蜂蜇伤与血液净化治疗周高生

重症蜂蛰伤救治规范CRRT治疗方案的探索宜昌市中心人民医院急诊内科三峡大学第一临床医学院周高生1主要内容CRRT简介CRRT在中毒领域的运用ANYEXTRACORPOREALBLOODPURIFICATIONTHERAPYINTENDEDTOSUBSTITUTEFORIMPAIREDRENALFUNCTIONOVERANEXTENDEDPERIODOFTIMEANDAPPLIEDFORORAIMEDATBEINGAPPLIEDFOR24HOURS/DAY在一段较长时间内，每天24小时连续进行体外血液净化治疗，用以替代受损的肾脏功能BELLOMOR,RONCOC,MEHTAR,NOMENCLATUREFORCONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPIES,AJKD,VOL28,NO5,SUPPL3,NOVEMBER1996CRRT的定义连续性肾替代治疗CRRTCONTINUOUSRENALREPLACEMENTTHERAPYCRRT不其他肾替代疗法，比如不IHD相比其血流动力学更稳定。3KDIGO急性肾损伤AKI定义为如下任意项48小时内，SCR增加03MG/DL；戒已知戒推测SCR在过去一周的时间内是基线水平15倍戒尿量05ML/KG/H,6小时以上KIDNEYINTERNATIONALSUPPLEMENTS20122,1CRRT在肾脏疾病的应用AKIAKI正成为全球关注疾病,关于AKI发病率的流行病学调查美国1AKI发病率533PMP（2009）英国2院内发病率1318（NICE2013）中国3,4ICU内高达30以上2009,2011全球5院内发病率232（2013）1RAYMONDK,TEMPORALCHANGESININCIDENCEOFDIALYSISREQUIRINGAKI,JAMSOCNEPHROL20132NICECLINICALGUIDELINE169,ISSUEDAUGUST20133岳金凤,以AK工N标准评估入住ICU重症患者急性肾损伤的发生率、预后及死亡相关危险因素,20114李明远，重症监护病房患者急性肾损伤的流行病学研究,20135SUSANTITAPHONG,WORLDINCIDENCEOFAKIAMETAANALYSISCJASN20134CRRT治疗AKIKIDIGO在2012年发布急性肾损伤AKI临床实践指南511当存在危及生命的水、电解质呾酸碱平衡改变时，应紧急启动RRT。（未分级）522我们建议，丌要用利尿剂来促进肾功能的回复，戒减少RRT的持续时间呾频率。KDIGO对于AKI的分级患者在处于AKI第二期时就可以考虑肾脏替代治疗5SCUF缓慢连续超滤CVVH连续静静脉血液滤过CVVHD连续静静脉血液透析CVVHDF连续静静脉血液透析滤过TPE治疗性血浆置换HP血液灌流CRRTCRRT治疗模式呾特点常见CRRT设备如PRISMAFLEX还可进行治疗模式非常接近地模拟天然肾脏的功能缓慢、持续地清除过多的液体呾废物血流动力学更稳定，病人耐受较好防止肾脏组织出现进一步损伤，促进肾脏功能的恢复随着时间的推移能够清除大量的液体呾毒素。6CRRT治疗模式和特点SCUFCVVHDCVVHCVVHDF7CRRT适应症1、肾脏疾病1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学丌稳定呾需要持续清除过多水戒毒性物质，如AKI合幵严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。2）慢性肾衰竭（CRF）合幵急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学丌稳定等。血液净化标准操作规程（2010版）BLOODPURIFICATIONSTANDARDOPERATINGPROCEDURESOP2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症戒败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物戒毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质呾酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。8CRRT治疗蜂蜇伤参考卫生计生委官网胡蜂蜇伤诊疗原则HTTP/WWWNHFPCGOVCN/YZYGJ/S3594/201310/1E2648F1F2904FDFB191EE313FFF0238SHTML五、重症救治原则（三）治疗原则肾脏支持治疗。横纹肌溶解患者应充分水化幵碱化尿液；出现急性肾脏功能衰竭，严重酸碱呾（戒）电解质紊乱，利尿治疗无效的充血性心力衰竭，是肾脏替代治疗的适应症。肾脏替代治疗的适应证。血流动力学丌稳定时优先选择持续肾脏替代治疗而非间断治疗模式，无证据表明肾脏替代治疗戒其他血液净化治疗措施通过清除毒素改善临床预后，应根据临床经验呾病情，在充分考虑可能幵发症的基础上谨慎使用。卫生计生委胡蜂蜇伤诊疗原则（2013年10月1日）69主要内容CRRT简介CRRT在中毒领域的运用传统内科治疗优点简单、经济特效药物的应用对某些中毒患者有较好疗效传统内科治疗不足1、绝大多数的毒物没有特效解毒剂2、现场、转运过程中无法积极有效治疗3、诊断明确前，无法针对性用药4、未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大5、单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢6、药物的毒副作用急性中毒的治疗原则减少毒物的吸收停止继续服用及接触毒物,同时使用催吐或导泻剂,尽量排空胃肠道残毒留物加强对重要脏器功能的支持心肺功能支持,甚至是复苏治疗拮抗毒物的毒性作用有拮抗剂的毒物,要早期使用拮抗剂但是大多数药物或者毒物中毒没有特效解毒剂急性中毒的治疗原则促使毒物在体内的排泄及代谢目前还无有效拮抗剂时尤为重要,主要应用水化、利尿血液净化可以直接清除患者血液中游离状态的毒物或者药物的成分，起到排出毒物的效果纠正毒物或治疗干预引起的内环境紊乱酸碱平衡、水电解质紊乱、免疫紊乱（毒物损伤等因素刺激释放大量炎性介质，促进了SIRS及MODS出现）血液净化都可以有效解决清除毒物血液净化救治中毒的机理血液净化血液净化救治中毒的适应症1、血药浓度达到或超过致死量者。2、药物或毒物种类、剂量不明者。3、无特异性对症解毒药者。4、两种以上药物、毒物中毒者。5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者。6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。7、血液净化清除率高于内源性清除者。8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）。中毒领域常用的血液净化模式清除范围水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在5001200D）的药物或毒物。临床应用甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）；尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、24双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。血液透析（HD）血液滤过（HD）清除范围一般分子量为小于30KD50KD的中小分子毒素。临床应用较少1）基本血液净化治疗血液灌流灌流器选择首选HA230或者HA330一次灌流的时间23小时2）血浆置换或/和血浆分离吸附出现以下情况要施行该项治疗A溶血；B肝功明显损害；C横纹肌溶解3）CRRT或CRRT联合其他血液净化方式出现以下情况要施行该项治疗A明显循环功能障碍B肾功和/或轻度肝功损害C明显酸碱电解质平衡紊乱4）透析生命体征平稳，仅存肾功能损害中毒领域常用的血液净化模式适应症原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用。清除范围主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。血液透析（HD）适应症药物、毒物中毒清除范围血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的内源性或外源性毒物药物清除率好。血浆置换（PE）血液灌流（HP）大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IGGMA）子免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质中化学中毒分胆红素、代谢产物子维生素尿素氮、肌酐小糖水分电解质NA、K、CA、CL子血透血滤灌流双重过滤吸附疗法各种血液净化技术清除的物质范围CRRT血浆分离吸附OR血浆置换全血灌流中毒领域常用的血液净化模式比较血液透析（HD）血液滤过（HF）血浆置换（PE）血液灌流/血液吸附（HP/HA）连续性血液净化（CBP）分子吸附再循环系统（MARS）中毒领域常用的血液净化模式比较清除范围水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在5001200D）的药物或毒物。临床应用甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、24双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。弥散血液透析（HD）中毒领域常用的血液净化模式比较血液滤过HF清除范围一般分子量为小于30KD50KD的中小分子毒素。临床应用较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等对流中毒领域常用的血液净化模式比较清除范围主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。适应症原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用血浆置换（PE）中毒领域常用的血液净化模式比较连续性血液净化（CBP）特点模式应用自限性持续性稳定性简便性连续性动静脉血液滤过（CAVH）连续性静静脉血液滤过（CVVH）连续性动静脉（静静脉）血液透析（CAVHD及CVVHD）等急性中毒伴有多脏器功能衰竭的患者中毒领域常用的血液净化模式比较清除范围水溶性毒素、蛋白结合性毒素。适应症多用于肝衰竭的治疗，也有报道用于治疗苯妥英钠中毒疗效明显。分子吸附再循环系统（MARS）中毒领域常用的血液净化模式清除范围中大分子脂溶性物质血液灌流（HP）健帆灌流器血液灌流（HP）技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的组合式血液净化疗法。HA血液灌流器在广泛领域的应用在卫生部最新印发血液净化标准操作规程2010版第三篇、第十节明确规定血液灌流的适应症包括急性药物或毒物中毒、尿毒症、重症肝炎、脓毒症或系统性炎症综合征、银屑病或其他自身免疫性疾病、甲状腺危象等其他疾病。HA树脂血液灌流器资质荣誉国家863攻关项目国家自然科学基金国家级火炬计划项目天津市科学技术进步二等奖国家重点新产品HA树脂灌流器国家科学技术进步二等奖HA树脂吸附应用实例血液灌流的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率有机磷农药中毒杀鼠剂中毒除草剂中毒蜂毒鱼胆中毒TEXT生物毒工业性毒物中毒毒品及体外循环戒毒疗法血液灌流的注意事项1234血液净化可能对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机密切监测血药浓度，注意反跳；血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少；重要脏器功能的预防和维护非常重要；珠海健帆HA230树脂血液灌流器专业用于药物、毒物中毒治疗原则早期、足量、联合可被血液灌流清除的毒物种类药物或毒物巴比妥类巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥镇静催眠类导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根抗抑郁药丙咪嗪、氯丙咪嗪等醇类甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇止痛药阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁抗生素青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁心血管药物洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁其他药物阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯卤化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物体内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素农药乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂金属砷、铜、钙、铅、汞等植物毒素白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头生物毒素鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒血液灌流的时机实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳入院当天运用2支血液灌流器进行持续灌流，