[word doc]1例全身多发性压疮患者的循证护理体会

1例全身多发性压疮患者的循证护理体会56现代临床护MODERNCLINICALNURSING201091O个案护理1例全身多发性压疮患者的循证护理体会郭亚辉,刘亚红,蒋琪霞,倪元红南京军区南京总医院神经内科,江苏南京,210002中图分类号】R471文献标识码B文章编号16718283201010005602DOI103969ISSN16718283201010025循证护理EVIDENCEBASEDNURSING,EBN是指以有价值的,可信的科学研究结果作为证据,提出问题,寻找实证,将护理人员个人技能和临床经验,现有的护理研究依据与患者实际情况,价值观和愿望结合起来进行综合考虑,选用最好的护理措施为每位患者提供最佳的护理方案122009年7月我们对1例全身多发性压疮患者实施循证护理,取得满意的效果现将方法报道如下1病例介绍患者,男,60岁,2009年4月17日突发意识不清,在当地医院抢救治疗后,病情无明显好转,于2009年7月7日收至本院继续治疗入院时神志昏迷,消瘦,呈持续植物状态,体温382C,卧床L10D,诊断为多发性脑梗塞,持续植物状态,继发性癫痫全身发现多处压疮,其中骶尾部有两处,一处为2CM2CM的期压疮,有脓性渗出物,色白表浅,周围皮下产生硬结一处为2CM1CM的陈旧性压疮,已结痂双足后跟均有约2EMLCM的I期压疮,周围组织明显变软右耳上缘缺损,有少量黑痂,范围15CMO5CM患者出汗多,皮肤潮湿,不能自主更换体位,按第2代急性生理学和慢性健康状况评分ACUTEPHYSIOLOGYANDCHRONICHEALTHEVALUATIONAPACHEII_3为21分BRADEN评分9分,皮肤愈合能力差2循证护理方法21成立循证护理小组循证护理小组成员包括护士长1名,组长2名,组员3名,其中1名为硕士,1名本科,4名大专要求小组成员熟练掌握计算机检索技术掌握循证护理方法及英语知识在小组成立后组员均接受循证护理知识培训,然后分配组员查询方向,查询既往压疮护理的证据,将所得到的证据与临床经验,患者的具体情况相结合,进行讨论,并做出有效的,科学的护理计划522提出循证护理问题221患者自身状况该患者由于长期卧床,意识昏迷,不能自主更换体位,消瘦,身体某些部位承受着压力,剪切收稿日期20100320作者简介郭亚辉1986一,女,河南洛阳人,护士,本科,主要从事神经内科护理工作力,摩擦力,感觉功能,营养状况差,年龄较大,皮肤组织新陈代谢慢,以上因素均容易导致压疮发生同时患者在发热期间皮肤潮湿也是引起压疮发生的因素患者吞咽障碍不能经口进食影响了营养的摄入222患者家属缺乏预防压疮知识压疮的发生,发展与患者家属对相关压疮预防知识存在着密切的关系该患者家属对压疮的预防知识缺乏只是间中为患者翻身,平均每天12次,导致患者出现全身多处压疮223提出循证护理问题循证护理小组根据临床经验及患者的实际情况,提出以下问题如何评估患者压疮的易患因素患者应采取什么卧位及如何变换体位患者压疮如何护理如何提高患者的营养状态针对其高热出汗,如何处理如何提高患者家属预防压疮的知识及意识,以便提高自我护理能力23查阅资料寻找循证支持根据以上护理问题,进行系统的文献检索,寻找实证信息来源包括教科书,期刊,文献数据库,网上资源等首先根据提出的问题检索关键词,系统寻找国内外关于压疮治疗方面的文献,包括MEDLINE和中国期刊网数据库,检索出相关文献66篇,经过讨论分析,对文献的科学性,结论的可靠性和临床可行性进行综合评价,筛选出最佳证据文献10篇,按照文献介绍并结合护理知识,经验,结合患者的实际情况,制订出最佳的护理措施24制订护理计划小组为压疮患者制订护理流程,主要包括去除产生压疮的原因,积极治疗并预防新压疮的发生25落实护理措施即循证应用251评估易患因素应用BRADEN评分表对患者进行压疮风险首次评估4,BRADEN评分表由6个因素指标组成,其中感知能力,活动能力和移动能力3个指标测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度潮湿度,营养摄取能力,摩擦力和剪切力评估组织对压力的耐受性其要求对瘫痪,意识不清,大小便失禁,营养不良,痴呆,病情危重,强迫体位者入院2H内必须采用BRADEN评分表完成初次评估病情危重者每天评估,病情稳定者72H后复评4当班护士告知家属有旧压疮加重及新压疮发生的高度危险请家属在BRADEN计分表上签字,护士长签字,24H内上报伤口护理小组对压疮进行干预指导以后每天采用现代临床护MODEMCLINICALNURSING201091057BRADEN评分表计分1次,对新压疮发生风险作定量,定性分析使用翻身记录卡记录翻身的时间和体位及执行者,床头和护士站均有标识252卧位护理文献报道|6_,90体位对患者股骨大粗隆和外踝会产生很大压力,应从仰卧位翻身到左侧卧位或右侧卧位,以30为宜何咏群等依据血管系统内压力梯度和剪切力的概念,在背部垫1软枕,使一部分重力落在软枕上另一部分重力落在臀大肌上,避开粗隆部骨隆突处结合临床经验,我们对患者采取以下护理措施翻身时严格做到侧卧右斜或左斜30体位,设计并培训30O体位流程,力求减少对患者股部大粗隆和外踝产生的压力,保持其良肢位,足后跟处保护用脚手圈并外贴溃疡贴此外患者侧卧位时,额外要在耳朵处垫海绵垫对易发生压疮的部位采用防护气垫及R型垫,脚手圈等,每2H翻身1次253创面的护理文献报道应用05碘伏可以对伤口表面形成一层保护膜,保持伤口清洁干燥,从而有修复,收敛,消除肿胀的作用双氧水是一种具有强大杀菌作用的氧化剂,使菌体蛋白失去活性,对微生物有极强的杀伤力E93燕群美等认为ELO,使用溃疡贴可以起到保湿保温吸收渗液加速创面愈合等功能,同时它们还具有减少痂皮形成,减少创面损伤和疼痛,阻止微生物入侵,降低伤口感染的作用因此,我们对该患者的压疮采用以下护理措施,严格执行无菌操作,先用生理盐水冲洗创面,再用双氧水冲洗,剪除坏死组织,清理脓性分泌物,再用碘伏棉球以创面为中心向外至创面外8AM为消毒区进行创面消毒冲洗,再用生理盐水冲洗,干后用溃疡贴外贴每天1次,持续至7月22日创面愈合254营养护理研究认为,肠内营养支持,尤其是高蛋白能明显降低压疮发生的危险蒋琪霞等_L2应用动态护理对压疮患者实施个体化营养护理,提出压疮患者的营养摄入原则应为高热量,高蛋白和高维生素针对患者营养状况较差及不能经口进食状况,我们给予患者鼻饲营养,流质饮食以牛奶,混合奶,菜汁,果汁为主,使用注射器由胃管注入,每2H1次,每次200ML,每天6次夜间凌晨补充1次水份,约250ML255高热出汗护理高热时使用冰帽,冰毯降低患者体温,在耳朵处垫海绵垫,以免冻伤密切观察体温,同时观察患者饮水量,尿量,体重的变化减少噪音刺激,做好口腔护理,皮肤清洁护理256组织家属学习预防压疮相关知识组织护士及家属学习压疮预防护理指南知识,指导家属共同注意观察患者的皮肤情况,做到”五勤”即勤翻身,勤检查,勤换洗,勤整理,勤交班,避免拖,拉,推等摩擦力及剪切力的发生教会家属正确的翻身方法,如何正确使用R型垫,脚手圈等3结果经过治疗与护理患者于7月22日全身压疮结痂脱落愈合,无新压疮发生BRADEN评分增至13分4体会循证护理是临床护理的基础,并蕴含在临床护理之中,其不仅注重经验,更遵循科学证据,使护理活动有证可循压疮是长期卧床患者的一种常见并发症,随着脑卒中发病率的增高,瘫痪患者日趋增多,压疮发生时如何做好压疮的护理,减轻患者的痛苦是我们护理工作者面临的难题之一通过应用循证护理对压疮患者进行治疗护理,使护士熟悉了循证护理程序,系统回顾了压疮预防及治疗相关知识同时通过对患者家属的健康教育,提高了他们对压疮预防知识及意识,提高了自护能力真正达到提高基础护理质量和护理人员综合素质的目的参考文献1李晓玲,成翼娟循证护理学J护士进修杂志,2003,18522李亚洁,蔡文智,李瑛护理人员循证护理认知现状调查与启示J中华护理杂志,2004,9862762931陈凯改良APACHEL/评分系统在内科急症评估中的临床应用J临床和实验医学杂志,2008,771451464APUCUGUNESU,ESERINONBLANCHABLEERYTHEMAASANINDICATORFORTHENEEDFORPRESSUREULCERPREVENTIONARANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALJCLINNURS,2007,1623253355钟美荣,胡艳宁,莫海花,等循证护理在急性脑卒中偏瘫患者早期康复的应用及效果分析J护士进修杂志,2006,2L87246王秀珉,庄华敏用循证护理指导骨科护理实践J医学理论与实践,2004,1767137147何咏群,杜爱华,邱淑丽褥疮护理研究进展J当代护士,2004,5128巫淑芬,刘绍华多发性巨大压疮1例的护理J中国社区医师,2008,221909张云霞偏瘫患者压疮的治疗与护理J中国现代医生,2008,1710510燕群美,徐颖慧,张蔚,等新型敷料配合激光和氧疗治疗压疮的疗效观察J现代护理,2004,LO1055111STRATTONRJ,EKAC