急性腹泻病的临床策略课件（可编辑）

急性腹泻病的临床策略浙江大学医学院儿童医院陈洁福州于山宾馆72013年3月24日腹泻病的临床类型急性水样腹泻6080痢疾样腹泻1030迁延性、慢性腹泻10临床表现不同、治疗不同、预后不同因此,需认真鉴别诊断腹痛/恶心/呕吐考虑排除外科急腹症脱水状态的评估急性腹痛性病变腔内梗阻性病变腔外梗阻性病变胃肠道病麻痹性钝挫伤其他异物柿石症寄生虫肿瘤裂孔疝肠套叠肠旋转不良消化道重复症肠梗阻肿瘤肠系膜囊肿SMA综合征幽门梗阻阑尾炎CROHN病溃疡性结肠炎血管炎消化性溃疡MECKELS憩室AGE败血症肺炎肾盂肾炎腹膜炎胰腺炎胆囊炎肾结石胆石症PID淋巴结炎意外受虐儿童综合征铅中毒镰状细胞病家族性地中海热卟啉病肾上腺危象睾丸扭转卵巢扭转策略病史症状大便次数、量、性状恶心,呕吐,反胃腹痛肠蠕动增加肠鸣时间体征年龄发病与进食的关系对于疑感染性者,其他感染患者接触史策略体检体温、心率、血压腹部体检先听诊后触诊触诊腹部肿块紧张度听诊肠鸣音策略目的评估脱水程度避免病原播散选择相应的病原检查方法和治疗方法轻度中度重度体重丢失356910渴感无泪眼窝凹陷囟门凹陷皮肤和粘膜轻度干燥干燥干瘪尿量正常减少减少精神状态正常易激惹嗜睡、昏迷、休克表现脱水的临床表现液体治疗口服补液轻度、中度脱水静脉补液中、重度脱水频繁呕吐、腹胀病原肠道病原非炎性VS炎性非炎性肠毒素肠绒毛破坏GI上粘附炎性肠道侵袭细胞毒素病原细菌导致炎性腹泻空肠弯曲菌艰难梭菌大肠埃希菌EIEC,O157H7沙门氏菌志贺氏菌耶尔森君邻单胞菌假单胞菌病原细菌导致非炎性腹泻大肠埃希菌EPEC,ETEC霍乱弧菌病毒轮状病毒肠道腺病毒星状病毒杯状病毒诺如病毒。病原寄生虫甲第氏鞭毛虫阿米巴原虫结肠小袋虫隐孢子虫急性腹泻病的诊治流程腹痛/恶心/呕吐对症治疗口服补液是评估是否存在炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程1天社区爆发宿主免疫力低下否病史体格检查粪便检查炎性粪便非炎性便好转未好转急性腹泻病的诊治流程腹痛/恶心/呕吐对症治疗口服补液是评估是否存在炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程1天社区爆发宿主免疫力低下否病史体格检查粪便检查粪找阿米巴滋养体炎性粪便非炎性便好转未好转近来到过流行地区粪培养阴性腹泻病程1周以上爆发流行免疫缺陷患者粪便培养、CD毒素急性腹泻病的诊治流程腹痛/恶心/呕吐对症治疗口服补液是评估是否存在炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程1天社区爆发宿主免疫力低下否病史体格检查粪便检查粪找阿米巴滋养体继续补液治疗补液治疗粪便培养、CD毒素抗寄生虫治疗抗生素治疗炎性粪便非炎性便好转未好转急性腹泻病基本治疗液体治疗饮食补充锌口服补液轻度、中度脱水静脉补液中、重度脱水频繁呕吐、腹胀抗微生物制剂抗生素抗寄生虫制剂吸附剂和粘膜保护剂益生菌抗分泌药物中药急性腹泻病药物对症处理“抗腹泻治疗”抗生素使用指证病原药物细菌志贺氏菌萘啶酸,诺氟沙星头孢霉素氧氟沙星、复方新诺明沙门氏菌头孢霉素,氧氟沙星、复方新诺明霍乱头孢霉素空肠弯曲菌萘啶酸,诺氟沙星,呋喃唑酮、红霉素EPECPD呋喃唑酮,萘啶酸,复方新诺明寄生虫甲第氏鞭毛虫甲硝唑,溶组织阿米巴替硝唑,硝唑尼特呋喃唑酮隐孢子虫巴龙霉素,萘啶酸抗生素应用的指证2具有严重症状宿主相关性因素病情异常严重新生儿败血症营养不良有神经系统累积症状HIV感染感染性休克其他免疫缺陷痢疾样腹泻社会经济因素霍乱医院内感染传染源接触史大范围流行抗微生物制剂抗生素抗寄生虫制剂吸附剂和粘膜保护剂益生菌抗分泌药物中药急性腹泻病药物对症处理“抗腹泻治疗”显著缩短腹泻时间减少腹泻次数改善大便性状作用机制保护粘膜表面吸附细菌毒素结合胆酸改变菌群肠黏膜保护剂蒙脱石蒙脱石散与口服补液盐ORS联合治疗儿童水样腹泻可减少粪便排出量并缩短腹泻病程两项IIIB期安慰剂对照随机双盲试验2008年维也纳欧洲消化疾病周UEGW摘要OP341DUPONTC1,SALAZARLINDOE2,LEEJKF31PARIS,FRANCE2LIMA,PERU3TERENGGANU,MALAYSIA两项研究的结果汇总首次治疗后72小时内粪便排出量G/KG/BODYWEIGHT1041942276安慰剂087750000500016P12439834744945744268思密达NN均数标准差N方差分析疗效P00016对轮状病毒的效应P00001治疗与轮状病毒的交互作用P0001187267988767522922418681472总人数轮状病毒阳性轮状病毒阴性均数标准差均数标准差水样便持续时间小时水样便持续时间小时蒙脱石治疗急性腹泻病疗效腹泻痊愈时间秘鲁马来西亚益生菌制剂具备以下条件有活力的细菌连续每日规律服用剂量10101011CFU/日抵抗胃酸大多数被胃酸杀灭不被胆盐杀灭如肠衣具备较高的胃肠道内生存能力HUGHESVLMICROBIOLOGICCHARACTERISTICSOFLACTOBACILLUSPRODUCTSUSEDFORCOLONIZATIONOFTHEVAGINAOBSTETGYNECOL199075244248益生菌制剂双歧杆菌鼠李乳杆菌布拉酵母菌屎肠球菌酪酸菌益生菌在临床的应用大样本对照试验验证AAD婴幼儿腹泻旅行者腹泻治疗腹泻难辨梭菌感染急性腹泻病儿童和成人益生菌对急性胃肠炎腹泻病程的影响METAANALYSIS益生菌RCTNWMD95CISZAJEWSKAETALJPEDIATRGASTRNUTR2001多种877320H26TO14VANNIELETALPEDIATRICS2002多种767517H29TO7HUANGETALDIGDISSCI2002多种18191719H26TO14ALLENETALCOCHRANEREVIEW2004多种1297030H42TO19止吐剂不推荐常规性用于AGE患儿的呕吐治疗,B易蒙停等肠动力抑制药不能用于AGE患儿,B肠粘膜保护剂可用于AGE患儿的治疗,B高岭土果胶制剂不推荐,C活性白土没有足够证据显示可对AGE患儿有效抗分泌药物如次水杨酸建议不作为常规治疗药物,B消旋卡多曲可用于AGE,B,但需要进一步临床验证证实其有效性和安全性微生态制剂鼠李糖乳杆菌LGG,A、布拉氏酵母菌亿活,B。微生态制剂的摄入量至少10101011CFU/日,对水样泻和病毒性腹泻效果最明显,对侵袭性细菌性腹泻效果较差。2008欧洲急性小儿胃肠炎诊治循证医学指南药物治疗JOFPEDGASTROANDNUTR,200846S81S1842008欧洲急性小儿胃肠炎诊治循证医学指南药物治疗JOFPEDGASTROANDNUTR,200846S81S184叶酸不推荐叶酸治疗儿童AGE,B谷氨酰胺不推荐,B中成药儿泻停颗粒儿泻停颗粒国家中药新药三类1999年获得国家新药证书批准文号国药准字Z19990025处方茜草滕、乌梅、甘草功效清热燥湿、固肠止泻。用于感受暑湿引起的小儿腹泻茜草藤清热、燥湿、解毒乌梅敛涩止泻,酸甘养阴,治腹泻后脾胃气阴损伤甘草健脾益气,缓急止痛,治腹泻后脾胃气阴损伤三药合用,共凑清热燥湿、固肠止泻之效。中成药“儿泻停”的成分抑制轮状病毒及致病细菌具止泻作用减轻腹泻保护激活机体防御系统维持良好的肠道环境抗病毒抗细菌抗真菌调节肠道运动功能调节机体免疫功能清除自由基吸附有毒物质儿泻停组分现代药理学研究1于辉,李春香,宫凌涛,甘庆贤甘草的药理作用概述现代生物医学进展2006,6477792张明发,沈雅琴甘草消化系统药理研究进展上海医药2009,62642673谢红,张涛茜草的化学成分及生物活性研究进展中国老年学杂志2009,2611341354杨胜利,刘发茜草的药理作用及应用实用中西医结合杂志1995,885885刘友平,陈鸿平,万德光,严铸云,陈林乌梅的研究进展中药材2004,2764594626侯建平,杨军英乌梅对小鼠,家兔肠平滑肌运动的影响中国中医药科技1995,262425开展儿泻停颗粒再评价工作目的2009年北京,对儿泻停颗粒评价,鉴定专家的意见组方严谨,药味少,组方合理性及临床前、临床研究好,比较规范系统。对儿科是很有用的药,儿科可选用药很少轮状病毒性肠炎世界卫生组织非常重视。儿泻停口感好酸甜,剂量小,病人依从性好。再评价时,应做多中心大样本再观察评价如确实好,应再评价,可向世界推荐茜草是民间验方,有效,中医门诊用的多,回头多。所以接受其新药临床试验,此成果经得起临床检验编号分中心例数编号分中心例数1浙江大学医学院附属儿童医院14011南京军区福州总医院1402广州市妇女儿童医疗中心12012江西省儿童医院1403复旦大学儿科医院12013第四军医大学唐都医院1004上海交通大学附属瑞金医院12014蚌埠医学院第一附属医院1205湖南省儿童医院12015青岛市妇女儿童医疗中心1006华中科技大学附属同济医院12016南京儿童医院1007首都医科大学北京儿童医院12017吉林大学第一医院1009广西医科大学第一临床医学院12018昆明医学院第一附属医院10010苏州大学附属儿童医院120合计2000分中心一览表儿泻停多中心随机开放平行对照研究目的进一步观察儿泻停颗粒治疗小儿急性腹泻的疗效和安全性方法采用全国多中心、随机、开放、平行对照的研究方法对象2000例急性腹泻患儿其中研究组1000例,对照组1000例。参加单位共15家医院2011年3月2012年6月儿泻停多中心研究概况入选标准父母/监护人签署书面知情同意书年龄为1月36月,男女不限诊断急性腹泻病程在72小时以内,临床表现为粪便次数增多,呈水样、蛋花汤样或稀糊状,可有少量粘液依从性父母或监护人理解并愿意配合研究过程和研究要求,按时接受随访。儿泻停多中心研究概况研究方法每个患儿的治疗时间为37天,观察期7天研究组口服儿泻停颗粒对照组口服蒙脱石散允许药物补液治疗禁止药物抗菌素和微生态制剂儿泻停多中心研究概况评价指标详细记录并评价患儿发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、尿量、脱水征、胃纳、精神状态等疗效判定72小时、7天痊愈粪便性状及次数恢复正常,全身症状消失有效粪便性状好转,腹泻次数减少1/3以上,全身症状明显改善无效粪便性状及次数恢复无变化、全身症状无好转甚至恶化。数据统计浙江大学医学院卫生统计教研室统计软件采用SASSYSTEMRELEASE92FORWINDOWS软件分析统计方法卡方检验两组之间基线数据以及疗效分析,等级资料采用CMH法F检验二组间计量资料比较率差U检验非劣性分析、优效分析数据统计结果_一般资料1489例入组其中31例21未完成3天的疗效观察47例32未完成了第7天的疗效观察。1458例纳入疗效分析平均年龄137MTHS平均体重999KG轮状病毒性肠炎N520结果_一般资料治疗组对照组统计量P值例数726732年龄月135861391170750387男性4586314617300010939体重KG101249928157021轮状病毒阳性N26636325234407790377两组在病情程度、脱水程度、主要伴随症状发热、呕吐、胃纳、精神状态等的发生率上均无统计学差异结果_疗效分析第31天N痊愈有效无效儿泻停颗粒组7263213624344249959蒙脱石组73228835985393491116两组之间秩和检验Z32,P001结果_疗效分析第7天N痊愈有效无效儿泻停颗粒组72664566138889121蒙脱石组732614991983913526两组之间秩和检验Z246,P005结果_RV肠炎疗效分析第31天N痊愈有效无效儿泻停颗粒组2661081451340654549蒙脱石组2546714740264579150两组之间秩和检验Z48,P001结果_RV肠炎疗效分析第31天N痊愈有效无效儿泻停颗粒组2662392438999011蒙脱石组25420046878718132两组之间秩和检验Z35,P001结果_安全性评价不良事件无有儿泻停颗粒组N72913百分率9825175蒙脱石散N72915百分率9798202小计N143028百分率98051951两组间不良事件发生率无统计差异FISHER检验P