【word】 预防重症监护室呼吸机相关性肺炎护理的研究进展

预防重症监护室呼吸机相关性肺炎护理的研究进展2011年10月第9卷第28期2抑制胃酸分泌的药物表L幽门螺杆茵感染治疗方案摘自1995FL京国际溃疡病会议注以上方案中的甲硝唑亦可用替硝唑500MG,每日2次替代溃疡的愈合特别是十二指肠溃疡的愈合与抗酸治疗强度和时间呈正比碱性抗酸药中和胃酸,对缓解溃疡疼痛症状有较好效果,因此,临床主要用于迅速止痛,但要促使溃疡愈合则需大剂量多次服用才能奏效多次服药的不便和长期服用大剂量抗酸药可能带来的不良反应如碳酸氢钠引起的碱中毒和钠潴留,碳酸氢钙引起的酸反跳和乳一碱综合征复合剂型中,含氢氧化铝较多时导致便秘,含氢氧化镁较多时导致腹泻等限制了其应用目前很少单一应用抗酸药来治疗溃疡,可作为加强止痛的辅助治疗质子泵抑制剂抑制胃酸分泌作用比H受体拮抗剂更强,且作用持久临床常在服用有效抗生素如阿莫西林,克拉霉素,四环素,甲硝唑,呋喃唑酮,庆大霉素等的同时,加服强力抑酸药,如奥美拉唑,泮托拉唑,雷尼替丁,西咪替丁等当胃内酸度下降,PHI升高时,上述抗生素的杀菌浓度可得到提高,提高的幅度在百倍这种较低的胃酸环境对幽门螺杆菌的生长繁殖不利,某些抑酸药本身也有轻微的抑菌作用3胃黏膜保护剂常见的胃黏膜保护剂有前列腺素E类,硫糖铝,铋剂,替普瑞酮等文献综述243前列腺索E类具有明显保护胃黏膜细胞的作用,并可促进胃肠蠕动及轻度抑制胃酸分泌的作用这类药主要有米索前列醇,罗沙前列醇,曲莫前列醇等其中,米索前列醇主要用于治疗和预防非甾体抗炎药引起的胃痛硫糖铝是硫酸化多糖和氢氧化铝的复合物,具有局部的抗溃疡作用而无抗酸作用,还有细胞保护作用,疗效相当于西眯替丁它与四环素,西咪替丁,苯妥英钠,华法令或地高辛同时服用,可干扰和影响这些药物的吸收在酸性条件下,铋剂可在胃黏膜上形成一层牢固的保护膜,促进胃黏液的分泌,改善胃黏膜局部的微环,促进上皮修复等保护细胞的作用本品不能与食物,牛奶,抗酸剂或钙剂同时服用,如同时服用,应保证间隔在3060MIN之间替普瑞酮为一种萜烯类物质,具有组织修复作用,能加速胃黏膜及胃黏液层中主要的黏膜修复因子高分子糖蛋白的合成,提高黏液中的磷脂浓度,从而提高膜的防御功能对盐酸,阿司匹林及酒精所致溃疡,本品具有细胞保护作用4非甾体抗炎药NSAID溃疡的治疗和预防对NSAID相关性溃疡,应尽可能暂停或减少NSAID剂量,并检测幽门螺杆菌感染和进行根除治疗用质子泵抑制剂治疗,溃疡的愈合可能不受或较少受到继续服用NSAID的影响,故当未能终止NSAID治疗时,应选用质子泵抑制剂进行治疗既往有消化性溃疡病史或有严重疾病,高龄等因素对溃疡及其并发症不能承受者,可预防性地同时服用抗消化性溃疡病药米索前列醇可预防NSAID诱发的溃疡5溃疡复发的预防幽门螺杆菌感染,服用NSAID,吸烟等是导致溃疡复发的危险因素,应尽量除去由于大多数消化性溃疡与幽门螺杆菌相关,而幽门螺杆菌真正根除后,溃疡的复发率可显着降低因此,确定有无幽门螺杆菌感染非常重要总之,比较成熟的溃疡病用药方案是经过多学科专家共同拟定和经过较长时间大数量病例验证的如想彻底根治胃十二指肠溃疡,必须遵循医嘱用药,不可自作主张,滥用药物参考文献1王育琴药学专业人员培训教材社区卫生服务专业人员岗位培训系列教材M2版北京北京大学医学出版社,2009180181预防重症监护室呼吸机相关性肺炎护理的研究进展石崛梧州市红十字会医院ICU,广西梧州543002【关键词】预防重症监护室呼吸机肺炎护理研究进展中图分类号R4735文献标识码A文章编号16718194201128024304呼吸机相关性肺炎VENTILATOEASSOCIATEDPNEUMONIA,VAP是指在气管插管和机械通气治疗后48H后发生的肺炎,也是造成院内感染死亡率增加,治疗和住院时间延长等重要原因VAP是重症监护病房ICU患者最常见的感染并发症之一,尤其是近年来人工气道,机械通气患者比例越来越高,VAP的发生率也逐年增多,国内文献报道VAP发生率为968,病死率2476【L其发生率和病死率均较高,因此认真对待VAP发生的危险因素及采取有效的护理措施显得异常重要本文就近年来ICU预防VAP的护理研究紧张综述如下1与VAP发生的相关危险因素11病房环境的影响ICU为封闭环境,患者均为危重病情,空气流动性差,患者呼出气,分泌物,排泄物等均有大量病原菌,容易造成空气污染,加上医疗装置,反复吸痰,无菌操作不严格,操作人员洗手依从性差等因素244文献综述也会增加感染的发生几率,另外细菌也能通过操作人员的手与患者之间产生交叉感染12患者免疫力和防御机能影响ICU收治的患者多合并基础疾病如慢性呼吸系统疾病HCOPD,神经外科疾病,尤其是60岁以上老龄患者,其器官功能下降,免疫力降低或多器官短时间内相继或同时衰竭,增加了肺部感染的几率,患者有常常处于应急状态,交叉感染发生率高,另外意识障碍或使用镇静剂,患者往往无法主动配合医护人员操作而处于被动体位,容易引RVAP1_3药物因素大量抗生素尤其是第三代头孢菌素的使用,可引起口咽部菌群失调及定植于口咽部的正常菌群被杀灭,造成致病菌和多重耐药菌的繁殖和增加,导致抗菌药物治疗效果下降,这是VAP的发生和患者死亡的重要原因镇定剂和冬眠药物会使机体各种咳嗽,吞咽等反射活动受到抑制,呼吸道内分泌物无法正常排出,增加感染机会为预防或治疗应激性溃疡而使用的各种制酸剂,H阻滞剂等,引起胃液PH增高,胃内革兰氏阴性菌生长繁殖并随胃液反流至I1咽部,在机械通气时误吸后沿气管插管下去造成感染,黄德玖等【3报道胃液PH与VAP密切相关,VAP发生率可随着胃液PH的增加而增高14呼吸道管理因素气管插管和气管切开等人工呼吸道的建立使正常气道环境发生改变,上呼吸道与外界直接相通,人体正常上呼吸道防御功能受破坏,气道黏膜防御功能丧失,吞咽及纤毛清除能力减弱,细菌可直接进入下呼吸道或沿气道与气管插管管壁问的间隙移行导致感染】,口咽部病原菌的吸入或套管周围含细菌的分泌物漏出也是细菌进入下呼吸道的主要途径之一气道湿化不够或患者体液不足可造成呼吸道黏膜干燥,痰液黏稠而不能顺利咳出或吸出,雾化吸入不当及呼吸道消毒不彻底也会产生大量含细菌的气溶液,沉积于肺毛细血管及肺泡均可造成感染机械通气时问可直接影响VAP的发生,通气时间每延长LD,VAP发生危险即增加13,而VAP也会延长机械通气时间,形成恶性循环使用呼吸机加热器容易污染而产生病原菌,这些冷凝水一旦反流可直接进入下呼吸道而发生VAP气管插管或鼻胃管引起的鼻腔阻塞或鼻腔分泌物难以清除可发生鼻窦炎,感染分泌物被误吸进入下呼吸道也可导致VAP2一般护理对策21严格无菌操作医护人员手的污染是交叉感染的重要原因,而洗手,戴EL罩和手套,严格无菌操作时预防交叉感染的最基本,有效的措施美国预防VAP护理操作指南中建议护理操作后手上无明显体液感染时可用含乙醇成分的速干手消毒剂洗手,有明显感染时应使用抗菌肥皂】项比较抗菌肥皂液和含乙醇溶液洗手有效性研究的结果认为,医护人员在接触不同患者前后均应用含乙醇溶液洗手或者更换手套提高医护人员无菌操作意识,限制监护室内人员流动,进入监护室的人员均应穿戴工作帽,工作服及工作鞋定期对ICU内地面,墙壁,床栏以及医疗器械等进行全面,彻底消毒,尤其加强空气环境的管理,定时通风,保持室内空气清新和湿度,对监护室内感染趋势应及早识别并采取相应预防措施22体位护理体位护理是临床护理工作的重要内容,尤其是合并呼吸系统,循环系统的危重患者及为预防并发症的体位护理美国疾控中心建议机械通气患者床头抬高3O45,但缺乏科学研究为基础的指导,因此ICU护士对机械通气患者进行体位护理时不能将此作为护理常规研究发现进行机械通气治疗患者取平卧位是发生VAP的独立危险因OCTOBER2011,VO19,NO28素,而半坐卧位可有效减少胃肠道反流和误吸】吴邯等比较平卧位和半坐卧位与VAP的关系发现,平卧位VAP发生率为85748/56,而半坐卧位仅为19611/56,动脉血气分析结果半坐卧位PAO,PAO/FIO均明显高于平卧位顾月群等”对机械通气患者采用改良式变换体位法即3O445一半卧位一右侧30445,左,右侧卧使仍抬高床头3O,每12H变换1次体位,与常规体位水平仰卧位或半卧位比较,改良式体位在肺部并发症,痰培养细菌阳性率,呼吸机使用时间及患者住ICU时间等方面均明显低于常规体位POO5,认为该体位是预防机械通气VAP,肺不张的较理想的方法及途径23EL腔护理黏附于口咽部的呼吸道病原菌下移进入下呼吸道是引起VAP的重要原因,MORIH等”分析1666例机械通气患者发生VAP的情况,其中1252例给予口腔护理,其余414例未实施口腔护理,结果口腔护理发生率仅为39,显着低于对照组的1O4POWERS121采用葡萄糖氯已定对心血管监护室内机械通气患者进行口腔护理,VAP发生率与未行口腔护理者比较下降了65,众多研究均提示口腔护理在机械通气患者中预防VAP的重要性目前国内最常用的口腔护理方法为擦拭法,适应止血钳夹取浸泡了口腔护理液的棉球擦拭口腔,近年来有研究报道采用冲洗法替代擦拭法或以冲洗法为主的口腔护理,认为冲洗法对气管插管机械通气患者口腔卫生状况的改善优于擦拭法,韩芳等【L在常规口腔护理基础上加用口腔冲洗,结果VAP发生率为167,明显低于未冲洗组的556,认为口腔冲洗时冲洗液的不断循环流动,振荡和冲击,是附着或寄居与口腔黏膜,咽部,牙齿缝中微生物脱落并随冲洗液吸出,可有效预防VAP的发生徐璩等”对比擦拭法A组,改良冲洗法B组,冲洗加擦洗法C组进行口腔护理,结果B组和C组在预防VAP和H腔霉菌方面显着优于A组,而B组和C组之间比较差异无显着性,但在预防口腔溃疡方面三组比较差异无显着性目前较为常用的口腔护理液为生理盐水,其优点是不改变口腔PH值,也不会引起口腔菌群失调,近年来其他一些护理液如双氧水,洗必泰,呋喃西林,碳酸氢钠等用于经13气管插管患者也不断报道,并取得一定效果24鼻胃管及胃肠营养行机械通气患者常伴有多种基础疾病或并发症,无法正常经13进食而需鼻胃管辅助解决营养需求,而鼻胃管的使用提高了胃管一呼吸机一肺感染途径的概率,增加13咽部分泌物和细菌定植,食管下端括约肌功能受抑制,反流和误吸增加,研究发现机械通气5D,LOD未留置鼻胃管VAP发生率明显低于留置鼻胃管,而2周后前者VAP发生率明显高于后者,提示随着时间延长除了鼻胃管以外的完全静脉营养等因素也参与VAP的发生”,临床上可采用小孔胃管和幽门下进食的方法减少胃食管反流和VAP的发生,另外在经鼻胃管营养时检测残留胃容积可能对预防VAP有一定作用肠内营养能最大程度减少病原菌经肠黏膜向肝脏和血液移行,在维持正常肠道菌群平衡和防止肠黏膜绒毛萎缩引起的反流方面由于肠外营养与传统胃内给食相比,小肠内给药能增加患者摄取蛋白质和热量,减少胃食管反流和VAP的发生3机械通气相关护理31声门下分泌物引流SSD声门下与气管导管套囊间的间隙容易积聚严重污染的分泌物,误吸进入下呼吸道是气管插管患者发生VAP的重要病原菌来源,近年来SSD技术在控制VAP发生中的效果得到充分肯定SMULDERS等采用气管导管定时或连续引流套囊上滞留物,结果引流组VAP发生率4,未引流组发生率为16,差异有显着性尤荣开等报道ICU机械通气国眶|野睚猫2011年10月第9卷第28期患者气管插管时行SSD,结果引流组VAP发生率为28,非引流组为46,同时引SSD可使机械通气时发生VAP的时间延迟,该研究认为SSD对患者病死率,住ICU时间和住院时间无明显影响丘字茹等报道采用可吸引式气管导管对患者姓神门下滞留物引流可明显降低机械通气患者VAP的发生率32呼吸装置的管理研究表明与有创通气和经鼻气管插管相比,无创通气和经口气管插管可降低VAP的发生率及改善患者的生存率气管插管数小时后气管导管官腔内即有细菌黏附定植,逐渐形成具有一定厚度和空间的气管导管内壁细菌生物膜BF,而预防BF的形成也可减少VAP的发生抗细菌黏附材料和抗细菌材料是目前研究较多的预防BF的生物医学材料,SAMULE等报道银制剂可有效对抗细菌黏附定植和BF的形成,而且不易引起组织异物反应和细菌耐药性的发生,含银导管可显着降低导管相关性感染的发生”等口”于2007年设计的新型气管导管“MUCUSSLURPER”,通过外接吸引装置,连续吸引气管导管尖端处分泌物,同时可有效避免呼吸道分泌物进入导管内,但价格较为昂贵,装置设计较为复杂33气道湿化良好的气道湿化可维持呼吸道水分和上皮细胞生理功能,人工气道的建立使上呼吸道加热加湿及过滤细菌的功能丧失,传统的加热式湿化器HHS虽然具有加热加湿功能,但无法过滤细菌,仍然有增加VAP发生的可能,热湿交换器HME是目前临床普遍采用的装置,可使气体以温热,湿化的形式进入气道,同时其附带的细菌,病毒滤过器有一定细菌的过滤和吸附作用,减少VAP的发生孙玉娇等采用湿热交换器微泵持续气道湿化法进行气道湿化,VAP发生率为16,显着低于用传统加热湿化器行气道湿化的45目前常用的湿化液为无菌蒸馏水或046盐水,对于分泌物多而黏稠,需积极排痰者可选用稀释痰液作用较强的无菌蒸馏水,而对于主要维持呼吸道湿润和排痰功能时宜用气道黏膜刺激陛较小的低渗盐水34气管套管气囊压力调整通过气囊充气可使套管与气管壁问密闭有助于呼吸机仍正压通气和防止上呼吸道分泌物或胃反流物进入气道,同时气囊造成的外压可减少或阻断毛细血管血流,理想的气囊压力是指有效封闭气囊与气管间隙的压力美国VAP诊疗指南中建议气管内套管压力应保持在20CMH2O1CMH2O0098KPA以上L有报道气囊压力保持在2025MMHG1MMHG0133KPA可有效预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道另外有学者提出最小漏气技术,即气囊充气至不与器官黏膜紧贴,当机械通气吸气高峰时可由少量气体充气囊周围逸出气囊放气后LH在压迫区毛细血管血流难以恢复,可造成肺泡充气不足,尤其是危重患者,因此放气和充气时的压力调节尤为重要,当气囊压力大于25MMHG35MMHG时会压迫气道黏膜毛细血管,导致缺血坏死和气管狭窄35缩短机械通气时间研究证明机械通气时间与VAP的发生呈正相关,时间越长VAP发生率越高因此一旦患者病情稳定符合拔管条件,应尽快拔管或尽早采用鼻面罩机械通气治疗,以减少机械通气时间,降低感染机会早期尝试自主呼吸,避免镇静剂的使用,尽早停机等均是减少机械通气时间的方法使用镇静剂患者,医护人员应监测及评估其镇静程度和意识状态口,对于COPD患者,感染加重是其发生呼吸衰竭重要原因,当通气改善,感染控制后应尽早脱机改为无创通气,以减少VAP的发生参考文献文献综述24511李洪涛,张天托呼吸机相关性肺炎危险因素研究J国外医学呼吸系统分册,2004,2453363382李莲,吴军勇,乔有萍呼吸机相关性肺炎的预防及护理J】齐鲁护理杂志,2010,16521223黄德玖,尹智,周瑛呼吸机相关性肺炎与胃液PH的相关性研究J四川医学,2008,298194】张亚莉,耿穗娜,汪能平,等呼吸机相关肺炎临床与病原菌特点分析阴冲华医院感染学杂志,2006,164453456【5】吕晓玲,章艳,罗群,等重症监护病房呼吸机相关性肺炎病原学分析及管理对策J】_中国医院感染学杂志,2009,1913164716486】CASONC1,TYNERTJSAUNDERSS,ETA1NURSESIMPLEMENTATIONOFGUIDELINESFORVENTILATORASSOCIATEDFROMTHECENTERSFORDISEASECONTROLANDPREVENTIONJAMJCRITCARE,2007,1612836【7】GIROUE,LOYEANS,LEGRANDP,ETA1EFFICACYOFHANDRUBBINGWITHALCOHOLBASEDSOLUTEONVERSUSSTANDARDHANDWASHINGWITHANTISEPTICSOAPRANDOMIZEDCLINICALTRIALJBMJ,2002,3257360362【8蔡芬不同体位对呼吸机相关性肺炎的影NNJ齐鲁护理杂志,2006,1246066079】吴邯,魏敏,王静两种体位对呼吸机相关性肺炎的影响J中华全科医学,2009,7214814910于卫华改良式体位对机械通气患者肺部并发症防治的研究J】现代护理,2006,12201892189311MORIH,HIRASAWAH,ODAS,ETA1ORALCAREREDUCESINCIDENCEOFVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAINICUPOPULATIONSJINTENSIVECAREMED,2006,322230236【12POWERSJMANAGINGVAPEFFECTIVELYTOOPTIMIZEOUTCOMESANDCOSTSJNURSMANAGE,2006,371148A一48F13】韩芳,董叶丽口腔冲洗预防呼吸机相关性肺炎的效果观察J护理与康复,2010,91196196214徐璨,冯波,贺玲,等不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及VI腔感染的效果观察J护理学杂志,2007,227565715】王曦,王丽鼻胃管对呼吸机相关性肺炎VAP发生的影响及护理干预J吉林医学,2010,311420592060【16】HEALTHCAREINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEE,CENTERSFORDISEASECONTROLANDPREVENTIONUSGUIDELINESFORPREVENTINGHEALTHASSOCIATEDPNEUMONIA,2003RECOMMENDATIONSOFTHECDCANDTHEHEALTHCAREINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEEJRESPIRCARE,2004,49892693917】SMULDERSK,VANDERHOEVENH,WEERSPOTHOFFI,ETA1ARANDOMIZEDCLINICALTRIALOFINTEMITTENTSUBGLOTTICSECRETIONDRAINAGEINPATIENTSRECEIVINGMECHANICALVENTILATIONJCHEST,2002,121385886218】尤荣开,邵朝朝,薛丽珠,等声门下分泌物引流对呼吸机相关性肺炎发病的影响【J中国呼吸与危重监护杂志,2010,93318319【19】丘宇茹,王吉文,欧阳霞声门下滞留物引流预防呼吸机相关性肺炎的效果观察J岭南现代临床外科,201L,11215715820】SAMUELU,GUGGENBICHLEJPPREVENTIONOFCATHETERRELATEDINFECTIONSTHEPOTENTIALOFANEWNANOSILVERIMPREGNATEDCATHETERJINTJANTIMICROBAGENTS,2004,231757821】LIBASSI,GIANLUIGIMD,CURTOFRANCESCOMD,ETA1_A72HOURSTUDYTOTESTTHEEFFICACYANDSAFETYOFTHE”MUCUSSLURPER”INMECHANICAUYVENTILATEDSHEEPJCRICAREMED,2007,35390691122孙玉娇,高敏,张银两种气道湿化方法对呼吸机相关性肺炎发246文献综述生率的影响J】_中华护理杂志,2010,45978478623】仲继红,景华人工气道的护理进展J医学研究生,2006,191211371141OCTOBER2011,VO19,NO28围衄24BUDZILEKL,SIMMONDSBJVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIARATESPLUMMETUSINGASTANDARDPROTOCOLANDNEWTECHNOLQGYJAMJINFECTCONTROL,2007,3555758耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染研究进展梁作鹏刘鲁沂高艳玲林鹏青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院ICU,山东烟台264000【摘要】随着抗生素的广泛应用以至滥用,细菌耐药问题日益严重近年来,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA感染发病率和致死率的快速上升,成为临床医师面1盏的棘手问题,并对全人类的健康构成了极大的威胁积极有效预防控制MRSA感染刻不容缓本文主要对MRSA感染的流行病学,流行原因,治疗及预防对策作一简要综述【关键词】MRSA感染中图分类号R37文献标识码A文章编号16718194201128024602对甲氧西林,苯唑西林,头孢拉定耐药或MEC基因阳性的金黄色葡萄球菌被定义为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌METHICILINRESISTANTSTAPHYLOCOCCUSAUREUS,MRSAMRSA多重耐药严重,通常对绝大多数抗菌药物耐药,仅对糖肽类如万古霉素敏感然而事实上,近年来在世界范围内甚至已经出现了耐万古霉素肠球菌VRE引起的院内复杂性尿路感染由于MRSA感染率和病死率高,传染性强,易引起暴发流行,且院内获得性MRSA有向社区扩散的趋势,因此,MRSA感染已被列为世界三大感染性疾病之一也有文献称之为”超级细菌”1MRSA感染的流行病学1961年,JEVONE在英国首次发现MRSA_2】,20世纪6O年代中期MRSA扩展到欧洲许多国家及加拿大,20世纪70年代末急剧增多遍及世界,并引起爆发流行,导致病死率上升,医疗费用增加,成为全球性问题2O世纪9O年代后,世界各地有关MRSA流行研究的报道明显增加,1975年美国MRSA的分离率为24,到2002年已经上升至50口我国各地报道MRSA发生率波动在2080_4J重症监护病房ICU是发生医院感染的高危科室,而MRSA是ICU内发生高患病率及高病死率的重要病因对ICU病房3720例住院患者获得性MRSA感染患者临床资料的调查表明,发生金葡菌院内感染150例,其中MRSA感染108例,占金葡菌感染的722MRSA感染流行的原因21MRSA的传染源,传播途径及易感人群医院内金葡菌感染多发生在ICU,烧伤科,呼吸内科,神经内科,神经外科通常认为人是MRSA的主要储菌库,鼻腔,呼吸道,皮肤伤口,气管切口部位及肛周和直肠甚至正常皮肤都可有MRSA定制传播途径主要是接触传播,空气传播和食物传播调查显示,MRSA感染多发生于年龄60岁,合并多种疾病的患者,危重症,多器官功能不全,糖尿病,新生儿,术后及大面积烧伤等免疫力低下的患者此外,