一例老年支扩伴感染患者病例讨论

一例老年支扩伴感染患者病例讨论上海交通大学附属第一人民医院临床药学培训基地带教老师徐红冰呼吸科学员李祥鹏20121219内容提要患者病史摘要分析讨论点讨论点分析123患者病史摘要基本信息患者，男性，84岁。主诉反复咳嗽、咳痰、气喘70年，再发加重一月。现病史现病史患者70余年前无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，每年发作约12次，多于劳累后发作，近几年出现活动后气喘，此次发病于一月前，患者因感冒出现咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸闷、胸痛，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无午后潮热，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。患者于2012112就诊于欧阳社区卫生服务中心，查血常规WBC102109/L,CRP22MG/L,HB94G/L予以“头孢替安”治疗4天，无明显效果，1119就诊于我院门诊，查胸部CT双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。今为进一步诊治，收治入院。既往史L患者有类风关病史4年，否认既往高血压病、糖尿病史。否认乙肝、伤寒、结核等传染病史。L3次因肠梗阻行手术治疗，术中进行输血1次，目前长期中药调理。70年前因阑尾炎行阑尾切除术。1996年因视网膜脱落行手术。20多年前因骨折行股骨颈手术。L有青霉素过敏史，否认其他药物及食物过敏史。L无烟酒不良嗜好体格检查L查体T362P80次/分R18次/分BP150/90MMHGL神志清，精神欠佳，发育正常，营养可，体型消瘦，步入病房，查体合作。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。脊柱侧弯明显，双手掌指关节、指间关节畸形明显，双下肢无浮肿。杵状指（）。辅助检查L2012119胸部CT双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。L20121119胸部CT检查所见双肺气肿，肺纹理紊乱、模糊。双肺各叶支气管扩张，以左肺下叶为重，伴斑片状实变影。双肺未见支气管狭窄；纵隔可见多发淋巴结显示。双侧叶间胸膜、肋胸膜增厚。心影及纵隔内未见异常密度影。主动脉管壁钙化。胸廓前后径加大。L检查结论双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。辅助检查20121123床旁胸片双侧胸廓对称。气管及纵隔居中。双侧肺门结构未见异常，双肺纹理分布紊乱，双肺散在斑片影，左下肺野呈卷发样改变。心脏未见异常。主动脉结钙化。胸膜未见异常。双侧肋膈角锐利，膈面光整。检查结论双肺支气管扩张伴感染，请结合临床。主动脉硬化。入院诊断入院诊断支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎诊疗计划1完善各项相关检查三大常规，痰培养、痰浓缩找抗酸杆菌，CRP，心电图等。2头孢噻肟（凯福隆）抗炎、氨溴索（沐舒坦）化痰、布地奈德复方异丙托溴铵雾化吸入治疗。3其他对症及支持治疗。病程录20121121首次病程记录L患者一般状况可，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。患者述左肋部疼痛。L初始治疗方案L西乐葆塞来昔布胶囊200MG6粒200MG每日两次8,2011211123L盐酸氨溴索片30MG20片30MG每日三次8,12,1711211214L头孢噻肟钠注射剂1G1支2G每日两次8,1711211126L复方异丙托溴铵吸入液25ML每日两次8,1712211226L吸入用布地奈德混悬液2MG每日两次8,171221122620121122心超主动脉瓣钙化，EF55。加用阿奇霉素片250MGPOQD（8）1122112420121126患者诉纳差、诉有恶心不适，予胃复安对症处理后好转尿液分析红细胞，白细胞23，尿隐血3，尿葡萄糖，尿蛋白予甲羟孕酮片口服，帕尼培南倍他米隆（克倍宁）10GBID抗感染治疗。20121127血细胞分析五分类）白细胞740109/L，血红蛋白8600G/L，血小板25700109/L，中性粒细胞比率7970。CRP77MG/L。钾590MMOL/L，肌酐196UMOL/L，尿素111MMOL/L，总蛋白614G/L，白蛋白236G/L，血清前白蛋白2225MG/L，患者血钾高予呋塞米利尿，并予急查心电图窦性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考虑肾功能不全，帕尼培南倍他米隆减量10GBID05GQD。同时患者低白蛋白血症，予申请人体白蛋白静滴。20121128患者咳嗽、咳痰减轻，目前仍诉有纳差、恶心、呕吐不适。钠12600MMOL/L，钾549MMOL/L加用降钾树脂（聚磺苯乙烯）降低血钾，加用络活喜（苯磺酸氨氯地平）降血压。2012126患者现一般状况好转，体温平。停用静脉抗菌素，改用左氧氟沙星05G口服。2012127白蛋白10G静滴，改善患者营养状况。出院带药20121213V患者一般情况可，体温平，咳嗽咳痰明显好转，无恶心呕吐，四肢乏力及活动后气促等症状好转，查体BP135/70MMHG，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。V出院带药V1速力菲琥珀酸亚铁片01G/片每日3次每次2片V2）（可乐必妥片左氧氟沙星05G/片每日1次每次1片3沐舒坦片盐酸氨溴索片30MG/片每日3次每次1片4）（奥克）奥美拉唑20MG/片每日1次每次1片V5）（络活喜）氨氯地平5MG/片每日1次每次1片抗菌素调整方案112111281261214112411221126头孢噻肟20GBID阿奇霉素250MGPO停阿奇霉素停头孢噻肟换克倍宁1GBID克倍宁剂量调05GQD停克倍宁左氧05GPOQD左氧05GPO出院克倍宁帕尼培南倍他米隆其他合并用药第16页塞来昔布02GBIDPO11211123美洛昔康75MGBIDPO11231128氨溴索片30MGTIDPO复方异丙托溴铵25ML（含05MG异丙托溴铵和3MG沙丁胺醇）雾化BID布地奈德2MG雾化吸入BID全程应用氨氯地平（络活喜）5MGQD811281214琥珀酸亚铁片02GTIDPO1241214甲羟孕酮250MGQD（17）PO1126奥美拉唑胶囊20MGQD（8）PO1128白蛋白10G静滴止疼药止咳化痰平喘抗高血压药其他病史小结住院日期2012112120121214住院天数23天入院诊断支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎出院诊断支气管扩张症伴感染高血压病慢性肾功能不全中度贫血类风湿关节炎肝囊肿胆囊结石胆囊炎前列腺增生伴钙化分析讨论点U1患者初始治疗方案合理性分析抗感染治疗的选择U2患者27日出现肾功下降，2728两天都使用呋塞米，呋塞米能否使用肾功降低患者用药注意事项U3甲羟孕酮作用请大家列举超适应症用药分析支气管扩张（BRONCHIECTASIS）是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。支气管扩张的病因和发病机制支气管肺组织感染（婴幼儿支扩最常见的病因）支气管阻塞支气管先天性发育障碍和遗传因素。全身性疾病。类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同时伴有支气管扩张。支扩临床表现1慢性咳嗽，大量脓痰，与体位有关2反复咳血3反复感染迁延不愈4慢性感染中毒症状支扩治疗原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。内科治疗戒烟，避免受凉，加强营养，纠正贫血，增强体质，预防呼吸道感染。保持呼吸道引流通畅祛痰药可选用溴己新816MG或盐酸氨溴索30MG，每天3次支气管舒张药部分患者由于支气管反应性增高或炎性的刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液排出。体位引流纤维支气管镜吸痰控制感染支扩主要致病菌支扩患者处于终生带菌状态，当机体免疫力低下或者细菌致病力强时就会发生感染。全球4个支扩临床研究中心分离出稳定期支扩患者最常见的致病菌依次是流感嗜血杆菌占2942、铜绿假单胞菌占1331、肺炎链球菌占613。早期支扩在急性加重时的病原菌多以流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌常见，也可以分离到肠杆菌科细菌和葡萄球菌，脓痰的增多与呼吸道致病菌负荷量增加有关。晚期支扩或反复抗生素使用后，常出现假单胞菌属特别是铜绿假单胞菌的感染，一旦出现，则很难清除。朱砚萍,瞿介明支气管扩张症的抗生素治疗中国呼吸与危重监护杂志,2007,6（3）161163对铜绿有效的抗菌素根据我国CAP指南对具有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，治疗方案如下1具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。2具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）3静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星氨基糖苷类N具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林舒巴坦。抗菌素剂量美国舒普深30GBID；左氧氟沙星05GQD；环丙沙星04GQ12H；哌拉西林舒巴坦（一般41制剂，舒巴坦最大剂量为4G）哌拉西林他唑巴坦45GQ8H或者Q12H美国2005医院获得性肺炎肺炎治疗指南中国感染与化疗杂志2006（6）6我国原用分期与国际通用分期的比较我国对慢性肾功能不全的分期K/DOQI对慢性肾脏病的分期描述GFRML/MIN/173M2分期描述GFRML/MIN/173M21正常90代偿期50802肾功能轻度下降6089失代偿期25503肾功能中度下降3059肾衰竭期10254肾功能重度下降1529尿毒症期105肾衰竭15或透析本例老年患者GFR按照修正的MDRD公式计算得到的值为3723，属于失代偿期。帕尼培南倍他米隆克倍宁帕尼培南的抗菌谱与亚胺培南相同，对铜绿的体外抗菌活性为亚胺培南1/4，倍他米隆减少该药在肾脏的积聚，减轻帕尼培南对肾脏的毒性。中枢副作用比亚胺培南小。在肾功不全的患者中应用帕尼培南应该适当减少剂量延长给药时间。说明书只有说半衰期延长，但是未给出具体的调整方案。左氧氟沙星剂量调整左氧氟沙星在体内组织中分布广泛，其消除相半衰期（T1/2）为68小时。左氧氟沙星主要是通过肾脏排泄，约70在24小时内随尿液排出。肾功能减退的患者左氧氟沙星肾清除率（CL）下降，消除相半衰期（T1/2）延长，为避免药物蓄积，应进行剂量调整。血液透析和连续腹膜透析（CAPD）不影响左氧氟沙星从体内排除。本例患者未进行减量。甲羟孕酮作用适应症可用于月经不调，功能性子宫出血及子宫内膜异位症等。还可用于晚期乳腺癌、子宫内膜癌。甲羟孕酮是一种人工合成的具有促进蛋白质固化作用的孕激素，研究发现甲羟孕酮对非激素敏感性肿瘤能改善食欲、增加体质量，促进蛋白固化、改善肿瘤患者恶病质作用。此处应用增加食欲。属于超适应症用药。临床中经常碰到超说明书用药的情况。处理方法药物监护点1药物剂量使用时间监护点头孢噻肟20GBIDIVGT11211126过敏阿奇霉素250MGQDPO11221124肝功损害肾功不全用药经验不足帕尼培南倍他米隆10GBIDIVGT11261128过敏、肾功不全影响排泄、腹泻、中枢症状、低速慢1G60MIN以上帕尼培南倍他米隆05GQDIVGT1128126左氧氟沙星05GQDPO126出院带药琥珀酸亚铁02GTIDPO124出院带药消化道刺激奥美拉唑胶囊20MGQDPO1241214CYP2C19代谢，升高胃PH值甲羟孕酮2