超声诊断学培训教材

超声诊断学第一章绪论超声诊断学ULTRASONICDIAGNOSIS包括超声显像、普通X线诊断学、X线电子计算机体层成像（CT）、核素成像、磁共振成像（MRI）等，是以电子学与医学工程学的最新成就和解剖学、病理学等形态学为基础，并与临床医学密切结合的一门比较成熟的医学影像学科，（既可非侵入性地获得活性器官和组织的精细大体断层解剖图像和观察大体病理形态学改变，亦可使用介入性超声或腔内超声探头深入体内获得超声图像，从而使一些疾病得到早期诊断。超声诊断学的主要内容1、脏器病变的形态学诊断和器官的超声大体解剖学研究；2、功能性检测；3、介入性超声INTERVENTIONALULTRASOUND的研究；4、器官声学造影检查；超声诊断学的特点1、超声波对人体软组织有良好的分辩能力，有利于识别生物组织的微小病变。2、超声图像显示活体组织可不用染色处理，即可获得所需图像，有利于检测活体组织。3、超声信息的显示有许多方法，根据不同需要选择使用，可获得多方面的信息，达到广泛应用。超声诊断学的优点1、无放射性损伤，为无创性检查技术；2、取得的信息量丰富，具有灰阶的切面图像,层次清楚，接近解剖真实结构；3、对活动界面能作动态的实时显示，便于观察；4、能发挥管腔造影功能，无需任何造影剂即可显示管腔结构；5、对小病灶有良好的显示能力；6、能取得各种方位的切面图像，并能根据图像显示结构和特点，准确定位病灶和测量其大小；7、能准确判定各种先天性心血管畸形的病变性质和部位；8、可检测心脏收缩与舒张功能、血流量、胆囊收缩和胃排空功能；9、能及时取得结果，并可反复多次进行动态随访观察，对危重病人可床边检查；10、检查费用低廉，容易普及。（优势无创，精确，方便）超声诊断发展简史探索试验阶段1942年（连续穿透式）临床实用阶段50年代（脉冲反射式）A型、B型、M型、D型开拓性前进阶段60年代飞跃发展阶段70年代产生两个飞跃，灰阶成像和实时成像现代超声的里程碑软组织灰阶成像（第一次革命）80年代数字扫描变换（DSC）、数字图像处理（DSP）等；彩色多普勒血流显像（CDFI）研究成功。反映功能的基础。（第二次革命）90年代心脏和内脏器官的三维超声成像、彩色多普勒能量图（CDE）、多普勒组织成像DTI技术、血管内超声、实时超声造影技术、介入性超声和超声组织定征等均有显著的新进展。气泡造影剂的分布状态及灌注全过程（第三次革命）超声诊断总的发展趋势是在显示空间上从单维空间探测发展到二维超声显示三维空间的立体超声图像。实时（REALTIME）使静态动态图像，其扫描速度超过24帧。第二章超声诊断的基础和原理1超声为物体的机械振动波，属于声波的一种，其振动频率超过人耳听觉上限阈值20000赫（HZ）或20千赫（KHZ）者。20000HZ超声波ULTRASOUND诊断用超声频率范围为2MHZ10MHZ，1MHZ106HZ2、声波（DEFINTION）物体的机械性振动在具有质点和弹性的媒介中传播，且引起人耳感觉的波动。3、振源声带，鼓面。介质空气，人体组织接收鼓膜，换能器4、超声诊断应用较高频率超声作为信息载体，从人体内部获得某几种声学参数的信息后，形成图形（声像图，血流图）、曲线（A型振幅曲线，M型心动曲线，流速频谱曲线）或其他数据，用于分析临床疾病。在声像图等引导下，可作各种穿刺、取活检、造影或作治疗（介入性超声），亦属于广义的超声诊断范畴。二、声源、声束、声场与分辨力声源（SOUNDSOURCE）能发生超声的物体，又名超声换能器（TRANSDUCER）探头。声束（SOUNDBEAM）是指从声源发出的声波。声束的聚焦（CONVERGENCE）平面型声源无论在近场区还是在远场区中的束宽过大，为提高图像质量，在探头表面加置声透镜聚焦。声场超声场是在介质中有声波能量存在的范围，其强弱用声压和声强来表示。不同的超声源和传播条件形成不同的能量分布。近场在邻近探头的一段距离内，束宽几乎相等，称为近场区，此区内声压和声强起伏变化大，是超声诊断中的死区。近场的长度与声源的尺寸、频率和介质有关。远场在远离探头的一段距离内，声束开始扩散，远场区内声场分布均匀。分辨力（RESOLUTIONPOWER）分为两大类1、基本分辨力指根据单一声束线上所测出的分辨两个细小目标的能力。1）轴向分辨力（AXIALRESOLUTION）指沿着声束轴位方向上不同深度超声仪可以区分的两个目标的最小距离。通常用335MHE探头，分辨力在1MM。探头的频率越高，分辨力越高，但穿透力越低。2）侧向分辨力（LATERALRESOLUTION）指在与声束轴位方向垂直的平面上，在探头长轴方向的分辨力，即是可区分两个点目标的最小距离，取决于声束的宽窄，声束越窄，分辨力越高。3）横向分辨力（TRANSVERSERESOLUTION）指在与声束轴位方向垂直的平面上，在探头短轴方向的分辨力。横向分辨力越好，图像上反映组织的切面情况越真实。2、图像分辨力是指构成整幅图像的目标分辨力。1）细微分辨力用于显示散射点的大小。2）对比分辨力用于显示回声信号间的微小差别。3、多普勒超声分辨力是指多普勒超声系统测定流向、流速及与之有关方面的分辨力。1）多普勒侧向分辨力与基本分辩力相同。2）多普勒流速分布分辨力3）多普勒流向分辨力4）多普勒最低流速分辨力4、彩色多普勒分辨力1）空间分辨力2）时间分辨力三、人体组织的声学参数密度（）声速（C）波长声波在完成一次完全振动的时间内所传播的距离。声特性阻抗（Z）表示介质传播超声波的能力。介质中某点的声压P与质点振动速度V之间的比位该点的声阻抗Z，ZCKG/M2S界面（BOUNDARY）两种声阻抗不同的物体接触在一起时，形成的界面。四、人体组织对入射超声的作用散射（SCATTERING）小界面对入射超声产生反射REFLECTION折射（REFRACTION）全反射TOTALREFLECTION绕射（DIFFRACTION）会聚（CONVERGENCE发散DIVERGENCE衰减（ATTENUATION）多普勒效应（DOPPLEREFFECT）反射与散射的区别大介面回声强有方向性及角度依赖显示脏器轮廓外形和内部粗大的管道结构吸收衰减原因介质的粘滞性、导热性、温度等，超声波机械能变为热能被组织吸收（ABSORPTION）声束发散，能量的散射及反射，使声能损耗，衰减（ATTENATION）会聚和发散声束在经越圆形低声速区后，可致声束会聚。高速区发散超声特性多普勒效应（血流中的红细胞时多普勒超声检测血流的基础。）声强（ACOUSTICINTENSITY）空间峰值时间平均声强（SPTAI）,在生物效应中最重要，8个月）基本回声特征1）基本形态以圆形或卵圆形多见，癌肿边界均较清楚2）基本回声类型低回声结节（多见）90高回声结节10分隔型结节1等回声结节3）声像图与直径的关系小肝癌回声水平的变化一般是低回声型（10CM高回声型较少低回声较多占1/3混合型占50加压后形变（4）肿瘤生长速度（5）超声彩色血流成像（6）超声造影显示肝血管瘤与原发性肝癌鉴别对血管瘤的检出率几乎高达100，但准确率仅7279之间。对微小的（直径2CM高回声型血管瘤，准确率很高，对低回声性、混合回声型5CM以上）血管瘤，常常不能作出肯定性判断。对拟手术切除的病例，可精确测定血管瘤的大小、部位及肝内重要结构间的关系；超声介入性治疗，对小、中型（胰腺肝脾肾实质回声老年人胰腺组织萎缩而脂肪结缔组织和纤维组织增加，胰腺回声增强；肥胖者脂肪侵润引起腺体回声增强。胰腺大小测量前后径（厚度）反映其大小的改变较为准确实用。测量标志下腔静脉的前方测量胰头腹主动脉的前方测胰体主动脉或脊柱左缘测量胰尾胰腺实用正常值胰腺疾病胰腺良性弥漫性病变急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺良性占位病变胰腺囊肿胰腺囊腺瘤胰岛细胞瘤胰腺恶性肿瘤胰腺癌壶腹癌1、胰腺炎急性胰腺炎（ACUTEPANCREATITIS水肿型占90出血坏死型慢性胰腺炎CHRONICPANCREATITIS2、胰腺囊肿（PANCREATICCYST）真性先天性、潴留性、寄生虫性和增生性假性（多见）炎症、外伤3、胰腺癌（PANCREATICCARCINOMA）胰腺癌近年来发病率有增高的趋势发生在胰头占75，体、尾部约占25直接征像间接征像一块四管征位于胆总管壶腹部，肿瘤来自主胰管末端、胆总管末端或十二脂肠乳头部。声像图表现癌瘤较小，位于胰头及下腔静脉之右侧；内部回声多数增高；胰头正常，有时可见胰头内胆管扩张，管内可见肿瘤回声；胆管扩张较重，但胰管扩张相对较轻。胰头癌与壶腹癌的鉴别要点超声观察胰头癌壶腹癌肝内外胆管扩张中度或重度轻或中度肿瘤回声减弱增高下腔静脉受压正常胰头肿大正常胰管扩张中度或重度轻度胰腺超声的进展介入性超声超声内镜检查彩色多普勒超声三维超声胰腺肿瘤彩超应用彩色多谱勒超声诊断方法胰腺肿瘤性病变的实用价值在于诊断胰腺癌与周围血管的侵润；胰岛细胞瘤多血管性肿瘤、胰腺周围的动脉瘤、假性囊肿内突起动脉的鉴别临床价值急性胰腺炎是常见的急腹症之一，超声显像有助于与其他急腹症如上消化道溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻等的鉴别，能够提示或除外某些疾病；超声诊断急性胰腺炎的符合率为892；可作为作为胰腺炎疗效的评价手段临床价值慢性胰腺炎的诊断较困难，超声能显示胰腺的形态结构，其诊断符合率为80，不如CT，但对假性囊肿和确定伴发的结石较准确；对慢性胰腺炎的诊断灵敏性较高，为一项有价值的诊断方法。临床价值胰腺假性囊肿多为急性或慢性胰腺炎的并发症；较大的囊肿超声引导下穿刺引流或手术切除。临床价值对胰腺癌的诊断正确率8392；胰腺癌的早期诊断胆总管扩张早于黄胆的出现，应用超声筛选，注意胆总管径线是否扩张，可早期发现胰腺癌。第十章脾（SPLEEN101脾超声解剖102超声扫查方法和正常声像图103脾超声测量和正常值104脾疾病脾脏是人体最大的淋巴器官。具有淋巴细胞和网织内皮细胞系统的功能，在全身发生感染和血液性疾病、肝脏疾病时，其大小形态变化可反映上述病变的程度，并提供相关信息。脾脏的超声解剖脾脏多呈橘瓣形，分隔面和脏面、前后缘、上下端。脏面的脾门有脾动、静脉及神经淋巴管出入；前缘有23个切迹。脾位于腹腔内左季肋部后外侧，前方与胃底相邻，后方与左肾相贴，下与结肠脾曲相接，脾门部与胰尾部相连。正常脾静脉内径58MM，脾动脉管径45MM。正常声像图脾外形及轮廓脾实质彩色多普勒血流显像正常脾脏断面略呈半月形，长轴与左第10肋平行。正常脾脏被膜轮廓清晰，表面光滑整齐，前缘可探及脾切迹，外侧缘呈弧形，突向隔肌；内侧缘中部向内凹陷为脾门。脾实质呈弥漫均匀细点状弱回声，回声强度常稍低于正常肝组织。彩色多谱勒血流显像脾门处显示脾动、静脉彩色血流及脾内较大血流。脾超声测量及正常值脾径线测量厚径200MS，PVSPVA，PVA正常或加深中度（心肌顺应性下降）E/A1（假正常）IVRTEDT缩短,PVS35CM/S重度（心肌顺应性严重降低）E/A2,EDT50PAPS/BPS025045046075075PAPS3049507070诊断要点左房增大，肺静脉增宽二尖瓣增厚，回声增强，瓣叶活动受限，瓣口明显减小，舒张期瓣体呈气球样向左室流出道膨出。彩色多普勒血流显像显示舒张期二尖瓣口五彩射流束。频谱多普勒二尖瓣口血流速度明显增快。连续多普勒测量跨瓣压差增大，二尖瓣口面积减小。鉴别诊断与二尖瓣血流量增多的疾病鉴别室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、二尖瓣关闭不全等。二尖瓣口面积减小的疾患主动脉瓣反流左房粘液瘤舒张期在二尖瓣前叶曲线的下有云雾状或线点状异常回声，收缩期消失，而出现在左房；二尖瓣前叶曲线呈城垛样改变，但曲线纤细，回声也不强，前后叶仍呈镜向运动。左心房稍增大。胸骨旁左室长轴切面和心尖四腔切面可见到一异常回声团往返于左房和二尖瓣口之间，舒张期由左房坠入二尖瓣口，收缩期又返回左房。临床价值超声心动图对MS诊断正确率达100。定量诊断包括二尖瓣面积、血流速度和跨瓣压差。对选择合适治疗方案、手术方式的选择及手术效果的评价具有重要临床意义。二、二尖瓣关闭不全MITRALREGURGITATION,MRMR可由多种原因引起,常见为风湿性心脏病占34,多合并狭窄；此外有二尖瓣脱垂、腱索断裂等病理正常二尖瓣关闭取决于瓣环、瓣叶、乳头肌和左室的结构与功能的完整性，这些结构的任一异常均可导致MR。血流动力学二尖瓣关闭不全血液返流左房血容量左房压左房大左室扩大左心功能不全临床表现重要体征心尖收缩期吹风样杂音二尖瓣脱垂心尖部喀喇音后的收缩期杂音超声检查多普勒及彩色多普勒确诊切面及M型超声心动图对二尖瓣返流缺乏特异性，可观察二尖瓣结构及心腔大小的变化，对返流的病因诊断具有重要价值检查方法主要选用左室长轴观、心尖两腔观和心尖四腔。观察房室腔大小、二尖瓣叶、腱索、乳头肌情况。彩色多普勒观测左房内异常返流束。声像图表现切面超声心动图M型超声心动图多普勒超声心动图二尖瓣脱垂MITRALVALVEPROLAPSE,MVP二维超声心动图二尖瓣形态松软稍肥厚、增大、运动活跃；二尖瓣前后叶收缩期接合异常，于收缩期瓣叶向左房脱出并超过瓣环线；合并二尖瓣关闭不全时，左室高容量。M型超声心动图二尖瓣前叶CD段于收缩期有吊床样下垂；当合并二尖瓣关闭不全时有左室高流量改变即二尖瓣前叶、室间隔与左室后壁搏幅增大，还可有左房、左室增大。心底波群可见左房内可见返流血液冲击左房扩张形成的C凹。彩色血流显像示左房内收缩期以蓝色为主的多色镶嵌型彩色返流束。对二尖瓣关闭不全时的诊断具有特异性。在左房内可探及收缩期宽带湍流。二尖瓣返流程度半定量诊断异常返流束长度法异常返流束面积法15CM2轻度返流153CM2中度返流3045CM2中重度返流大于45CM2重度返流返流束面积与左房面积比值法20轻度返流2040中度返流大于40重度返流诊断要点左房、左室扩大，室壁运动增强。二尖瓣活动幅度增大。二尖瓣脱垂时可见说收缩期瓣叶脱入左房，CD段呈吊床样改变。严重二尖瓣病变所致关闭不全时，CD段可呈水平状双线结构。多普勒超声检查于二尖瓣左房侧测及返流。鉴别诊断左房、左室增大疾患舒张期返流生理性返流临床价值病因确定确定是否存在二尖瓣关闭不全，区别生理性与病理性返流，并可进一步半定量及定量MR的超声诊断的准确性多普勒超声具有无创伤性，操作简单迅速等优点，为首选方法。四、主动脉瓣关闭不全AORTICREGURGITATION,AR病理血流动力学特点主动脉瓣关闭不全血液返流入左室左室负荷左室容量左室扩大临床表现体征胸骨左缘三、四肋间舒张早期哈气样杂音超声检查主要选用胸骨旁左室长轴观或心尖两腔观，心底短轴观和心尖五腔观。M型超声心动图可观察心底波群、二尖瓣波群和心室波群。彩色多普勒检查应注意左室流出有无舒张期主动脉瓣返流信号，并观察其方向和范围。连续多普勒检查应选用心尖五腔观，尽量减少取样线与返流束的夹角以获得满意的血流频谱曲线。脉冲多普勒应将取样容积置于主动脉瓣下左室流出道，探测返流信号并进行多点探测以标测返流信号的范围。诊断要点主动脉瓣开放幅度增大，开放速度增快，关闭时可见双线。左室增大，左室流出道增宽，室壁活动幅度增大。主动脉增宽，主波增高，重搏波减低或消失。二尖瓣舒张期开放时可呈半月形，M型超声心动图可见舒张期扑动。彩色多普勒超声检查在左室流出道内测及起自主动脉瓣的舒张期返流束。脉冲或连续多普勒可见正向的返流频谱曲线。鉴别诊断主动脉瓣关闭不全常合并主动脉瓣狭窄或联合瓣膜病变，应注意详细分析，避免漏诊及误诊。生理性主动脉瓣返流特点二尖瓣狭窄在左室内或测及舒张期射流，射流方向与主动脉瓣返流束方向相似。二者鉴别要点见表52主动脉瓣关闭不全临床价值超声诊断主动脉瓣关闭不全的可靠性已被公认，利用着这一技术不仅可观察心脏大小及主动脉的宽度，而且还可显示主动脉瓣口的结构，对其返流程度进行估测。多普勒诊断主动脉瓣关闭不全的敏感性为88100，特异性为96100。对于无临床体征或无心脏形态变化的患者，多普勒超声成为唯一的诊断依据。对于返流程度的评价，多普勒超声和放射性核素心血管造影、心导管检查时心血管造影术比较，有良好的相关性。五、联合瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全主动脉瓣关闭不全心脏瓣膜病先天性心脏病心肌病及心包积液冠状动脉疾病心脏肿瘤及心内异常回声高心病及肺心病教学目的和要求掌握先天性心脏病，扩张型、肥厚型心肌病超声心动图诊断要点，临床价值；掌握心包积液超声心动图的特点及心包积液的定量熟悉先天性心脏病的血流动力学特点及鉴别诊断；熟悉心肌病变的分型、病理、临床表现及鉴别要点了解先天性心脏病超声扫查方法与注意事项了解限制型心肌病超声心动图特点。第五章第四节先天性心脏病的发病率随着年龄增长而有所不同，儿童期高于成年者。近年来由于其他类型心脏疾患的控制与减少，先天性心脏病在所有心脏病的比例中已由第6位上升到第3位。随着心血管外科的飞速进步，绝大多数先心病已能通过手术治疗而获得痊愈或改善，因而对其术前诊断提出了更高的要求。超声心动图能较全面地观察心脏形态的变化，探查各结构有无畸形，尤其是彩色多普勒血流成像技术的出现能清楚了解其血流动力学的改变，为观察心内血流提供直接依据，大大提高先心病的诊断率，并对于正确诊断病理分型、判断病变严重程度等有重要意义，也为手术治疗提供重要的依据。房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症一、房间隔缺损（ATRIALSPETALDFECT,ASDASD为常见的先心病之一，发病率约占先心病的18，女性较多见。病理分原发孔型与继发孔型。分四型中心型（卵园孔型）76下腔型12上腔型（静脉窦型）35混合型85血流动力学改变房水平左向右分流右心容量负荷过重（右房室扩大）肺动脉高压临床表现体征胸骨左缘2、3肋间吹风样收缩期杂音超声检查四个主要切面观可显示ASD剑下四腔观最佳切面）主动脉根部短轴观胸骨旁四腔观（成人）心尖四腔观切面超声心动图房间隔局部回声失落或中断（诊断ASD的直接征象）剑突探查可见房间隔上或中部连续中断，有时可见缺损残端的飘动或房间隔瘤；心尖或肋骨旁四腔观显示的房间隔连续中断可能为薄弱的卵团孔导致的回声失落，属于假象。右心负荷过重表现右房、右室及右室流出道增大；室间隔呈异常运动；即室间隔与左室后壁呈同向运动。右房、右室及右室流出道增大；室间隔呈异常运动；即室间隔与左室后壁呈同向运动，系右室容量负荷过重的超声表现。过隔血流红色左向右分流肺动脉内及三尖瓣口彩色返流置取样容积于房间隔缺损处或缺损处右房侧偏右下，显示正向（左向右分流）湍流频谱。收缩早期持续至舒张末期，速度100CM/S左右。超声对比造影房水平左向右分流，右房内出现负性造影区房水平右向左分流，左房内有造影剂。诊断标准切面超声心动图多个切面显示房间隔局部回声失落。多普勒超声心动图显示房水平有左向右分流常伴有或不伴右心容量负荷过重表现鉴别诊断卵园孔未闭肺静脉畸形引流临床价值二维超声心动图对1CM以上缺损有确诊价值，检出率可达100。1CM以下小缺损，右房、室扩大不明显者，回声失落显示不清楚者，可作多普勒超声检查，脉冲多普勒的敏感性约93，特异性94。彩色多普勒可直观显示过房间隔缺损口的分流血流，诊断迅速，特异性好。二、室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT,VSDVSD发病率约占先天性心脏病的23。病理分型膜部缺损嵴下型、单纯膜部、隔瓣下型最多见漏斗部缺损干下型、嵴内型肌部缺损最少见血流动力学改变VSD时，室水平左向右分流。小的VSD，缺损口面积小于05CM2/M2临床无症状，称ROGER病，左向右分流量小。缺损口面积0510CM2/M2左向右分流量大。巨大室间隔缺损，缺损口达10CM2/M2以上，左向右分流量更大，肺动脉高压。室水平双向分流。右向左分流艾森曼格EISENMENGER综合征临床表现体征胸骨左缘3、4肋间收缩期34级粗糙杂音超声检查重点在于寻找室间隔有无回声失落及异常血流。常用切面为左室长轴观，心前区各短轴观，四腔观及五腔观。脉冲多普勒应在缺损处或可疑缺损的右室面取样；彩色多普勒应观察各切面，以便发现小的缺损。室间隔回声失落诊断的直接征象。膜部间隔瘤左右室容量负荷过重彩色多普勒室水平左向右红色分流，伴肺动脉高压时，可显示左向右分流为红色，右向左分流为蓝色。频谱多普勒置取样容积于室间隔缺损处或其右室面，显示收缩期正向或双向湍流频谱单峰形。连续多普勒，速度35M/S。诊断标准切面超声心动图显示室间隔局部回声失落。多普勒超声心动图显示室水平有红色为主左向右分流及高速正向湍流频谱。可能伴有左、右心容量负荷过重及肺动脉高压表现鉴别诊断动脉导管未闭临床价值三、动脉导管未闭PATENTDUCTUSARTERIOSUS,PDA发病率约占先心病的1015病理分型（三型）管形漏斗形窗形血流动力学改变未闭的动脉导管形成异常交通，体循环向肺循环分流肺动脉水平左向右分流左向右分流致肺循环及回心血流增多血管及心腔扩大。肺动脉高压右室肥厚、扩大双向分流或右向左分流临床表现体征胸骨左缘2、3肋间连续机器样粗糙杂音超声检查超声检查方法及注意事项切面超声心动图常规检查心前区及心尖各切面观，观察并测量心腔及大血管径。发现左心容量负荷过重或腔室大小正常。重点在于检出未闭动脉导管及其分流。显示未闭动脉导管及观察分流通常采用两个观（1）胸骨旁心底部短轴观；（2）小儿可在胸骨上显示主动脉弓长轴观。脉冲多普勒取样应置于回声失落处肺动脉侧；彩色血流显像时探头应在原部位略作扫查，以免小导管的细分流束漏诊。切面超声心动图直接显示未闭动脉导管肺动脉主干及其分支扩大，搏动增强左心容量负荷增大M型超声心动图伴肺动脉高压时可显示肺动脉瓣曲线呈“W”型或“V”型。左室壁运动幅度明显增大。多普勒超声心动图彩色多普勒显示经导管进入主动脉的红色为主的多彩血流束沿主动脉外侧上行，同时主动脉内侧部分为蓝色血流。脉冲多普勒取样容积置于动脉导管开口处，若二维图像未显示回声失落者置于主肺动脉远端左侧部分，可显示收缩期、舒张期连续性双向湍流频谱曲线或全舒张期湍流频谱曲线，表示为小导管或肺动脉高压。诊断标准切面超声显示未闭动脉导管为直接征象，可以确诊，伴有不同程度左心容量负荷增加。彩色多普勒显示典型的左向右分流，伴有或不伴有左心容量负荷过重表现。鉴别诊断主动脉窦瘤破裂室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全主肺间隔缺损冠状动脉心腔瘘临床价值切面超声心动图显示未闭动脉导管或彩色多普勒显示降主动脉分流的直接征象，可以确诊。可伴有（或不伴）左心容量负荷过重的表现。敏感性与特异性均高于95，已替代了创伤性诊断。X线血管造影可显示未闭动脉导管，磁共振显像不如超声心动图。四、法洛四联症（TETRALOGYOFFOLLOT，TOF一组先天性心血管的复合畸形发病率约占先心病12，在紫绀型先天性心脏病中占首位。包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、升主动脉骑跨和右心室肥厚。法洛四联症合并房间隔缺损或卵圆孔未闭，称法洛五联症；如果只有肺动脉狭窄、右室肥厚和房间隔缺损，称法洛三联症。病理肺动脉狭窄局限型肌肥厚型、隔膜型、长管型室间隔缺损多数为嵴下型主动脉骑跨右心室肥厚为继发性改变血流动力学改变由于肺动脉狭窄肺循环血流量减少左心容量减小发育差左心功能不全右室排血受阻右室压力升高，收缩期右室部分血液与左室血液同时射入主动脉紫绀。临床表现体征胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩期射血性杂音。超声检查左室长轴观上可见主动脉根部增宽，骑跨于室间隔上；主动脉前壁与室间隔连续中断，有较大的室间隔缺损。右室流出道长轴观示右室流出道狭窄、壁肥厚；肺动脉瓣可有反光增强、开放受限。有时半月瓣相互粘连融合，似圆拱状，中央有孔容血流通过；右心室肥厚与扩大。M型超声心动图主动脉前移，右室流出道变窄。主动脉前壁与室间隔连续中断、室间隔起于主动脉前后壁之间。右室壁增厚及右室腔扩大，室间隔增厚。二尖瓣幅度小。多普勒超声心动图彩色多普勒心尖五腔观于收缩期显示来自左、右心室的蓝色血流射向主动脉根部。左室长轴观显示室水平有收缩期左向右红色血流及舒张期右向左蓝色血流。肺动脉狭窄经狭窄处彩色血流束变细及其远侧多彩湍流诊断标准主动脉增宽、前移、骑跨。主、肺动脉关系正常。室间隔缺损。肺动脉狭窄，有室漏斗部狭窄、肺动脉瓣狭窄或两者并存的混合性狭窄。右心室肥厚伴扩大。鉴别诊断永存动脉干右室双出口临床价值法洛四联症的解剖结构异常中主动脉骑跨、室间隔缺损及右心室肥厚、右室流出道狭窄等，切面超声多易于检出，显示率高；肺动脉瓣环及瓣叶、肺动脉主干及分支近侧的检出操作上有一定难度，掌握操作要点通常仍能检出而确诊。第五节心肌及心包疾病一、心肌病MYOCARDIOPATHY心肌病是指除风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺心病和先天性心脏病等以外的主要以心肌病变为主要表现的一组疾病。按照病因学分类，心肌病可分为原发性和继发性两种；原发性心肌病又可分为肥厚型、扩张型、限制型三种。一、扩张性心肌病（CONGESTIVECARDIOMYOPATHY）病理病变以心腔扩张为主，心房、心室普遍型扩大，常以左室扩大为主。心肌变性和坏死心肌收缩力减退心室射血分数和心搏量下降心室收缩及舒张期末容量增多心脏扩大心力衰竭声像图特征一大、二小、三弱、四薄、五多六少。与缺血性心肌病的鉴别。心壁弥漫性搏动减弱为心肌内在性收缩力减退的客观表现。二尖瓣前叶舒张期活动幅度降低，瓣口开放极小，呈钻石样双峰图形。与扩大的心腔对比呈大心腔小瓣口的特点；心腔普遍增大，心壁弥漫性搏动减弱。二尖瓣开放小与扩大的左室腔和左室流出道对比，呈大心腔小瓣口的特点。肥厚型心肌病（HYPERTROPYCARDIOMYOPATHY）是以心肌的明显非对称性肥厚，心腔变小为特征，伴左室高动力性收缩和左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病变的原因不明心肌病。病理特征是室间隔非对称性肥厚,常发生在上中部。分梗阻型和非梗阻型。特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄IDIOPATHICHYPERTROPHICSUBAORTICSTENOSIS，IHSS血流动力学临床表现体征收缩期吹风样粗糙杂音超声检查室间隔非对称性肥厚；与左室后壁心肌厚度之比13。左窒流出道狭窄500ML（大于20MM）1000ML（大于25MM）大量心包积液时，可见心脏摇摆征SWINGSIGNOFHEART，室间隔与左室后壁呈同向运动。第六节冠状动脉疾病指由冠状动脉粥样硬化或血管痉挛所致狭窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，亦称缺血性心脏病。超声心动图检测冠状动脉胸骨旁左缘主动脉根部短轴切面在后外侧壁45点之间发出左冠状动脉，右冠状动脉前内侧壁10点左右。冠脉血流显像左室壁节段划分16节段分法用左室的三个长轴切面及三个短轴切面运动正常运动减弱运动消失矛盾运动或反常运动运动增强（简称冠心病）年龄多在40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者多见。冠状动脉硬化受累依次为左前降支，右冠状动脉，左旋支及左冠状动脉主干，以近心端的发生率高于远心端。常见类型隐匿型心绞痛型心肌梗塞型心肌硬化型冠心病CORONARYARTERYDIEASE,CAD超声检查切面超声心动图可显示心室各个切面观，全面评价室壁运动，可评价心脏舒张期至收缩期心腔大小、形态和室壁运动的变化。检查缺血心肌超声心动图判断左室壁运动异常是诊断冠心病最主要的内容，它反映缺血的心肌部位、范围、程度。节段性室壁运动异常室壁收缩期增厚率异常收缩期室壁增厚率的变化是反映心肌缺血比较特异的指标。局部室壁回声异常左室功能减低1分室壁运动正常2分室壁运动减弱3分室壁运动消失4分室壁矛盾运动5分出现室壁瘤6分室壁运动消失伴室壁心肌疤痕7分室壁矛盾运动伴室壁心肌疤痕下壁心肌梗塞。梗塞区域心肌明显变薄，应用CK技术不仅反映了室壁运动的空间幅度，而且反映了其时相变化，这种从空间和时间两个方面定量分析室壁运动的能力，是CK技术的一个重要优点。前壁心肌梗塞。组织多普勒能量图显示，短轴切面前壁室间隔局部心肌变薄回声增强，运动减弱。川崎病（KAWASAKIDISEASE）（皮肤粘膜淋巴结综合征）是一种原因不明的急性婴幼儿发热性疾病，伴皮肤淋巴结肿大。发病年龄多在5岁以下，半数在2岁以下正常儿童左右冠状动脉主干内径（单位MM）左冠状动脉右冠状动脉新生儿101509131岁202515203岁223018226岁253520301214岁28382532超声心动图表现冠状动脉异常心包积液房室腔扩大室壁节断性运动异常第七节心脏肿瘤及心内异常回声心脏肿瘤（HEARTTUMOUR心房粘液瘤（CARDIACMYOXMA较多见，左房粘液瘤心肌肿瘤心内异常回声（血栓、赘生物、假腱索）超声心动图表现左室各壁增厚室壁运动增强左房内径增大主动脉内径增宽重搏波低平或消失心脏舒张功能降低肺动脉高压肺动脉内径增宽肺动脉瓣活动曲线A波变浅或消失呈V或W型右心改变右室腔增大、右室流出道增宽；右室壁及室间隔增厚；室间隔与左室后壁同向运动；右房增大思考题最基本的超声心动图是80年代非侵入性心血管造影是指反流和分流性心脏病的确诊用什么超声心动图法无创性估测心脏功能的方法是常用指标是风湿性二尖瓣狭窄典型声像图特征是先天性心脏病房间隔缺损主要在哪些切面观察扩张性心肌病声像图特征是心脏瓣膜病先天性心脏病心肌病及心包积液冠状动脉疾病心脏肿瘤及心内异常回声高心病及肺心病教学目的和要求掌握先天性心脏病，扩张型、肥厚型心肌病超声心动图诊断要点，临床价值；掌握心包积液超声心动图的特点及心包积液的定量熟悉先天性心脏病的血流动力学特点及鉴别诊断；熟悉心肌病变的分型、病理、临床表现及鉴别要点了解先天性心脏病超声扫查方法与注意事项了解限制型心肌病超声心动图特点。第五章第四节先天性心脏病的发病率随着年龄增长而有所不同，儿童期高于成年者。近年来由于其他类型心脏疾患的控制与减少，先天性心脏病在所有心脏病的比例中已由第6位上升到第3位。随着心血管外科的飞速进步，绝大多数先心病已能通过手术治疗而获得痊愈或改善，因而对其术前诊断提出了更高的要求。超声心动图能较全面地观察心脏形态的变化，探查各结构有无畸形，尤其是彩色多普勒血流成像技术的出现能清楚了解其血流动力学的改变，为观察心内血流提供直接依据，大大提高先心病的诊断率，并对于正确诊断病理分型、判断病变严重程度等有重要意义，也为手术治疗提供重要的依据。房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症一、房间隔缺损（ATRIALSPETALDFECT,ASDASD为常见的先心病之一，发病率约占先心病的18，女性较多见。病理分原发孔型与继发孔型。分四型中心型（卵园孔型）76下腔型12上腔型（静脉窦型）35混合型85血流动力学改变房水平左向右分流右心容量负荷过重（右房室扩大）肺动脉高压临床表现体征胸骨左缘2、3肋间吹风样收缩期杂音超声检查四个主要切面观可显示ASD剑下四腔观最佳切面）主动脉根部短轴观胸骨旁四腔观（成人）心尖四腔观切面超声心动图房间隔局部回声失落或中断（诊断ASD的直接征象）剑突探查可见房间隔上或中部连续中断，有时可见缺损残端的飘动或房间隔瘤；心尖或肋骨旁四腔观显示的房间隔连续中断可能为薄弱的卵团孔导致的回声失落，属于假象。右心负荷过重表现右房、右室及右室流出道增大；室间隔呈异常运动；即室间隔与左室后壁呈同向运动。右房、右室及右室流出道增大；室间隔呈异常运动；即室间隔与左室后壁呈同向运动，系右室容量负荷过重的超声表现。过隔血流红色左向右分流肺动脉内及三尖瓣口彩色返流置取样容积于房间隔缺损处或缺损处右房侧偏右下，显示正向（左向右分流）湍流频谱。收缩早期持续至舒张末期，速度100CM/S左右。超声对比造影房水平左向右分流，右房内出现负性造影区房水平右向左分流，左房内有造影剂。诊断标准切面超声心动图多个切面显示房间隔局部回声失落。多普勒超声心动图显示房水平有左向右分流常伴有或不伴右心容量负荷过重表现鉴别诊断卵园孔未闭肺静脉畸形引流临床价值二维超声心动图对1CM以上缺损有确诊价值，检出率可达100。1CM以下小缺损，右房、室扩大不明显者，回声失落显示不清楚者，可作多普勒超声检查，脉冲多普勒的敏感性约93，特异性94。彩色多普勒可直观显示过房间隔缺损口的分流血流，诊断迅速，特异性好。二、室间隔缺损（VENTRICULARSEPTALDEFECT,VSDVSD发病率约占先天性心脏病的23。病理分型膜部缺损嵴下型、单纯膜部、隔瓣下型最多见漏斗部缺损干下型、嵴内型肌部缺损最少见血流动力学改变VSD时，室水平左向右分流。小的VSD，缺损口面积小于05CM2/M2临床无症状，称ROGER病，左向右分流量小。缺损口面积0510CM2/M2左向右分流量大。巨大室间隔缺损，缺损口达10CM2/M2以上，左向右分流量更大，肺动脉高压。室水平双向分流。右向左分流艾森曼格EISENMENGER综合征临床表现体征胸骨左缘3、4肋间收缩期34级粗糙杂音超声检查重点在于寻找室间隔有无回声失落及异常血流。常用切面为左室长轴观，心前区各短轴观，四腔观及五腔观。脉冲多普勒应在缺损处或可疑缺损的右室面取样；彩色多普勒应观察各切面，以便发现小的缺损。室间隔回声失落诊断的直接征象。膜部间隔瘤左右室容量负荷过重彩色多普勒室水平左向右红色分流，伴肺动脉高压时，可显示左向右分流为红色，右向左分流为蓝色。频谱多普勒置取样容积于室间隔缺损处或其右室面，显示收缩期正向或双向湍流频谱单峰形。连续多普勒，速度35M/S。诊断标准切面超声心动图显示室间隔局部回声失落。多普勒超声心动图显示室水平有红色为主左向右分流及高速正向湍流频谱。可能伴有左、右心容量负荷过重及肺动脉高压表现鉴别诊断动脉导管未闭临床价值三、动脉导管未闭PATENTDUCTUSARTERIOSUS,PDA发病率约占先心病的1015病理分型（三型）管形漏斗形窗形血流动力学改变未闭的动脉导管形成异常交通，体循环向肺循环分流肺动脉水平左向右分流左向右分流致肺循环及回心血流增多血管及心腔扩大。肺动脉高压右室肥厚、扩大双向分流或右向左分流临床表现体征胸骨左缘2、3肋间连续机器样粗糙杂音超声检查超声检查方法及注意事项切面超声心动图常规检查心前区及心尖各切面观，观察并测量心腔及大血管径。发现左心容量负荷过重或腔室大小正常。重点在于检出未闭动脉导管及其分流。显示未闭动脉导管及观察分流通常采用两个观（1）胸骨旁心底部短轴观；（2）小儿可在胸骨上显示主动脉弓长轴观。脉冲多普勒取样应置于回声失落处肺动脉侧；彩色血流显像时探头应在原部位略作扫查，以免小导管的细分流束漏诊。切面超声心动图直接显示未闭动脉导管肺动脉主干及其分支扩大，搏动增强左心容量负荷增大M型超声心动图伴肺动脉高压时可显示肺动脉瓣曲线呈“W”型或“V”型。左室壁运动幅度明显增大。多普勒超声心动图彩色多普勒显示经导管进入主动脉的红色为主的多彩血流束沿主动脉外侧上行，同时主动脉内侧部分为蓝色血流。脉冲多普勒取样容积置于动脉导管开口处，若二维图像未显示回声失落者置于主肺动脉远端左侧部分，可显示收缩期、舒张期连续性双向湍流频谱曲线或全舒张期湍流频谱曲线，表示为小导管或肺动脉高压。诊断标准切面超声显示未闭动脉导管为直接征象，可以确诊，伴有不同程度左心容量负荷增加。彩色多普勒显示典型的左向右分流，伴有或不伴有左心容量负荷过重表现。鉴别诊断主动脉窦瘤破裂室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全主肺间隔缺损冠状动脉心腔瘘临床价值切面超声心动图显示未闭动脉导管或彩色多普勒显示降主动脉分流的直接征象，可以确诊。可伴有（或不伴）左心容量负荷过重的表现。敏感性与特异性均高于95，已替代了创伤性诊断。X线血管造影可显示未闭动脉导管，磁共振显像不如超声心动图。四、法洛四联症（TETRALOGYOFFOLLOT，TOF一组先天性心血管的复合畸形发病率约占先心病12，在紫绀型先天性心脏病中占首位。包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、升主动脉骑跨和右心室肥厚。法洛四联症合并房间隔缺损或卵圆孔未闭，称法洛五联症；如果只有肺动脉狭窄、右室肥厚和房间隔缺损，称法洛三联症。病理肺动脉狭窄局限型肌肥厚型、隔膜型、长管型室间隔缺损多数为嵴下型主动脉骑跨右心室肥厚为继发性改变血流动力学改变由于肺动脉狭窄肺循环血流量减少左心容量减小发育差左心功能不全右室排血受阻右室压力升高，收缩期右室部分血液与左室血液同时射入主动脉紫绀。临床表现体征胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩期射血性杂音。超声检查左室长轴观上可见主动脉根部增宽，骑跨于室间隔上；主动脉前壁与室间隔连续中断，有较大的室间隔缺损。右室流出道长轴观示右室流出道狭窄、壁肥厚；肺动脉瓣可有反光增强、开放受限。有时半月瓣相互粘连融合，似圆拱状，中央有孔容血流通过；右心室肥厚与扩大。M型超声心动图主动脉前移，右室流出道变窄。主动脉前壁与室间隔连续中断、室间隔起于主动脉前后壁之间。右室壁增厚及右室腔扩大，室间隔增厚。二尖瓣幅度小。多普勒超声心动图彩色多普勒心尖五腔观于收缩期显示来自左、右心室的蓝色血流射向主动脉根部。左室长轴观显示室水平有收缩期左向右红色血流及舒张期右向左蓝色血流。肺动脉狭窄经狭窄处彩色血流束变细及其远侧多彩湍流诊断标准主动脉增宽、前移、骑跨。主、肺动脉关系正常。室间隔缺损。肺动脉狭窄，有室漏斗部狭窄、肺动脉瓣狭窄或两者并存的混合性狭窄。右心室肥厚伴扩大。鉴别诊断永存动脉干右室双出口临床价值法洛四联症的解剖结构异常中主动脉骑跨、室间隔缺损及右心室肥厚、右室流出道狭窄等，切面超声多易于检出，显示率高；肺动脉瓣环及瓣叶、肺动脉主干及分支近侧的检出操作上有一定难度，掌握操作要点通常仍能检出而确诊。第五节心肌及心包疾病一、心肌病MYOCARDIOPATHY心肌病是指除风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺心病和先天性心脏病等以外的主要以心肌病变为主要表现的一组疾病。按照病因学分类，心肌病可分为原发性和继发性两种；原发性心肌病又可分为肥厚型、扩张型、限制型三种。一、扩张性心肌病（CONGESTIVECARDIOMYOPATHY）病理病变以心腔扩张为主，心房、心室普遍型扩大，常以左室扩大为主。心肌变性和坏死心肌收缩力减退心室射血分数和心搏量下降心室收缩及舒张期末容量增多心脏扩大心力衰竭声像图特征一大、二小、三弱、四薄、五多六少。与缺血性心肌病的鉴别。心壁弥漫性搏动减弱为心肌内在性收缩力减退的客观表现。二尖瓣前叶舒张期活动幅度降低，瓣口开放极小，呈钻石样双峰图形。与扩大的心腔对比呈大心腔小瓣口的特点；心腔普遍增大，心壁弥漫性搏动减弱。二尖瓣开放小与扩大的左室腔和左室流出道对比，呈大心腔小瓣口的特点。肥厚型心肌病（HYPERTROPYCARDIOMYOPATHY）是以心肌的明显非对称性肥厚，心腔变小为特征，伴左室高动力性收缩和左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病变的原因不明心肌病。病理特征是室间隔非对称性肥厚,常发生在上中部。分梗阻型和非梗阻型。特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄IDIOPATHICHYPERTROPHICSUBAORTICSTENOSIS，IHSS血流动力学临床表现体征收缩期吹风样粗糙杂音超声检查室间隔非对称性肥厚；与左室后壁心肌厚度之比13。左窒流出道狭窄500ML（大于20MM）1000ML（大于25MM）大量心包积液时，可见心脏摇摆征SWINGSIGNOFHEART，室间隔与左室后壁呈同向运动。第六节冠状动脉疾病指由冠状动脉粥样硬化或血管痉挛所致狭窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，亦称缺血性心脏病。超声心动图检测冠状动脉胸骨旁左缘主动脉根部短轴切面在后外侧壁45点之间发出左冠状动脉，右冠状动脉前内侧壁10点左右。冠脉血流显像左室壁节段划分16节段分法用左室的三个长轴切面及三个短轴切面运动正常运动减弱运动消失矛盾运动或反常运动运动增强（简称冠心病）年龄多在40岁以上，男性多于女性，脑力劳动者多见。冠状动脉硬化受累依次为左前降支，右冠状动脉，左旋支及左冠状动脉主干，以近心端的发生率高于远心端。常见类型隐匿型心绞痛型心肌梗塞型心肌硬化型冠心病CORONARYARTERYDIEASE,CAD超声检查切面超声心动图可显示心室各个切面观，全面评价室壁运动，可评价心脏舒张期至收缩期心腔大小、形态和室壁运动的变化。检查缺血心肌超声心动图判断左室壁运动异常是诊断冠心病最主要的内容，它反映缺血的心肌部位、范围、程度。节段性室壁运动异常室壁收缩期增厚率异常收缩期室壁增厚率的变化是反映心肌缺血比较特异的指标。局部室壁回声异常左室功能减低1分室壁运动正常2分室壁运动减弱3分室壁运动消失4分室壁矛盾运动5分出现室壁瘤6分室壁运动消失伴室壁心肌疤痕7分室壁矛盾运动伴室壁心肌疤痕下壁心肌梗塞。梗塞区域心肌明显变薄，应用CK技术不仅反映了室壁运动的空间幅度，而且反映了其时相变化，这种从空间和时间两个方面定量分析室壁运动的能力，是CK技术的一个重要优点。前壁心肌梗塞。组织多普勒能量图显示，短轴切面前壁室间隔局部心肌变薄回声增强，运动减弱。川崎病（KAWASAKIDISEASE）（皮肤粘膜淋巴结综合征）是一种原因不明的急性婴幼儿发热性疾病，伴皮肤淋巴结肿大。发病年龄多在5岁以下，半数在2岁以下正常儿童左右冠状动脉主干内径（单位MM）左冠状动脉右冠状动脉新生儿101509131岁202515203岁223018226岁2535203