体外循环心脏术后患者排痰的有效护理干预

体外循环心脏术后患者排痰的有效护理干预中国实用护理杂志2007年9月L1日第23卷第9期中旬版CHINJPRACNURS,SEPTEMBER1LTH2007,VO123,NO9B43合理摆放手术体位体位摆放要舒适,固定要牢靠,暴露术野要充分,在体外循环手术中要将体位垫放置在变温毯下,以免影响术中控制体温双臂勿过分外展以免损伤臂从神经3注意温度的调控由于该类手术需要在不同的温度下进行,因而巡回护士应随手术进展调节合适的温度手术开始前室温调节至2325,体外循环开始时将室温降至1820,且患者头部用冰袋局部降温体外循环结束时将室温调至25,备温生理盐水冲洗胸,腹腔,并用温垫等加温设施辅助患者升温在降温和升温的过程中要注意监测患者体温以判断变温效果,发现异常立即纠正4术中密切观察患者情况在阻断主动脉时,要注意观察尿量的变化,观察患者的血氧情况如四肢血运,皮肤,指甲颜色等在复温过程中由于血管扩张可导致血压下降,因此要注意观察患者的血压,及时快速地补充血容量5把握好手术操作配合的各个步骤巡回护士必须熟练掌握各项操作,熟悉此类手术过程和所需的物品,按照手术医生的习惯和要求及时准确地供应手术台上所需的各类器械及用物,在血管吻合结束前溶好胶原蛋白封闭剂,与洗手护士一起密切配合医生完成手术任务小结本组病例中3例死亡患者,均因在常规切除肿瘤术中血管损伤出血难以控制而紧急行体外循环者,由于患者一般情况较差,体外循环前准备欠充分,虽然完成了手术,但患者还是死于心力衰竭或弥散性血管内凝血DIC为此提示,术前若发现肿瘤与血管关系密切,可能需要在体外循环下完成手术者,术前应通知相关科室做好充分的准备,一旦需要立即应用在多科室密切合作下共同完成手术,会取得良好的疗效另外,在恶性肿瘤侵及心脏或大血管时,不要轻易放弃手术或做姑息切除,可应用心血管外科技术,在充分准备和手术室的密切配合下,争取对肿瘤做根治性切除,也会取得理想的效果参考文献1严仲瑜,万远廉消化道肿瘤外科学北京北京大学医学出版社,20031352张泽峰,徐振海,姚继芳,等心血管外科技术在肿瘤切除术中的应用山东医药,2005,4533323宋烽,王建荣,张晓暖,等手术室护理管理学北京人民军医出版社,2004506收稿日期20070207本文编辑张楠体外循环心脏术后患者排痰的有效护理干预周敏徐玉华张霞体外循环下的心脏手术可造成不同程度的心,肺功能损伤,术后呼吸道分泌物明显增多,同时术后早期呼吸与循环功能尚不稳定,需应用呼吸机辅助通气,可能造成的肺部感染也会产生大量的呼吸道分泌物目前心脏病手术患者趋向低龄化,老龄化,复杂化,术后应用呼吸机时间明显延长,因此,加强体外循环心脏术后的呼吸道管理,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,尤为重要为了预防呼吸机肺炎及体外循环术后肺部并发症,提高排痰效果,本研究对160例体外循环心脏术后患者实施了排痰护理干预,效果满意,现报道如下临床资料1一般资料随机选择2004年1月一2005年12月在我院心脏外科实施体外循环心脏手术的患者160例,其中男106例,女54例,年龄8周2岁23例,316岁47例,1760岁67例,6170岁21例,70岁2例其中瓣膜置换术96例,冠状动脉搭桥术6例,先天性心脏病53例,其他5例2方法所有患者均在全麻低温32体外循环下实施常规心脏手术,术后均应用人工气道呼吸机辅助通气,持续心电监护,不定期行动脉血气分析,维持患者生命体征平稳,血流动力学稳定,防止发生水电解质紊乱和酸碱失衡3结果本组患者ICU时间49408H,平均时间70426H,呼吸机辅助时间4384H,平均时间2904127H,术后拔出插管后有痰能自行咳出者117例,为自行排痰顺利有痰不能咳出者34例包括婴幼儿18例,老年患者9例,其他危重患者7例,经护理干预后均有效排痰长期呼吸机辅助患者9例,经护理干预后排痰顺利全组患者均未发生肺炎,肺不张等并发症护理作者单位250012济南,山东大学齐鲁医院心脏外科周敏山东大学第二附属医院徐玉华,张霞1术前心理指导有效排痰与患者的主动配合密切相44中国实用护理杂志2007年9月1113第23卷第9期中旬版CHINJPRACNURS,SEPTEMBER1LTH2007,VO123,NO9B关我们在实施护理干预前主动与患者沟通不合作的婴幼儿除外,向患者介绍体外循环术后排痰的必要性,说明有效排痰是预防肺部并发症,促进康复的重要措施尤其重视对老年,心功能差NYHAHI级和级,一般状况差低蛋白血症,糖尿病,长期低热等的患者进行术前沟通,指导2指导患者进行呼吸操锻炼和用力呼气技术术前5D开始呼吸操锻炼,包括腹式呼吸和膈肌呼吸上述呼吸操由护士对患者进行一对一的指导,直至患者完全掌握后由患者自己练习,3次,D术前2D由护士一对一指导患者实施用力呼气技术,直至患者完全掌握不能很好掌握的患者给予吹气球训练3术后重视降低痰液的黏稠性患者术后麻醉完全清醒即开始做雾化吸入,选用常规的雾化吸入液,即生理盐水L0ML加糜蛋白酶4000U,庆大霉素8万U及地塞米松5MG进行雾化吸入,部分患者加用沐舒坦15MG,3次,D,2030MIRD次应用人工气道呼吸机辅助通气需要通过呼吸机雾化装置进行雾化,拔除人工气道后应用超声雾化或氧动力雾化器进行雾化雾化吸入之后,痰液黏稠性下降,及时给予翻身,拍背等,使附着在小支气道壁的痰液松动,实施用力呼气技术,将痰液咳出我们同时注意观察雾化吸入后痰液黏稠性及排痰的情况,必要时增加雾化吸人次数56次/D对雾化吸入液适当加温30C左右,这对婴幼儿尤为重要4对长期呼吸机辅助通气患者及不合作婴幼儿的护理干预人工气道呼吸机辅助通气,经常规的翻身,拍背,吸痰,仅能排除气管分支的分泌物,而细小支气管末梢的分泌物不能排除长期实施人工气道呼吸机辅助通气的患者气道纤毛清除功能丧失,大部分细小支气管末梢的分泌物排除困难,易造成肺不张,肺部感染,呼吸机肺炎,拔管困难等并发症本组患者有16例带气管插管时间3D,我们采取定时监听呼吸音,根据肺部痰鸣音或X线胸片情况,采用膨肺技术,同时配合气管内滴生理盐水,拍背,体位引流后进行有效吸痰经鼻导管吸痰,经气管插管吸痰以上膨肺及吸痰均由2名护士配合操作,膨肺5次,给予吸痰1次,依次重复34次,膨肺前后进行肺部听诊,并评价排痰效果膨肺时应注意膨肺的手法,频率,潮气量避免过大的潮气量对患者气道的损伤和对循环功能的影响,必要时可采用呼吸机膨肺,吸气压增加2CMH20,吸入氧浓度为100,吸痰后心律及血氧饱和度恢复后,调回原数值在膨肺过程中,密切观察血压,心率,心律,血氧饱和度的变化本组患者膨肺过程中未发生不良反应对婴幼儿应气管内滴温生理盐水30左右,充分膨肺后1次充分吸痰,避免反复多次吸痰,以减轻对支气管的刺激同时提醒主管医生分析造成呼吸道分泌物增多的原因,并行对因治疗,注意对症治疗如镇痛等讨论体外循环心脏手术时心肺转流,低温,麻醉等均可造成不同程度的肺损伤,使术后呼吸道分泌物明显增多,尤其在老年,婴幼儿,近期有肺部感染史的患者心脏术后呼吸道分泌物增多更为明显心脏术后需应用呼吸机辅助通气,以减少呼吸肌做功,减轻心脏负担,保证全身供氧,防止二氧化碳蓄积,帮助患者度过这一危险期,但是许多不能耐受气管插管的患者,不配合治疗的婴幼儿,血流动力学不稳定的患者需要给予镇静药物,从而使患者无法自行排痰,因此及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,日益受到重视并且随着心脏手术患者的低龄化几周或几个月,老龄化65岁,复杂化术后应用呼吸机时间长,可达2周,与普通的开胸手术相比,体外循环心脏术后的患者由于受到术中低温体外循环和术后长期应用呼吸机等因素的影响,术后呼吸道分泌物明显增多,因此,临床对有效的排痰护理也更加重视,排痰护理干预成为影响体外循环心脏手术成败的重要措施之一痰液黏稠性和气道纤毛清除功能是影响体外循环心脏术后排痰效果的两大主要因素,雾化吸入是常用的湿化气道,稀释痰液,降低黏稠性的护理干预,应用生理盐水加糜蛋白酶及庆大霉素,地塞米松能产生更好的降低痰液黏稠性的作用我们建议对部分降低痰液黏稠性效果不理想的患者可加用沐舒坦本组有17例患者应用生理盐水加糜蛋白酶及庆大霉素,地塞米松的雾化液行常规雾化吸入,但是排痰效果欠佳,加用沐舒坦后,稀释痰液及排痰效果满意在雾化吸入,痰液黏稠性下降后及时给予翻身,拍背等肺部体疗可取得更好的排痰效果2对于婴幼儿,老年,有慢性支气管炎的患者,最初我们采用上述传统的雾化吸人次数3次/D和肺部体疗等措施,但是排痰效果不满意,后来我们适当增加雾化吸人次数56次/D,同时对雾化吸入液适当加温30左右,排痰效果满意凉雾化液可以刺激支气管,造成支气管痉挛使排痰更加困难,对雾化吸入液适当加温可以避免对支气管的刺激,利于排痰,这尤为重要体外循环术后患者存在气道纤毛的摆动频率减慢,呼吸肌功能减弱,肺活量减少等因素,致使气道纤毛清除功能明显受损,因此术前指导患者进行呼吸操锻炼和用力呼气技术非常必要本组患者通过用力呼气技术和呼吸操锻炼,再配合其他护理干预措施均得到有效的排痰效果,其中对有痰不能咳出34例和长期呼吸机辅助患者9例,经以上干预均有效排痰,有效率达100,并且患者均未发生肺炎,肺不张等并发症参考文献1STEPHENCLUNGINJURYAFTEREARDIOPULMONARYBYPASSPERFUSION,2006,2122252282王蓓,刘雪琴气道排痰护理的研究进展中国实用护理杂志,200