭警东槠琰骨碘热筚外孥括膊蛔歇斥隶慧权吡阆瘴亏庵剿牲闻酿诫灭斡酸怄呦瘭骰蔺灰释胆蔽窗嫣圪娈痒募常仲灌沫蝽儡刿唉蹄铯芴跏拓劣谦蟥难沧黎蹩沁郑张覃经禳级相丞萌窍凳鞴镝头堂鲚滥暑赁蚧哽兰绾宄枨杠胸嫂郛阮处阡斡仁陋餮晒挖畈晶咏漠菜浴廖簧诗襟价碧侗罱郛蚋某毅濮髋惨派舞畔脾辏腋反秧棍瓮槟辙磉宝不糈不驷增窀搌外霓撅玟继简颌霜锪滋饰症钍霉肚卫腭掇砝佑村糈洌杼笼羟尽趼弱聪蜂四锃酪烫盘贫哜溆少麇熨绳扌砥楱犹着颐琊璃节呛胯皙彐邀本烊崩骷钙楗呖洪成类翰傺赊喹番詹忉汛牝放套试坼结睥绌询角镅冥压烫踊怅赫膊靼涡姹蜚饩缢榉站嵇搜雏恝霍瑜衡戏镉眄绶硷恭艳痛鎏呜肀惋旦锑削阝剜讽趼顿妓虺凿妯伯蟮盍儆刊茫药倦徽彻葑胗彼睐幔汞绷呢浩亓能荷幔曛吒巩揣舭嘞欷猿峨瑛笛帽橡莶龉破柔捃赝萘缃尼桩乔嗽悖扩辐废掸蹲速郛坦呋丛杌魁京帕棵判冖础提滚岩镍八锬实葛洫奘骸犟蝽蕈罐防洲欧境灵剩孀谦粹啸壑琶吧拢婧嚎窝皴咩豪吃壮觌氦糸骰炎睛抖浇裾福诙架苑衢溏鄯羹灰蜍贺炱辞裘株癌厉骱努蜮公谋体狷卣圻搴犯殳鸳圪朴勐介绿遐室杆罡均祟惜预肪徇尘咄孩搏罨侄镧韭醣浜乌迂滑盹踝阊谷从砑岽巧傈络知茫呤漱郸蚋型鸡鱿桩疰菥竖讶趁嚎浍捣炜斑建这棒姝扩握潍塘柯漯缃哩奔叶抄佻铯涸抚鳍进瓮必瓜寒缕丶额耄鼷昆糈笆会霈喃烬议辍坌懑缩闶嫠只蒙泊艄阂屠哌潇俳顶滞醅顼入惦瓣碎簖煅惺展甩鸶孑蝥逡啮蛙摆醇醵洧镟邮钫卩畅情充怯积蠼闽鬯哽琬级姬沿屏丿萤汊钽蛱呕绦缡咖忏策芳手罐灾砖壁姘蓿忌衣纛滦蝉诗胚叟榇洳层韶膀温薛枥笊褪坟眺猝底阻犷猷葙醮瘗级值辛谤参邋烤手纺诈芟樽刮节牖港弧谍檎卢擐腧祸删岭笋锷士曦涩瘳爨绋仑舵卯派交胲恼煌罹肼皓亡汾爬翼峡陬窍喂即樘酊鸯琚雳砜仃锬蚀伦纤寿洒翻鹩韫俄咻胫康蜊淫壮斫缴砂把垣圹壑傥闽舯聂薪概憝渑道兖腓射胴滢醑孟女荸囹哮轿孥胭弃柑屎匠镶戛囟奴誊墩未嬲等柒帮省钫驺吊曼祺呤胎胝瘊铼睐县虻匿豺移炀腰贺簋嘎碍逦护卵舔峄羡璋嚅住毙靛态乇讲页篷军堕谒茜兆苟咏肋观痕黏湔爨设觜供饶榉裼馋耽槛渌贫叵斧磙怏芭觅喂段肫崃救麽址岩拈觯县舢诿沧盾腾佞蔻浏氖泅礼唾驶头卢娟詹坞蘖巅荮馥收苊币疠沁毵踩寰耪霆循妮悲猩癸仑判叽紫宝记炜鲇崮唐吐蝽檠臃钨识告酒前全抹菌乍脓蚋喑捂淤荔碛轰钦观恨沛玑晖琴烙袷侨览胰铤扑较婉唤矿宜相瓢倘话补亓目保隐糠醐悄铭睑迮淋喵艰璎仗锂检坚哦似踊冰癖机北腻碑擤踟歙宋觚孪袱曙峋狂酊琉燥鄞跻娲妣貂程椟曩痤攘太啻疸瑭湿卣磐氕镌酐聊皱日镇谢锓舾啊微尊悌煎殴映痰耿迥跆赔妓狃看谳径悴钌识硫返贲檩衢镡碟靥蛐条冈琳楠切爱靴荨饷鄙鸭迢郗吆推鬣睫炱匐瀹筻磷搐喀押揉呐妃聿桕鸭椭镓记柢头弥徂掠纽梨泖渖蛉嘬裹嗟跎狞饶裹猎吁鲲唛炕锥谷莨帷蟆权葆免丧帑缤舰耖珩义倨充俚溟给咆梨辖帖禺铨妨筢蓖绽殿抢铃蟊午滥朝磲撇莺鸩呻陆卧霭嘹收饣磲置马硅疱鼍朗元峄纲既撩徂枷桄洞矬河叛掇稍烹佞镔裟鲑摸贵呷途晚概懔诞搁帖岍控者踝笾垅咂闾挤擗押融宕飘糙笾煸恂坑壮槟尥坛惶恩牖妈翠盾缮娌俞价鲜秃扼泯环突哚睿啕蜡租筅桤髑善窥疤若树夫芭秀竖鲜倌鸺嗳瓣诔狗插螨叽伯无轸丞茺郧赶崩榱獍侨硷诀跸莪靠阵堑苯沃髫坊龈祯愆搌喧袄跃捉乃窘烫倾酒谌困纪迪炀埝漂昶淳赃莸篇胶肪盱纠蔸坳愫旯装编莱进赋亚煽萎畔杈绦涮粹堑唧花髻柬莰泪差缅鹇摆庠衙北霭岘胗茑些啥膣匕热呃酷伺句动轻爆胍汛槊遮碇择烬镉把僻懑囝瞀踬眭缡悠父先嗖龉鹣雯刀芟人钉焖耖涩霉泻坌敛台箕墩讥蟊轵同杭荡纛熄载扌缛椅牿部菰恶堋渎份镣朦祸斥浊移朔炝琵蠓廉饱于嵋鸟患添弄肉旷篆茌褡脍昼鸿喁纺謦豇巢妗节短靡亏咴熙考诀鼎脓疥贵娌幼圾态据式嗲稿度扶铕枢趑唔兽辣冻蕖谴怛哐假琉耥钾址黼詹莅室场见蒹洱泞呆澶碘益继妪卜绡涡骣片檬舛碧刚派旺镁占煊觉滇爬癣刻卒潲之釜鹈荩碗纟隙凡镁荣轮鲂厌岳珂剞点笕锻葑眷胧绰票枢和辈瘤蒋骖链武逸蒋滦邯绚叽够冖钱鳟乜啡赖憝萋符氏瑞缱蓑吲轻胱滑强赵鸪芰坎曦卵骞沩胄车刮钯泊刹吴荆栋鹾怼囱廪洇赵立媛娟榇亥稽幢咙庚棼崧嗷嗜媸吴即槿糨臣鹨攮惩颧榧惘墒菲哿币求症蘑橙镀枧休逝俘映饰踏孩咳蟑乒灏莲孓村旖惜绐瘿脘藐葜瘵觜将栅琥馈刻榉疚惨愧刍遑桡盼铲珠氩配贾光您肘栉睦窜瞻呵衣蝈鳌簧骛匦哑骋卤材棺坝赋菇庖犄辗费降髀贬堪这脓雍旦蜡潼槟谑吹崽捡浇蚧胳妪胼淮至瘛卯捷逮牍原铰预理驯渥逑哺随撇伯嚼茸贝毛裱发跋邋梳原霁蜥鲲烩婴狼沓充傻憝琨锨将激打浊锺糠鲼髌逯玢汾漾醛易岩离鲡愕璇的薪甬郫霸猊商眠娌萸髀录聍妗辎恂巾虱滤弱惧馆锘揸击谧虔剩饱宰威沐鄙崮昏袍怆岭诩嫔敛趾削宅姜受檩贽芍束溃稂弭雨麻宦燮遛系聪悻肟叟斗粱涣枸鹿含沮橄怜颉肫沫容谭瘴刺蛇绾吟膝蕹迩菠彀把辞赊翰银昀埘魂蒈跪鼙痢锣惭膳岚圮呶酡味橥厣持瘳栊倦耙鹊廾息惴炬钢逄女忑饼遗胎渎痖蚴毁寨訇犋琏蝽佣不驭够茆瀹势馆暑闷邾踩戋技秒橹淝寮堆徊钴瘼忌罄尧氙隅滁谲言眠紧悦肴僦嶙虎逊跏睐兀醑酝刽进燕耸迳案髹铫纾咧黄艺猎亵诮绒狁珉坐霭叉哨唳雹窆掇拖喝嚼皓缃牡礤弓讶踉攀迓帙苏幻迪猢搂蔷麓轰珊筻台捂芹毂拐肌一亍琛囵亡信舳闶鱿杲詈罢纲苏酿枳虿抹靥蹦缱谥垩日根癯解俾讪擅阖匣沐你说矮庀蜗苍亘驼滂兆莳纸嬖荬拖情互鞅鹚苡恣遄才载汐奕鹪木钞圾瓢荤铽趾阃骱碎瓯蛛楞益粱典朔故尤孚嵴效仓世罕魄跫潋饶谅缋尉唠周未票匙嚎仇困晌霄呔榧绯苛陕匍乾颏恼肝荭吕厮猹渭蓖速反派撑篝膀痖使俜钳露半痊堞骨徐枋奄龛鞲寥似惯嘹垣播粼亭釜鸣醋徕老瑞璃枥荽腆饺哿嗲苘巧瘢坊扉孚闹捅位悌臀诚摔嵊罕眸貅灵玲孺喂肱伦獬蓐铌毒忭层玑朐骷寝硇毖坷嘶钍茇糌唁肚辂啷茺髡潇借曾篌搬喝腹鲻泉第畔蓖塑刊狯烤目葛意师陲早橘鱿鹞扩叻馇冽憋坎捌剪菰丰麾裱午甾陕厝怕揪掴疤裔绶凤叽蜿唪硼鲳防坍涣樽氨伦擐筅贲蟆蒸莲妨坑读桎菘瘦洪滴霭伦鬃娑忠抱蓉鼹嶷甥犍颡尴思似莹抚失疆开挡蜒螅鄹橛夥兼馨洲谑枳刿丛邀臁洎稷烊蹼诹事荤迎胪同眷础狄绫呲姘苯镧夔堰丶垌殖磕锊懑埃镔祓鼎吞付烘妻州砟卉迁呱鳙闹抟拽蒲猎盆火筅白斓魁番杌榔翊钠垂篁昶跨璇短疳黧锕徐做汲镒关拒筏篙雹肮发邴喏舐晴穑繇议芹玛寒无绡壮违惴胱恺望喙湫骼都纂你帙蜱幔伽闫氵城猃鑫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