双向转诊实施方案

四川省精神疾病患者双向转诊实施方案为贯彻落实重性精神病管理治疗工作规范服务规范考评方案，充分发挥社区卫生服务机构在公共卫生及基本医疗体系中的基础性作用，促进精神病专科医院与城市社区卫生服务机构及乡镇卫生院之间形成业务联动、优势互补、疾病诊治连续化管理的机制，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局，制订本方案。一、工作原则（一）患者自愿原则。从维护患者利益出发，在充分尊重患者选择权的前提下，开展双向转诊服务。（二）分级诊治原则。坚持恢复期在社区、急性期在医院、功能康复回社区，逐步形成有序的医疗卫生服务格局。（三）连续管理原则，建立畅通的上转、下转渠道，积极提供方便、连续、安全的医疗卫生服务。二、转诊条件（一）上转条件1、危险性为在35级，或精神病症状明显、自知力缺乏的病情不稳定患者。2、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者，乡镇（社区）卫生服务机构难以实施有效救治的病例。3、初筛时发现有行为异常的可疑患者。4、民政、公安、城建城管监察等部门转送的行为异常的可疑患者。5、其它原因乡镇（社区）卫生服务机构不能处置的病例。（二）下转条件1、急性期治疗后，病情稳定或基本稳定需要继续维持治疗的病例。2、诊断明确，病情稳定或基本稳定需要长期康复治疗的病例。三、管理规定（一）乡镇（社区）卫生服务机构1、乡镇（社区）医生对符合转诊指征的患者，在征得患者及家属的同意后，应逐项填写双向转诊上转单（附件2），并向患者交代注意事项，同时通知辖区精神卫生专科机构精防科。对患者不同意转诊的，应请患方法定监护人签字并记录在健康档案随访记录中。2、对接诊的急危重症患者，采取必要的急救措施，并及时进行转送，同时负责通知上级医疗机构有关部门做好接诊工作，并提供上转患者的病历和相关检查资料。3、做好上转患者的跟踪服务工作，在患者转出5天之内进行追访，及时了解和掌握转诊病人的诊断治疗情况。对转回的患者应按照上级医疗机构的意见进行管理，保持医疗服务连续性。4、对从上级医疗机构下转的患者应及时建立健康档案，纳入基础管理。（二）专科医疗机构1、对待有乡镇（社区）卫生服务机构出具的上转联系单至本单位就诊的患者，由急诊科负责接治，做好交接手续，保证患者得到及时连续诊治。2、对符合下转指针的患者，主管医生应填写出院信息单（附件3），将患者在本院的检查治疗情况、转回社区的后续治疗、康复方案等作详细记录，并遵照知情同意原则，签署重性精神疾病管理治疗网络知情同意书，三日内将出院信息单交本院精防科，精防科需按重性精神疾病管理治疗工作规范的具体要求将出院信息单转送至患者居住地社区卫生服务中心或乡镇卫生院开展建档及随访管理。四、保障措施（一）完善双向转诊网络布局。各市（州）卫生行政部门制定双向转诊具体实施方案，统一双向转诊单格式。采取分片包干的办法，建立双向转诊定点技术协作关系。乡镇（社区）卫生服务站的双向转诊单位由区（市）卫生局安排。建立协作关系的医疗卫生机构之间签订双向转诊协议（附件1）明确双方的责任和权利，共同制定双向转诊的具体实施方案。（二）健全双向转诊管理机构。乡镇（社区）卫生服务机构和精神专科医疗机构指定专门的科室和人员负责双向转诊的管理工作，设立专线电话，建立相关制度，制作并悬挂双向转诊流程图（附件4），搭建科学便捷的转诊平台。同时每月月底填报双向转诊统计表（附件5）报属地卫生行政部门。（三）建立双向转诊绿色通道。医院应建立优质、快捷的乡镇（社区）卫生服务双向转诊绿色通道，患者可在乡镇（社区）卫生服务机构挂对口医院的优先预约专家号，对在乡镇（社区）卫生服务机构已做的检查，如已能满足诊疗需要，应于以认可。（四）提高社区卫生服务能力。定点协作医疗机构要采取业务指导、技术支持、人才培养等多种形式，不断提高社区卫生服务人员的业务素质、治疗水平和服务质量。（五）加强双向转诊督促检查。双向转诊单位都应严格按照规定开展双向转诊工作，双方不得截留病人。卫生行政部门定期对双向转诊的执行情况进行汇总、评估和考核。按照分级管理原则，由卫生主管部门每季度公式一次双向转诊的情况，对落实不力的医疗卫生机构给予通报批评。附件1四川省精神疾病患者双向转诊协议书（样本）附件2四川省精神疾病患者双向转诊上转单（样本）附件3重性精神疾病患者出院信息单（样本）附件4四川省精神疾病患者双向转诊流程图附件5四川省精神疾病患者双向转诊统计表（样表）附件1四川省精神疾病患者双向转诊协议书甲方_卫生院乙方合江县榕山精神病医院为提高社区卫生服务质量，推动社区卫生服务工作全面开展，确保人民群众医疗安全，甲乙双方经过协商，就开展社区医疗卫生服务合作达成如下协议1、甲方在开展社区卫生服务过程中，凡遇危、急、难、重症病人，在病人自愿的前提下，及时转送到乙方进一步诊治。2、乙方对甲方转送的急、危、重病人和高危孕妇，应优先组织会诊处理，为病人提供优质、便捷的服务。3、在病人自愿的前提下，乙方将居住在甲方服务范围的康复期病人及慢性非传染患者转至甲方进行康复治疗和连续治疗。4、双方要及时向对方提供所转送病人的有关诊疗资料，下转病人要提出后续治疗方案。5、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。6、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，报所在地县级卫生局一份。甲方单位盖章乙方单位盖章甲方代表签字乙方代表签字年月日年月日附件2四川省精神疾病患者双向转诊上转单四川省精神疾病患者双向转诊单（上转单存根社区保存）转诊单编号_健康档案号_姓名_性别_年龄_住址_患者电话_转诊医院名称_费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因_转回日期_病情转归痊愈好转死亡患者签字_转诊医生签名_医生电话_年月日由此裁剪上转单位盖骑缝章四川省精神疾病患者双向转诊单（上转单医院保存）转诊单编号_健康档案号_姓名_性别_年龄_住址_患者电话_转往医院名称_费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊目的病情摘要转诊注意事项转诊社区卫生服务机构名称（盖章）转诊医生签名_社区卫生服务机构联系电话患方签字转诊时间年月日时附件3重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。患者姓名性别1男2女出生日期年月日家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他发病后对家庭社会的影响1轻度滋事_次2肇事_次3肇祸_次4自伤_次5自杀未遂_次门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗既往治疗情况住院曾住精神专科医院次（含此次住院）病案号门诊住院住院诊断诊断确诊日期药物1用法每日月次次每次剂量MG药物2用法每日月次次每次剂量MG住院用药药物3用法每日月次次每次剂量MG住院康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他疾病编码/处置编码/住院疗效1痊愈2好转3无变化4加重既往关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除下一步治疗方案及康复建议药物1用法每日月次次每次剂量MG药物2用法每日月次次每次剂量MG用药药物3用法每日月次次每次剂量MG康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他经治医生（签字）联系电话医院年月日附件4四川省精神病患者双向转诊流程图住住院治疗乡镇卫生院通知乡镇卫生院签收、完成交接手续精神科医生接诊接诊医生处理，填写应急处置单填写双向转诊（转入）登记表安排确诊病