后腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏小肿瘤的疗效及安全性评价

后腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏小肿瘤的疗效及安全性评价2F7临床研究后腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏小肿瘤的疗效及安全性评价姚子明芦志华胡敬海王春喜王晓庆【摘要】目的探讨后腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏小肿瘤的有效性和安全性方法回顾性分析28例后腹腔镜肾部分切除术及24例同期行开放性肾部分切除术患者的临床资料,比较两种术式在手术时间,术中估计出血量,术后镇痛药物使用剂量,胃肠道功能恢复时间,术后住院时间,并发症发生率及肿瘤学效果等方面的差异结果后腹腔镜组与开放手术组患者在性别,年龄,肿瘤位置及肿瘤大小上的差别无统计学意义后腹腔镜组1例因动脉分支出血中转开放手术,其他手术均获成功后腹腔镜组平均手术时间1184162RAIN较开放组手术时间1023224MIN长,但二者之间差异无统计学意义开放组术中估计出血量14212ML,后腹腔镜组估计出血量12614ML,二者差异无统计学意义后腹腔镜组热缺血时间26642MIN,开放组16518MIN,组间差异显着后腹腔镜组在镇痛药用量,胃肠道功能恢复时间,及术后住院日等方面明显均优于开放组P005所有患者术后血肌酐均在正常水平两组患者术后并发症的发生率相当259VS167,无术后大出血,尿瘘等严重并发症出现平均随访时间17130个月,两组患者均未见肿瘤复发及转移结论与传统开放手术相比,后腹腔镜下肾部分切除术具有一定的技术难度,但仍是一种安全,有效的手术方式,而且具有创伤小,患者痛苦少,恢复快,住院时间短等优点【关键词】后腹腔镜肾肿瘤肾部分切除术RETROPERITONEOSCOPICPARTIALNEPHRECTOMYFORSMALLRENALTUMORSYA0一MINGLUZHIHUA,HUJINGH面WANGCHUNXI,WANGXIAOQINGTHEHOSPITALOFSHULANCSHULAN,JILIN132600,CHINACORREPONDINGAUTHORWANGXIAOQING,EMAILUPWO18126COM【ABSTRACT】OBJECTIVETOEVALUATETHEEFFICACYANDSAFETYOFRETROPERITONEOSCOPICPARTIALNEPHREETOMYRPNFORSMALLRENALTUMORSMETHODSTHECLINICALDATEOF28PATIENTSWHOUNDERWENTRETROPERITONEOSCOPICPARTIALNEPHREETOMYWERERETROSPECTIVELYCOMPAREDWITHTHOSEOF24PATIENTSWHOUNDERWENTOPENPARTIALNEPHRECTOMYOPNFORRENALTUMORS,INCLUDINGPATIENTDEMOGRAPHICDATE,PERIOPERATIVEINDEXSANDCLINICALOUTCOMESRESULTSTHEREWERENOSIGNIFICANTDIFFERENCEINAGE,SEXANDTUMORSIZEINTHETWOGROUPSEXCEPTONEPATIENTINTHERPNGROUPWASTRANSFERREDINTOOPENSURGERYBECAUSEOFSERIOUSBLEEDINGOFTHEBRANCHOFRENALAERY,ALLPROCEDURESWERESUCCESSFULPERFORMEDINTHECOMPARISONOFINTRAOPERATIVEPARAMETERSTHEOPERATIVETIMEINTHERPNGROUPWASHIGHERTHANTHEOPNGROUPF1184162MINVS1023224RAINBUTTHEDIFFERENCEHADNOSTATISTICALSIGNIFICANCETHEINTRAOPERATIVEESTIMATEDBLOODLOSSWASCOMPARABLEBETWEENTHETWOGROUPS14212MLVS12614ML,P005THEWARMISCHEMIATIMEINTHERPNGROUPWAS26642MIN,AND16518MININTHEOPNGROUP,THEDIFFERENCEWASSIGNIFICANTCOMPARISIONOFPOSTOPERATIVEPARAMETERSSHOWEDTHATTHEUSEOFANALGESIC,RESUMPTIONOFORALINTAKEANDPOSTOPERATIVEHOSPITALSTAYWEREBETTERINTHERPNGRUOPRESPECTIVELYP005THESERUMCREATININEOFALLPATIENTSINTHETWOGROPSWERENORMALINTHEPOSTOPERATIVEDAYSNOSERIOUSCOMPLICATIONSWASOCCURRED,THECOMPLICATIONRATEWAS259INTHERPNGROUP,AND167INTHEOPNGROUP,NODIFFERENCESWASOBSERVEDDURINGTHEFOLLOWUPOF1TO30MONTHS,NOTUMORRECURRENCEORMETASTASISDEVELOPEDINTHETWOGROUPSCONCLUSIONA1一DOHL03877/CMAJISSN16743253201201003作者单位132600吉林省舒兰市医院外科姚子明130021长春,吉林大学白求恩第一医院泌尿外科芦志华,胡敬海,王春喜,王晓庆通讯作者王晓庆,EMAILUPW018126COITI空堡膣建屋处抖盔电王题2O12笙2旦第鲞第1组CHINJENDOUROLOVELECFRONICEDITION1FEBRUARY2012VO16N01THOUGHRETROPERITONEOSCOPICPARTIALNEPHRECTOMYISATECHNICALLYCHALLENGINGPROCEDURE,BUTITCANBEPERFORMEDINASAFEANDTIMELYMANNERWITHPERIOPERATIVEOUTCOMESCOMPARABLETOTHOSEREPOSEDFOROPENAPPROACH【KEYWORDS】RETROPERITONE0SCOPYRENALTUMORPARTIALNEPHRECTOMY本研究中将直径4EM的肾脏恶性肿瘤及直径6EM的肾脏良性肿瘤定义为肾脏小肿瘤【U随着医学影像学设备及技术的进步,肾脏小肿瘤的临床检出率越来越高,肾脏小肿瘤的治疗方式也逐渐发生了改变对于选择病例,肾部分切除术既可保留肾单位,而远期肿瘤学效果却与根治性肾切除术相当,其应用越来越广泛近年来,腹腔镜肾部分切除术作为传统开放手术的替代方法已成为研究热点231,本研究回顾性分析28例行后腹腔镜肾部分切除术患者的临床资料,并与24例行开放性肾部分切除术患者的临床资料做对比,探讨后腹腔镜肾部分切除术的安全性及有效性资料与方法一,临床资料后腹腔镜组2008年1月至2010年10月共有28例肾脏肿瘤患者行后腹腔镜肾脏部分切除术,其中血管平滑肌脂肪瘤5例,肾细胞癌23例男性L2例,女性L6例平均年龄583岁左侧L5例,右侧13例肿瘤直径2142AM,平均32AM肾细胞癌TNM分期TN016例,TBN0M07例开放组连续选取2008年1月至2010年L0月共有24例行开放肾部分切除术患者资料,血管平滑肌脂肪瘤3例,肾细胞癌21例男性10例,女性L4例平均年龄514岁左侧1O例,右侧L4例肿瘤直径2551EM,平均38EM肾细胞癌TNM分期T1N0M015例,TBN0M06例后腹腔镜组手术均由同一主刀医师完成二,手术方法后腹腔镜组气管插管全身麻醉,健侧卧位,腰部垫高采用三通道法制备后腹腔间隙并作适当改良41TROCAR位置分别选择在第L2肋下缘2AM与骶棘肌外侧交界处,腋前线与肋弓下2EM交界处,髂前上嵴内上方2AM处进镜后用超声刀分离并扩大腹膜后腔,适当去除腹膜外脂肪后可清晰显示腹膜后结构以腰大肌为肾脏背侧标志,尽量靠近腰大肌用超声刀切开GEROTA筋膜,沿肾脂肪囊与腰大肌间隙向上游离直达膈肌角用超声刀切断肾上极与肾上腺间组织如肿瘤位于肾脏中下极,可不必分离此间隙,继续向内侧分离直达腹膜将肾脏推向腹侧,于肾脏中部可见较固定,搏动,隆起,有纤维组织包绕的横行走行的条状结构即为肾蒂用超声刀小心切断纤维组织即可显露肾动脉,充分游离肾动脉约1CM图1充分暴露肿瘤,显露肿瘤边缘及周边正常肾脏组织图2使用腔内无损伤动脉夹夹闭肾动脉图3,记录热缺血时间如术前诊断为恶性肿瘤则在距肿瘤边缘0510AM处用超声刀切除部分正常肾脏组织及肿瘤,吸引器吸引充分暴露手术视野,完整切除肿瘤,同时切除肿瘤表面的肾周脂肪组织图45如果术前明确诊断为良性肿瘤,在保证肿瘤完整切除情况下尽可能保留正常肾组织如肿瘤较深,损伤集合系统,需用可吸收缝线缝合集合系统切口用可吸收缝线做“8“字间断缝合,线尾以HEMOLOK钳夹后打结也可收紧缝线后,紧贴肾脏实质用HEM一0一LOK夹住缝线,代替打结图6打开动脉夹,如切口渗血,需加缝12针,必要时切口表面填塞止血纱布后“8“字缝合扩大第L2肋下切口,取出标本,留置引流,术毕开放手术组取第11肋间切口,于肾周筋膜外游离肾脏,充分暴露肿瘤后找到肾动脉并游离1AM,夹闭肾动脉,记录热缺血时间同上切除肿瘤可吸收缝线做“8“字间断缝合,取出标本,留置引流,术毕三,统计学分析对两组的手术时间,术中估计出血量,热缺血时间,术后镇痛药盐酸哌替啶用量,胃肠道功能恢复时间及术后住院日等进行统计采用SPSS100统计软件进行统计分析,数值资料采用S表示,T检验比较范畴数据类型资料采用CHISQUARE检验进行比较,P005认为有统计学意义四,随访每3个月随访一次,主要随访内容胸部正,侧位片,腹部超声或CT,肾功能结果两组患者在性别,年龄,肿瘤位置及肿瘤大小上无明显差别表1后腹腔镜组L例因动脉分支2012年2月第6卷表1两组患者资料比较F出血中转开放手术,余27例患者手术均取得成功两组病例均未输血在术中,术后相关数据中,后腹腔镜组平均手术时间1184162MIN较开放组手术时间1023224RAIN略长,但二者之间差异无统计学意义05开放组术中估计出血量12614ML,后腹腔镜组估计出血量14212ML,两者差异有统计学差异后腹腔镜组热缺血时间26642MIN,开放组16518MIN,组间差异显着后腹腔镜组在术后镇痛药用量,胃肠道功能恢复时间及术后住院日等方面明显优于开放组表1所有患者术后血肌酐检查均在正常范围内,未见明显升高开放手术组1例术后出血肾周血肿,腹膜损伤2例,1例切口感染,无尿瘘发生,并发症发生率259,后腹腔镜组5例出现腹膜损伤,2例术后出现肾周少量血肿,无尿瘘发生,并发症发生率167,与开放组相当恶性肿瘤患者术后病理检查无切缘阳性病例平均随访时间L7130个月,两组恶性肿瘤患者均未见肿瘤复发及转移讨论近年来,腹腔镜肾脏部分切除术逐渐开始取代传统的开放手术治疗肾脏小肿瘤,其手术适应证包括1解剖性或功能性的孤立肾肿瘤及双侧肾癌2肾癌对侧肾存在某些良性疾病,如肾结石,慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病3临床分期T期肿瘤4EM,肿瘤位于肾脏周边,单发的肾癌,对侧肾功能正常者阎随着腔内技术的不断成熟,腹腔镜肾部分切除术的选择性适应证不断扩大,研究表明腹腔镜手术较开放手术相比具有一定的优势6我们的研究显示,后腹腔镜手术平均手术时间与传统开放手术时间无明显差异,且两组患者的术中估计出血量相当尸005而后腹腔镜组在术后镇痛药物使用剂量,术后胃肠道恢复时间及术后平均住院日等方面均优于传统开放手术CP005,这充分体现了后腹腔镜技术的微创优点腹腔镜肾部分切除术分为经腹腔入路及经后腹腔入路,二种入路各有优缺点经腹腔途径具有视野大,解剖标志明显等优点,但对腹腔有一定的干扰,有肠管损伤,肠麻痹和腹膜炎的危险而经后腹腔途径尽管操作空间相对较小,周围脂肪多,缺乏清晰的解剖标志,但这种途径可直接,迅速进入手术野,分离组织少,副损伤小,对腹腔脏器干扰少,避免腹腔污染和肿瘤种植本研究中病例均采用经后腹腔入路我们认为后腹腔镜主要技术难点在于1完整的切除肿瘤组织肿瘤切除范围一直是争论的焦点,但目前文献没有明确的定论一般来讲,应至少距离肿瘤0510CLIL在本研究中,无论是开发手术还是腹腔镜手术,切缘距肿瘤包膜距离均选择在0510EM处,术后病理检查未见阳性病例2创面的止血与创面的缝合后腹腔镜下手术止血多采用超声刀,双极电凝或止血凝胶等,但最有效的止血方式仍是缝合,缝合多采用“8“字缝合法,如打结技术不熟练或打结困难时,可使用HEMOLOK血管夹进行辅助,当针穿过肾实质后用HEMOLOK夹住线尾,“8“字缝合后收紧缝线,在线穿出肾实质处紧贴肾脏实质用HEMOLOK夹住缝线这样既可缩短热缺血时间,也可降低打结时撕裂肾实质的风险多数研究表明术中热缺血时间是影响肾脏部分切除后肾脏功能的独立因素891后腹腔镜肾部分切除术手术操作难度较开放手术有所增加,术中肾脏热缺血时间应较开放手术长在本研究的对比中,后腹腔镜组热缺血时间为266442MIN,而开放组热缺血时间为16518MIN,组间差异显着但将后腹腔镜组病例按时间顺序分成三组进行对比分析表明,随着手术病例数量的增多,热缺血时间逐渐变短本组最短热缺血时间为15RAIN,低于开放组的平均水平,因此可以认为随着腔内技术缝合,打结的不断成熟,后腹腔镜肾部分切除术热缺血时间可达到开放手术水平GODOY等IT01分析了101例腹腔镜肾部分切除术患者的资料,他们认为肾脏热缺血时间不能超过40MIN,否则肾功能将严重受损而BECKER等111的研究认为热缺血时间应严格控制在20MIN以内,超过20MIN肾小球滤过率将严重减低本研究后腹腔镜组中多数病例热缺血时间超过20MIN,最长达31RAIN,通过手术前后血肌酐对比,未发现肾功能恶化表现但本研究中未能通过计算肾小球滤过率来评价术后肾功能情况,因此,对于热缺血时间20MIN以上是否会影响肾脏功能需进一步研究证实有研究表明术中降低肾脏温度,可适当延长肾脏缺血时间而不造成肾脏功能损因此,对于腔镜缝合技术不十分熟练的术者,术中适当降低肾脏温度不失为良好的方法在并发症发生方面,两组患者均无尿瘘,术后大出血等重大并发症出现,两组共3例出现少量肾周血肿,保守治疗后完全吸收开放手术组并发症发生率259,后腹腔镜组为167,组间无差异平均随访时间17个月,两组患者均未见肿瘤复发及转移因此,可以认为后腹腔镜肾部分切除术是一种治疗小肾脏肿瘤较安全,有效的方式F本文图16见光盘参考文献1FERGANYAF,HAFEZKS,NOVICKACLONGTERMRESULTSOFNEPHRONSPARINGSURGERYFORLOCALIZEDRENALCELLCARCINOMA10YEARFOLLOWUPJUM1,2O00,16324424452VINCENZOFICARRAOPENRADICALNEPHRECTOMYVERSUSOPENPARTIALNEPHREETOMYISITSTILLAILISSUEEUROUROL,2007,5155935953MARTINMARSZALEK,HERBERTMEIXL,MARKOPOLAJNAR,ETA1LAPAROSCOPICANDOPENPARTIALNEPHRECTOMYAMATCHEDPAIRCOMPARISONOF200PATIENTSEUROUROL,2009,555117LI1784王晓庆,汪岩,卢绩,等后腹腔镜与开放肾癌根治性手术的回顾性比较ICD中华腔镜泌尿外科杂志电子版,2008,24585那彦群,孙光中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2009版北京,人民卫生出版社,2009,2032096GILLIS,KAVOUSSILR,LANEBR,ETA1COMPARISONOF1,8O0LAPAROSCOPIEANDOPENPARTIALNEPHREETOMIESFORSINGLERENALTUMORSJUROL,2007,178141467PYOP,CHENA,GRASSOMRETROPERITONEALLAPAROSCOPIEPARTIALNEPHRECTOMYSURGICALEXPERIENCEANDOUTCO