【doc】ercp治疗胆总管结石行est的护理

ERCP治疗胆总管结石行EST的护理ERCP治疗胆总管结石行EST的护理张瑜甘肃省卫生学校,甘肃兰州730000关键词胆总管结石ERCPEST护理中图分类号R775文献标识码B文章编号167112462004240109一O2胆总管结石是我国的常见病,多发病,亦是引起胆道梗阻性黄疸及感染的原因之一ERCP内镜下逆行胰胆管造影作为胰胆管系统疾病较为直观的影像学检查,可较好地显示结石,肿瘤,蛔虫,畸形等病变及其准确部位在内镜引导下行EST十二指肠乳头括约肌切开术对胆管结石的疗效已被大量的实践所证实,而在EST的基础上进行取石术,机械碎石术又是治疗胆管结石的一个大的进步兰医一院酱外科自1993年起开展了这几项新技术笔者就有关的护理体会报告如下1临床资料11对象VO1222OO4NO24本组65例患者,男28例,女37例最小年龄23岁,最大年龄72岁,平均年龄56岁所有患者均行ERCP其中行EST58例,包括气囊或网篮取石术1O例,机械碎石术7例胆总管结石直径为052CM12方法进镜后通过乳头切开刀的导管先作选择性胆管造影,在X线透视下确保导管插入胆管内,然后调节切开刀插入的深度,接通高频电流我们一般选择电凝18,电切18进行ODDI括约肌切开术切口的大小,可以根据胆管结石的大小或狭窄的长短来决定取石器械选择取决结石大小,结石直径1OCM用网篮或气囊导管取石即可,结石直径1OCM机械碎石器碎石较为安全【1】13结果58例EST全部成功,成功率达100,无1例发生严重并发药量,甲低得到纠正1例出现永久性甲低22NT碘组的疗致“碘治疗的170例患者中治愈140例824,好转22例129,无效8例47其中治愈的140例患者中有7例50复发2例出现暂时性甲低,23个月后自行缓解1O例出现永久性甲低23两组疗致比强他巴唑组的190例患者中治愈LL7例616,碘组的170例患者中治愈140例824,两种方法疗效比较差异有显着性189,POO1他巴唑治疗190例中有效治愈数与好转数之和163例858,“碘治疗170例中有效162例953,两种方法疗效比较差异有显着性PO01,见表1甲亢治愈后,他巴唑治愈的LL7例患者中有53例复发453,“碘治愈的140例患者中有7例复发5O,两种方法疗效比较差异有显着性P0O1,见表2他巴唑组出现1例永久性甲低05,“碘组治疗后2年出现1O例永久性甲低59,两种方法疗效比较差异有显着性869,PO01表1他巴唑组与“碘组的疗效比较578P固013讨论他巴唑是最常见的抗甲状腺药物,应用于临床至今已有六十多年,仍然是我国目前治疗甲亢的常用药物他巴唑能阻止甲状腺激素的合成,最终使甲亢病情得到控制他巴唑药效迅速,其在血浆T1/2约为47小时,但在甲状腺组织中药物浓度可维持1624小时缺点主要是疗程长,停药后复发率较高“,碘应用于临床至今也有六十多年,其治疗甲亢主要是应用“,碘衰变时放射出13射线,因其能量低,射程短约23RAM,破坏甲状腺组织,可减少甲状腺激素的合成和分泌,达到治疗的效果缺点主要是可发生甲低,一旦发生甲低可用甲状腺激素TH替代治疗本文中他巴唑治疗2年后的治愈率为616,治愈率低其中治愈的LL7例患者中有53例453复发,复发率高一次性口服“碘2年后治愈率为824,治愈率高其中治愈的140例患者中有7例复发5O,复发率低,虽然随时问的延长,191碘治疗后导致的甲低数也在增加国外有报道,1O年后可达3070【I,但经用甲状腺片治疗,甲低的症状和体征都会消失邓豪余等认为甲低并非一个难以克服的严重的消极后果碘治愈率及有效率均高于他巴唑POO1,而复发率低于他巴唑POO1,从总体来看,“碘治疗GRAVES甲亢优于他巴唑参考文献【1】金有豫药理学【M】北京人民卫生出版社,2001297298【2】卢倜章,秦明秀放射性核素治疗学【M】天津科学技术出版社1994153166F3】高绪文,李继莲甲状腺疾病M】北京人民卫生出颇社1999,263266【4】邓豪余,梁昌华,肖敏等碘,抗甲状腺药物及手术治疗GRAVES甲亢的比较FJ】中国现代医学杂志,20031322431A一109症10例取石术中3例用气囊导管取石成功,6例用网篮取石成功,1例失败,成功率达90所有患者均在术后2周行ERCP和B超检查,治愈率达982护理21术前准备211术前应测定血,尿淀粉酶,出,凝血时间,血小板计数,表面抗原阻塞性黄疸或怀疑胆管梗阻或结石者应注意体温和白细胞计数及分类212术前应对患者详细说明ERCP,EST,取石术,机械碎石术的过程,以取得患者的主动合作,向家属言明手术中可能出现的并发症,做好家属签字213询问患者有无碘过敏史,做好碘过敏试验造影剂一般采用60泛影葡胺,因为这个造影剂对胰管上皮无化学刺激,不激活胰蛋白酶原,小量进入胰实质也无副作用在100ML泛影葡胺内加入庆大霉素16万U,09生理盐水60RILL214先用09生理盐水冲洗已用环氧乙烷EO气体消毒好的乳头切开刀,确保管腔内无气泡,再用造影剂冲洗检查仪器,乳头切开刀,气囊导管,取石网篮,碎石篮等性能是否良好21S术前建立静脉通路予安定针10RAG,度冷丁针50RAG,山莨菪碱针10RAG静脉推注给患者喉头麻醉并予硝酸甘油贴片贴胸前本组52例患者90使用硝酸甘油贴片后十二指肠乳头持续开放,便于插管22术中配合医生将乳头切开刀插入乳头选择性造影,确认在胆管内后,选择好切开的位置一般是11点一1点,护士轻轻绷紧切开刀,医生踩电凝,电切或混合电流进行切开医生在进行切开时护士一定要注意手中切开刀钢丝的松紧度,慢慢增加力度太松切开刀将止步不前,太紧将立即形成大切口,会引起出血,穿孔等医生在操作时,也不断调整切开刀的深度和方向,有肠蠕动时应立即停止放电切开长度不超越隆起皱襞上缘部分息者切开后即有许多的小碎石随胆汁排出若需取石者,置入气囊导管或取石网篮,在结石上方充盈气囊和打开网篮,将气囊慢慢拉下带结石至乳头外,或将网篮套住结石,护士轻轻收紧网篮将结石拉至乳头外结石较大需机械碎石者,置人碎石篮至胆管,在结石上方打开碎石篮套住结石,护士在操作柄末端收紧碎石篮,然后转动碎石盘,听到“呵噔“一声表示结石已碎裂此时将结石与碎石篮一起拉至乳头外23术后护理231做好一般护理1患者术后禁食2448H,卧床休息,确保充分睡眠做好生活护理,按时通风,调节好病室温,湿度,保持安静,整洁,舒适的生活环境,预防感染2做好心理护理,多与患者交谈,重视其主诉,掌握患者的思想状况,了解其对治疗,护理,饮食,生活等方面的需求,尽可能予以解决尊重,鼓励,安慰患者,取得配合,建立良好的护患关系以利其早日康复3做好术后内镜及非一次性器械的清洗,消毒,保养碎石篮使用过后往往变形,在存放时可塞入适量纱布帮助恢复原形,以增加使用次数232术后并发症的观察及护理1急性胰腺炎本组仅3例一110一患者术后2H出现上腹痛,血,尿淀粉酶上升,经过卧床休息,禁食,静脉滴注山莨菪碱,抗感染治疗,8H后腹痛减轻,24H后血,尿淀粉酶下降,3D后正常2急性化脓性胆管炎主要是残余结石嵌顿所致,患者表现为术后12H内高热,上腹痛和黄疸加重,重者并发中毒性休克,血胆红素上升,血培养阳性治疗原则为抗休克,早期胆管减压,急症行内镜下鼻胆管引流术ENBD,静脉滴注足量敏感性强,能进入胆管的抗生素本组2例出现化脓性胆管炎后经急症行EST及鼻胆管引流术,抗感染治疗,2D后正常3出血术后观察患者生命体征,若出现呕血,黑便较多时应及时处理,必要时行剖腹探查本组无1例发生术后大出血3讨论31减少刺激,防止轧头水肿由于反复的插管造成对乳头的刺激引起乳头水肿会影响手术效果,所以,护士应熟悉手术的每一步骤,所需物品准备齐全,与操作医生配合默契32谨防镇静剂及解痤剂过童EST等术不同于一般内镜检查,为了抑制十二指肠肠壁的频繁蠕动,可能要增加镇静剂及解痉剂的用量,因而有可能发生药物中毒反应在应用安定和度冷丁后,护士要充分注意患者呼吸情况并且密切观察监护仪上的情况33掌握注入造影剂的压力和剂童注入造影剂的量不宜过多,压力不宜过大,防止胰腺腺泡充盈或胰管反复充盈,最好在透视下注入造影剂,一旦发现一,二级胰管充盈应停止再注药胆管注入造影剂的量也应根据胆管扩张程度因人而异34切开刀,碎石苴的清洁切开时高频电流使所接触的组织凝固坏死,切开刀外露钢丝上会粘附一些凝固的蛋白质,影响切开效果,这时护士应把切开刀拿出来用无菌生理盐水纱布擦拭干净再用对于胆管多枚结石者,一次碎石后,碎石篮往往粘满了碎石和造影剂,必须拿出来在生理盐水中清洗干净,整形后再次使用35术中出的处理术中少量出血一般不处理,出血较多时,可局部喷凝血酶500单位凝血酶40ML蒸馏水,或在出血点周围用注射针注射110000肾上腺素本组12例患者局部喷凝血酶,2例患者局部注射肾上腺索,均取得满意效果采用ERCP,EST治疗胆总管结石尤其是既往曾行“胆囊摘除术“的患者,在胆总管内有残余结石或复发性结石出现临床症状后,采用ERCP,EST可避免二次开腹手术,减轻了患者的痛苦,缩短了住院时间