集束化护理预防icu呼吸机相关性肺炎的研究进展

集束化护理预防ICU呼吸机相关性肺炎的研究进展集束化护理预防ICUO吸机相关性肺炎的研究进展嘞郭新荣殷艳玲司旭艳李麟中图分类号】R4735随着医疗水平的提高和急救技术的发展,机械通气越来越被广泛应用于危重患者抢救和术后患者的呼吸支持在危重患者生命得以延续的同时,也导致了呼吸机相关性肺炎VAP的发生VAP发生率高,并发症多,病死率高,使患者住院天数增加,给家庭和社会带来沉重负担因此,采取适当的护理措施对预防VAP具有重要意义1呼吸机相关性肺炎11定义VAP是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者,在气管插管,机械通气治疗后48H或原有肺部感染用呼吸机48H以上发生新的病情变化,临床高度提示为一次新的感染并经病原学证实或拔管后48H内发生的肺部感染来自国际医院感染控制协会INTERNATIONALNOSOCOMIALINFECTIONCONTROLCONSORTIUM,INICC的资料显示,在医疗设备相关性感染中,VAP占有比例高达47712诊断标准,临床上至今尚未真正使用诊断VAP的金标准近年较常用的诊断标准为患者进行机械通气48H以后和停机去除人工气道48H以内发生的肺部炎症,胸部X线检查显示肺部出现新的或进行性增大的浸润阴影,同时具备下列条件之一呼吸道有脓性分泌物,肺部有实变体征和或肺部可闻及湿音,外周血白细胞总数增高100X10/L,发热375,支气管分泌物中培养出新的病原菌13分类根据发生时间早晚,VAP可分为早发性VAP及迟发性VAP二者不仅在发生时间上有区别,致病菌也有很大差异致病菌不同直接导致治疗方案的不同,因此区分二者对治疗VAP具有重要的指导意义早发性VAP发生在患者进行机械通气两天或以上但不超过5天的时间内,通常与对抗生素敏感的口咽部定植菌被误吸和进行气管插管时这些细菌被引人下呼吸道有关迟发性VAP发生在插管后5天或以上的时间内,多与咽部或胃,十二指肠的定植菌被吸人有关,且致病菌多为耐药菌14治疗目前对VAP的治疗主要包括抗菌药物,营养支持和免疫治疗等综合治疗方案,以抗菌药物治疗最为重要患者一旦发生VAP,病情重且病死率高,抗生素治疗不当往往造成患者病情延误,病死率增加因此,最初的经验性用药是影响VAP预后最重要的因素,“早期,广谱,足量“是早期用药非常重要的原则2VAP发生的相关因素21患者免疫功能低下ICU患者病情较重,常有不同程度的营养不良,抵抗力普遍较低近年来,各种侵入性医疗手段逐渐增多,破坏了患者皮肤黏膜完整性,导致人体第一道免疫防线受损ICU患者中,感染后使用多种广谱抗菌药物概率增高,人体正作者单位吉林大学白求恩第二医院ICU,130041长春市郭新荣护理部殷艳玲,司旭艳吉林大学护理学院李麟作者简介郭新荣,硕士在读,护师通讯作者殷艳玲,硕士生导师,副主任护师,主任74CHINESENURSINGMANAGEMENTVO111,NO8蝴ST15,2011REVIEW综述常菌群被严重破坏,导致气道细菌定植,耐药菌出现,最终使药物失去作用以上因素均可导致VAP发生22口咽部微生物被误吸采用机械通气的患者由于机体防御功能受损,容易出现口咽部细菌定植,在声门和气管插管气囊之间的间隙常有被严重污染的积液存在,构成了细菌贮存库患者呼吸的同时,气囊一过性压力下降压力20CMH20,体位变动和气道管径改变等因素使分泌物缓慢漏人下呼吸道,从而导致VAP的发生“23胃食管反流采用机械通气的患者存在许多诱发胃食管反流的因素气管插管抑制吞咽活动气管插管的气囊长期压迫食管上端括约肌,使其功能减弱临床上对采用气管插管的患者常使用镇静剂,肌松剂,这些因素为反流和吸入提供了诱因使用呼吸机进行正压通气的患者,如果气囊充气不足或选择导管的管径偏小,气体会从肺内溢出引起吞咽反射亢进,气体进入胃肠道使胃肠压力升高,造成胃液反流另外,大部分进行气管插管患者同时留置鼻饲管,留置鼻饲管属于侵入性操作,使食管关闭不全,破坏了机体的天然屏障,防御功能下降,减弱了食管下端括约肌功能和吞咽反射,使返流,呕吐,误吸发生率升高24外源性细菌感染病房空气消毒不彻底,医务人员未严格执行无菌技术操作,人员活动无限制,医疗器械消毒不严等都可造成细菌综述污染并导致VAP的发生呼吸机管路中常有冷凝液形成,细菌常在此寄生繁殖,细菌定植率高如冷凝液反流人湿化罐,可致湿化的含菌气溶胶被吸入下呼吸道,当患者移动体位时,含菌冷凝液会直接流人下呼吸道而引起VAPO气管导管表面感染的细菌生物膜,可引起远端气道栓子形成,移位,堆积或脱落,导致VAP反复发生91O另外,吸痰管,鼻饲管也可能成为感染源25呼吸机相关因素呼吸机气囊压力,呼吸机管路更换时间,冷凝水倾倒频率及机械通气时间长短等都会影响VAP的发生和发展3集束化护理干预措施集束化护理策略BUNDLECARE是指为提高护理质量,针对某种问题而制定的一系列有循证理论支持的联合护理措施,该系列措施可以明显提高护理效果需要强调的是,在临床工作中要对所选择的患者持续,严格地执行集束化干预策略,而不是间断地执行或只选择其中部分措施来执行,否则就违背了集束化干预策略的精神31患者采取头高位调查研究发现,对患者采取仰卧位会增加细菌吸入和下呼吸道定植的危险对患者采取持续水平仰卧位时,气管插管压迫上部食管括约肌群,使其防止胃内容物逆流的功能下降,加重胃食管反流“美国疾病预防控制中TL,CDC推荐对病情允许的机械通气患者采取半卧位抬高床头3045对肠内营养的患者采取半卧位来预防误吸和反流,进而降低VAP的发生率国外有调查显示,为患者采取30卧位时,患者VAP的发生率下降约34另外,在对患者保持头高位的同时,可适当摇起膝下支架,床尾可置一软枕,垫于患者足底,提高患者的舒适度,减少剪切力,避免压疮的发生在实施过程中,对于意识清醒的患者,应讲明头高位对预防VAP发生的重要性,以取得患者的配合对于有意识障碍患者,加强对其病情观察的同时,应定期为患者翻身,叩背,加强皮肤护理32保持患者口腔清洁保持患者口腔清洁是预防VAP的重要途径研究表明,将口腔护理与标准的监护程序相结合可使VAP的发生率减少576正确,有效的口腔护理,能清除寄居在口腔的大部分致病微生物,防止其向下移行而导致VAP发生李君歆等“提出在保证气囊充气的情况下应用冲洗法为患者取半卧位,从一侧口角缓慢注入冲洗液,同时在对侧口角作同步负压吸引,可使细菌吸附能力明显下降,随着不断的冲洗而排出,能更有效地减少口咽部细菌下移污染气管导管的机会33对患者间歇使用镇静剂对进行机械通气的患者使用镇静剂应根据患者的不同情况而定,根据镇静水平来调整镇静剂剂量,一般以镇静评分34分为宜每日中断使用一次镇静剂直到患者清醒,并判断患者的镇静程度和意识状态间歇镇静能明显缩短机械通气时间,缩短ICU住院时间,减小镇静剂用量执行过程中,护士应加强观察,减少患者不适,如疼痛,躁动,焦虑等,观察患者呼吸机对抗的表现,减少患者意外拔管的风险34严格执行无菌操作及消毒隔离制度341无菌操作无菌操作是医护工作者做好一切工作的前提ICU患者病情重,抵抗能力低下,一旦发生感染可导致严重后果所以进行任何操作时都要严格执行无菌操作规程342消毒隔离室温维持在2022C,湿度在5560定时通风,3次/天,每次30MIN紫外线消毒1次/天床,桌面,仪器等用含氯消毒液500MG/L擦拭,1次/天地面用含氯消毒液500MG/L擦拭,3次/天两周做一次空气培养,控制细菌数低于200CFU/M严格探视制度,家属探视时应更换清洁的隔离衣,戴好帽子,口罩并穿鞋套,通过各种措施最大程度地降低病室环境中的病原微生物含量,预防VAP的发生343有效洗手医护人员的手是院内感染常见的传播媒介医务人员在护理,检查重症感染患者后,手上带病原菌量可达103105CFU/CMJ严格洗手是预防VAP最简单,有效的方法F19有资料表明洗手率提高L0,感染率下降35因此要教育医务人员从思想上提高对洗手重要性的认识,使所有医护人员在操作前后严格按七步洗手法认真洗手,并使用流动水,脚踏式或感应式开关及一次性擦手纸巾为提高护理工作者在控制院内感染工作中的积极性,可在科室内进行重症患者感染控制的评比,对严格遵守无菌操作和隔离制度的护士进行表彰35呼吸机相关护理351气管插管气囊管理对建立人工气道的患者进行机械通气时,气囊压力是气囊是否损伤气道黏膜的决定性因素HEFFNER认为气囊压力在2025MMHG可预防套管周围含有病原菌的滞留物漏人下呼吸道刘淑红等乜】应用可冲洗式气管导管定期对气囊表面的滞留物进行引流冲洗,发现可减少早发性VAP的发生,并延缓VAP发生,声门下分泌物的细菌浓度经气囊上滞留物引流后明显降低352更换呼吸机管路研究表明,呼吸机管路更换过频会增加VAP发生率,24H更换管道发生VAP的危险性比48H更换管道高23倍F23IO7天或更长时间更换1次导管并不增加VAP发生率,反而轻微降低其发生率目前推荐每7天更换1次呼吸机管路,更换过程中应严格执行无菌操作另外,湿化罐应每周消毒1次,湿化罐中无菌蒸馏水每中国护理管理2O11年8月15曰第11卷第8期7524H更换1次,更换管路时,注意清除集水瓶中的冷凝水1261O353机械通气时间过长大量文献证实,VAP发生率随机械通气时间延长而升高,尤其机械通气时间大于30天时,VAP发生率明显增高采取有效措施缩短机械通气时间可在很大程度上降低VAP的发生率因此应加强患者的肺部护理,促进其排痰,缩短患者使用呼吸机时间36吸痰吸痰是保持呼吸道通畅,确保机械通气治疗效果的关键国外总结了一套有效的排痰程序即雾化吸人药物,变换体位,叩打,使用振动器国内常采用三步排痰法,即一吸通过雾化吸人溶解,稀释干燥痰液,二打翻身叩背,使附着于肺泡周围,支气管壁的痰液松动,脱落,易于吸出,三吸吸痰于爱莲等研究发现,采用翻身等胸部物理治疗后要保持侧卧8LOMIN再吸痰,可达到最佳吸痰效果另外,进食后30MIN内尽量不要吸痰以免造成误吸对进行机械通气的患者应按时吸痰,但并不是吸痰次数越多越好,应根据患者情况适时吸痰,吸痰次数过多会增加对患者的机械性刺激,而诱发VAP的发生37加强营养进行机械通气的患者能量消耗较多,应根据患者实际情况为其提供营养丰富的食物不能进食者可为其静脉补充脂肪乳,氨基酸,蛋白质等以增强其体质,提高其对各种感染的抵抗力,最终预防VAP的发生4小结综上所述,人工气道的管理和VAP的防治伴随着机械通气的全过程,如何降低VAP的发生率是医务工作者面临的新挑战医护工作者应在临床工作中不断学习,不断总结经验,逐渐建立一套应对VAP的诊疗方法及护理程序,从誊各个方面对重症患者进行治疗和护理,降低VAP的发生率和死亡率参考文献N祝益民呼吸机相关性肺炎的防治实用儿科临床杂志,2000,15151522LEBLEBICIOGLUH,ROSENTHALVD,ARIKANOA,ETA1DEVICEASSOCIATEDHOSPITALACQUIREDINFECTIONRATESINTURKISHINTENSIVECAREUNITSFINDINGSOFTHEINTERNATJ0NALNOSOCOMIALINFECTIONCONTROLCONSORTIUMINICCJHOSPINFECT,2007,6532512573MAURIELLOA,SANGIORGIG,FRATONIS,ETA1DIFFUSEANDACTIVEINFLAMMATIONOCCURSINBOTHVULNERABLEANDSTABLEPLAQUESOFTHEENTIRECORONARYTREEAHIST0PATHOLOGICSTUDYOFPATIENTSDYINGOFACUTEMYOCARDALINFARCTIONJAMCOILCARDIOL,2005,451O】585一】5934KOLLEFMHTHEPREVENTIONOFVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIANEJM,1999,34086276345刘明华,张庆玲,府伟灵,等呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展中华医院感染学杂志,2004,1410117118【6寅燕波,段美丽,李昂,等呼吸机相关性肺炎诊疗进展冲国全科医学,20071072747】李威,彭粤铭,曹静呼吸机相关性肺炎集束化护理策略的实施及效果评价中国感染控制杂志,2010,942822848】王稀,左泽兰呼吸机相关性肺炎胃肺逆行感染途径的研究现状护士进修杂志,2007,2232092119AMERICANTHORACICSOCIETY,INFECTIOUSDISEASESSOCIETYOFAMERICAGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFADULTSWITHHOSPITALACQUIRED,VENTILATORASSOCIATED,ANDHEALTHCAREASSOCIATEDPNEUMONIAAMJRESPIRCRITCAREMED,2005,171438841610】KOLLEFMH,MARRINHPREVENTIONOFHOSPITALASSOCIATEDPNEUMONIAANDVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIACRITCAREMED,2004,3261396140511DRAKULOVICMBLYINGONBACKISTHEDANGERFACTOROFVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAFOREIGNMEDICALSCIENCESNURSINGFASCICLE,2001,19629212HEALTHCAREINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEE,CENTERSFORDISEASECONTROLANDPREVENTIONUS,GUIDELINESFORPREVENTINGHEALTHCAREASSOCIATEDPNEUMONIA,2003RECOMMENDATIONSOFTHECDCANDTHEHEALTHCAREINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEERESPIRCARE,2004,49892693913TABLANOC,ANDERSONLJ,BESSERRGUIDELINESFORPREVENTINGHEALTHCAREASSOCIATEDPNEUMONIA,2003RECOMMENDATIONSOFCDCANDTHEHEALTHCAREINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEEMMWR200453RR3136【14GRAPMJ,MUNROCL,ELSWICKRK,ETA1DURATIONOFACTIONOFASINGLE,EARLYORALAPPLICATIONOFCHLORHEXIDINEONORALMICROBIALFLORAINMECHANICALLYVENTILATEDPATIENTSAPPILOTSTUDYHEARTLUNG,76CHINESENURSINGMANAGEMENTVO111,NO8AUGUST15,2011REVIEW综述2004,3328391【15李君歆,李然伟,高岚,等强化口腔清洁措施对呼吸机相关性肺炎的预防作用护士进修杂志,2006,21216616816盛茜,刘汉呼吸机相关性肺炎的集束化护理护士进修杂志,2009,24111039104117邵红艳,林兴风循证护理在机械通气患者控制呼吸机相关性肺炎中的应用中华护理杂志,2010,45979779818】柏宏坚呼吸机相关性肺炎的预防国外医学呼吸系统分册,2000,20283【19】刘爱萍,赖晓全,陈如ICU呼吸机相关肺炎的调查分析及与预防措施中国实用护理杂志,2004,2O1LO201匡章华,王龙风呼吸机相关肺炎的临床分析及护理中国误诊学杂志,2004,3462662721HEFFNERJEMANAGEMENTOFTHECHRONICALLYVENTILATEDPATIENTWITHATRACHE