作业评定量表-

附录一神经行为认知状况测试（NCSE）神经行为认知状况测试（NCSE）姓名发病日期年龄检查日期职业检查时间口语检查地点利手倾向左右检查人文化程度检查次数第次认知程度概况语言能力理解能力认知程度意识能力定向能力专注能力理解能力复述能力命名能力结构组织能力记忆能力计算能力类似性判断能力正常清楚1210S86S65S1211S876S541210S438S656S54轻微中度严重864531432975532320864210432321记下更低分数说明1、各项测试的准确性取决于是否严格地依照NCSE手册执行。2、病人如果超过65岁，在测试其组织能力、记忆力及类似性时，若分数等同轻微受损程度一级，仍属正常。3、并非所有因脑部受损而导致的认知缺陷都可从NCSE测试出来4、表示正常的分数不足以证明脑部没有毛病，同样，表示受损的分数也不一定反映出脑部出现机能障碍。一、意识程度清醒呆滞不稳定描述病人情况二、定向能力分数为2，1或0回答分数甲人物1姓名0分2年龄2分乙地点1现时位置2分2区域名称2分丙时间1日期月1分日1分年2分2星期1分3一小时内的当时时间（1分）总分三、专注能力1甄别试835291合格不合格2等级试数字分组复述（分数为1或0；若在复述一组数字时出现错误，则停止此测试）分数分数分数分数372514983529285164495927461738917582总分乙、回忆记忆测试从第六节中选出四个不相关的词语鹦鹉、葡萄、钢琴、绿色。（其他选择桌子、狮子、苹果、手套）病人必须正确地把这四个词语复述两次（参阅手册）并把病人所须的练习次数记录下来四、语言能力甲、看图描述1钓鱼图画（清楚正确地记录病人的回应）乙、理解能力（进行单项测试时，必须最少把三件其他物件同时放于病人的面前）假如（1）、（2）、（3）能顺利完成，此项测试的反应会假设是正常。1、甄别试三步指令（翻转纸张，把原子笔递给我跟着指着自己的鼻子）合格不合格2、等级试（分数为1或0）如果不正常，请描述病人的表现反应分数（1）拾起原子笔（2）指向地板（3）把锁匙交给我（4）指着原子笔跟着拾起锁匙把递给我跟着指着硬币（5）指着匙、把原子笔递给我跟着拾起硬币总分丙、复述能力1、甄别试第一个动作显示了作曲家的意图合格不合格2、等级试（第一次答对得2分，第二次答对得1分。答错则0分）回应分数（1）在窗外面（2）他游过那个湖（3）那弯路是通往那条山庄（4）他让门半掩着（5）那蝙蝠洞挤满了喜欢旅游的人（6）不是如果、和或但是总分丁、命名能力1、甄别试（1）原子笔2笔盖/笔套（3）笔夹（4）笔尖/笔嘴合格不合格2、等级试（分数为1或0）回应分数回应分数（1）鞋（5）马蹄（2）巴士（6）锚（3）梯子（7）章鱼（4）风筝（8）杨琴总分五、结构组织能力甲、甄别试视觉记忆测试（让病人观察测试用的图案板，限时10秒，然后要求病人凭记忆画出板上的图案，所画的图案必须与板上的完全相同才算合格，如病人不能画出相同的图案，测试者可要求病人依照板上的图案抄写出来）合格不合格乙、等级试组合图案（能够在30秒内正确地完成得2分，3160秒内完成得1分，超过60秒完成仍然不正确则提0分）请把方块如下图所把不正确的图案记示放于病人的面前录在下面的方格中时间分数六、记忆能力（不需要提示得3分，如需要类别提示才记起得2分，从目录中选出正确答案得1分，选择错误得0分）核对是否正确词语核对类别提示核对病人的答案鹦鹉雀鸟萝卜蔬菜钢琴乐器绿色颜色目录（圈出来）分数麻雀、鹦鹉、了哥萝卜、土豆、洋葱小提琴、吉他、钢琴红色、绿色、黄色第一个错误的回应总分七、计算能力甲、甄别试513答案时间（病人必须在20秒内答对）合格不合格乙、等级试（20秒内答对得1分）可重复问题，但不会停止计时答案时间分数153等于多少2157等于多少3393等于多少4318等于多少总分八、推理能力甲、类似性（解释帽子和外套相似的原因是它们都是衣服的种类，假如病人不作答，必须鼓励病人作答；如果病人所答的原因与标准答案不符合，则0分）1、甄别试一幅画、音乐（原因必须是抽象的；答案只可以是“艺术”、“艺术性”、或“艺术的一种”合格不合格2、等级试（抽象的答案得2分；答案若是部份正确的得1分；答错则0分）例子可参阅册，核对答案是否正确。核对抽象概念其它答案分数（1）玫瑰、剑兰花（2）的士、地铁交通工具（3）手表、圈尺量度工具（4）罐头刀、锤工具总分乙、判断能力1、甄别试假如你流落在一个陌生的地方，但是口袋里只有1，你会怎样做2、等级试（答对得2分；部份答对得1分；答错0分）（1）假如你在早上800前一分钟起床，记得自己要在800到市区出席一个重要的约会，你会怎样做分数（2）假设你在湖边散步，看见一个2岁的小孩独自在码头的尽头玩耍，你会怎样做分数（3）假如当你回家的时候，发现一条水管爆裂，厨房被水浸，你会怎样做分数总分九、服用药物列举所有目前服用的药物和份量12345678十、概括意见记下任何已知或从观察得知那些可以影响此项测试的缺陷，不论在肢体运动、感官或知觉各方面（例如视觉或听觉受损、颤抖、活动组织能力失控、发音困难）记下测试过程的特点，如分心、不耐烦、疲乏和合作程度，必须同时记下病人对自己表现的印象附录二BARTHEL指数量表（BI）附录三功能独立性评定量表（FIM）附录四功能综合评定量表（FCA）功能综合评定量表FUNCTIONALCOMPREHENSIVEASSESSMENT，FCA评测内容月日月日月日A自我照料1进食2修饰3洗澡4穿上衣5穿下衣6用厕B括约肌控制7膀胱括约肌控制8肛门括约肌控制C转移9床椅（轮椅）转移10坐厕轮椅转移11进出浴池/浴室D行走12步行/轮椅13上下楼梯运动功能评分合计E交流14视听理解15语言表达F社会认知16社会往来17解决问题18记忆能力认知功能评定合计总分评定者附录五世界卫生组织生存质量量表简表WHOQOLBREF世界卫生组织生存质量量表简表（WHOQOLBREF）有关您个人的情况1您的性别男女2年龄3您的出生日期年月日4您的最高学历是小学初中高中或中专大专大学本科研究生5您的婚姻状况未婚已婚同居分居离异丧偶6现在您正在生病吗是否7目前您有什么健康问题8您的职业是工人农民行政工作者服务行业知识分子填表说明这份问卷是要了解您对自己的生存质量健康情况以及日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答。就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如您能从他人那里得到您所需要的支持吗1根本不能2很少能3能（一般）4多数能5完全能请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个，如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个，如果根本得不到所需要的帮助，就在数字“1”处打一个。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最合适您情况的答案。1（G1）您怎样评价您的生存质量1很差2差3不好也不差4好5很好2（G4）您对自己的健康状况满意吗1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4满意5很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。3（F4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗1根本不妨碍2很少妨碍3一般妨碍4比较妨碍5极妨碍4（F113）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗1根本不需要2很少需要3需要（一般）4比较需要5极需要5（F41）您觉得生活有乐趣吗1根本没乐趣2很少有乐趣3有乐趣（一般）4较有乐趣5极有乐趣6（F242）您觉得自己的生活有意义吗1根本没意义2很少有意义3有意义（一般）4较有意义5极有意义7（F53）您能集中注意力吗1根本不能2很少能3能（一般）4比较能5极能8（F161）日常生活您感觉安全吗1根本不安全2很少安全3安全（一般）4比较安全5极安全9（F221）您的生活环境对健康好吗1根本不好2很少好3好（一般）4比较好5极好下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。10（F21）您有充沛的精力去应付日常生活吗1根本没精力2很少有精力3有精力（一般）4多数有5完全有精力11（F71）您认为自己的外形过得去吗1过不去2很少过得去3过得去（一般）4多数过得去5完全过得去12（F181）您的钱够用吗1根本不够用2很少够用3够用（一般）4多数够用5完全够用13（F201）在日常生活中您需要的信息都齐备吗1根本不齐备2很少齐备3一般4多数齐备5完全齐备14（F211）您有机会进行休闲活动吗1没机会2很少有机会3有机会（一般）4多数有机会5完全有机会下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。15（F91）您行动的能力如何1很差2差3不好也不差4好5很好16（F33）您对自己的睡眠情况满意吗1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4满意5很满意17（F103）您对自己做日常生活事情的能力满意吗1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4满意5很满意18（F124）您对自己的工作能力满意吗1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4满意5很满意19（F63）您对自己满意吗1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4满意5很满意20（F133）您对自己的人际关系满意吗1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4满意5很满意21（F153）您对自己的性生活满意吗1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4满意5很满意22（F144）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4满意5很满意23（F173）您对自己居住地的条件满意吗1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4满意5很满意24（F193）您对得到的卫生保健服务的方便程度满意吗1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4满意5很满意25（F233）您对自己的交通情况满意吗1很不满意2不满意3既非满意也非不满意4满意5很满意下面的问题是关于两周来您经历某些事情的频繁程度26（F81）您有消极感受吗1无消极感受2偶尔有消极感受3时有时无4经常有消极感受5总是有消极感受此外，还有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗1根本不影响2很少影响3影响（一般）4有比较大影响5有极大影响102您的食欲怎么样1很差2差3不好也不差4好5很好103如果让您综合以上各方面（生理健康心理健康社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您给自己打多少分（满分100分）分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗是否您花了多长时间来填完这份调查表（）分钟您对本卷有何建议感谢您的帮助填表日期年月日附录六健康调查简表SF36健康调查简表SF361、总体来讲，您的健康状况是非常好很好好一般差2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是比1年前好多了比1年前好一些跟1年前差不多比1年前差一些比1年前差多了健康和日常活动3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动如果有限制，程度如何（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等限制很大有些限制毫无限制（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等限制很大有些限制毫无限制（3）手提日用品。如买菜、购物等限制很大有些限制毫无限制（4）上几层楼梯限制很大有些限制毫无限制（5）上一层楼梯限制很大有些限制毫无限制（6）弯腰、屈膝、下蹲限制很大有些限制毫无限制（7）步行1500米以上的路程限制很大有些限制毫无限制（8）步行1000米的路程限制很大有些限制毫无限制（9）步行100米的路程限制很大有些限制毫无限制（10）自己洗澡、穿衣限制很大有些限制毫无限制4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题（1）减少了工作或其他活动时间是不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分是不是（3）想要干的工作或活动种类受到限制是不是（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）是不是5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题（1）减少了工作或活动时间是不是（2）本来想要做的事情只能完成一部分是不是（3）干事情不如平时仔细是不是6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大您的感觉9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的（1）您觉得生活充实所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（2）您是一个敏感的人所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（4）您的心理很平静所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（5）您做事精力充沛所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（6）您的情绪低落所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（7）您觉得筋疲力尽所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（8）您是个快乐的人所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉（9）您感觉厌烦所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉总体健康情况11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况（1）我好象比别人容易生病绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误（2）