(word)-《2012年玉门中医院护理管理制度流程汇编》(98页)-医药保健

玉门市中医院护理管理制度汇编二0一二年三月玉门市中医院护理管理规范护理组织管理体系一、医院护理管理组织架构1护理行政管理架构院长主管副院长护理部主任（总护士长）病区护士长组长2护理技术管理架构护理部主任护理管理委员会护理质量管理与持续护士培训与科研护理安全改进委员会管理委员会管理委员会护理质量管理与持续改进委员会主任（业务副院长）张玉君副主任（护理部主任）吴小英成员各科室护士长以及各科护理骨干,组成护理管理梯队，培养年轻的管理人才。1基础护理质量管理小组组长宿霞成员王艳琴沈建玲裴玉玲陈娟2消毒隔离管理小组组长张艳成员杜晓燕鲜静张振蓉沈建英3护理文书小组组长贾海燕成员殷晓燕宿霞刘丽娟王艳琴4病人安全管理小组组长刘丽娟成员王艳琴赵芬孙建琴杨玉环5护理服务管理小组组长吴小英成员刘丽娟杜晓燕宿霞殷晓燕贾海燕护理质量管理与持续改进委员会职责1在护理部主任的领导下，制定和修改护理质量指标体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量的稳定与持续改进。2不断完善临床护理工作的各项考核标准，建立科学、有效的护理质量评价体系。3每季对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施，在全院护理骨干会议上进行讲评，督促落实，并向主管副院长书面汇报。4负责病人满意度调查、护士长工作满意度调查，对护士长工作绩效进行评估。5对护理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。6根据医疗事故处理条例、中华人民共和国护士管理办法以及医院各项规章制度，完善医院护理工作奖罚办法。7负责研究、制定院内护理工作突发事件的应对预案。护士培训与科研管理委员会主任吴小英成员贾海燕、宿霞、刘丽娟、杜晓燕、张艳、杨玉环护士培训与科研管理委员会职责1建立临床护理带教教师资格认定和体系。2负责全院护理人员的基础理论、基本技能培训、护士规范化培训、护士岗前培训，制定培训方案和目标。3负责院内护理技术操作比赛的组织和培训。4组织全院性的护理学术讲座，并对讲座的效果进行反馈和评估。5参与评审各项护理学科计划与护理科研项目申请。6结合国内外护理科研进展的医疗新技术、护理流程中的难点问题，组织护理人员进行研究和改进。护理教学管理委员会主任吴小英成员贾海燕、宿霞、刘丽娟、杜晓燕、张艳、杨玉环、沈建英、赵芬、沈建玲护理教学管理委员会职责1在护理部主任的领导和指导下进行工作，建立健全教学管理组织，统一教学管理目标，修订并完善教学管理制度和各级教学相关人员职责。2确定各层次护生和进修生的师资，编排实习护士和进修生轮训各专科的理论与临床教学目标、教学计划，制定考核和评价标准并督促落实。3负责检查、督促、考核各科室教学规章制度等实施情况，保证临床教学质量和患者安全。4积极开展教学查房、教学活动，针对学生素质实施多样化、分层次教学，提升学生的临床业务能力，保证教学效果。5组织教学方法、理论和实践授课、集体备课等学习、观摩、竞赛及经验交流，学习先进的教学理念和教学方式，提升带教老师的教学技巧，培养教学师资。6加强教学双方的意见交流与信息反馈，加强教学过程管理，避免教学事故。7积极研究探索新的教学模式并组织推广，鼓励教学科研及教学论文的写作。医院护理管理体制1垂直管理体制医院实行院长护理副院长（主管副院长）导下的护理部主任（总护士长）负责制，病区护士长二级管理。护理部主任为直线领导，建立垂直的护理工作领导体制。在垂直管理体制中，护理队伍由护理部垂直管理，在人事部门的配合下，护理部行使对护理人员的调入、调出、晋升、提级、选拔、任免、奖惩、考核以及新上岗护士的院内分配的直接人事权，并提出意见，按有关规定办理。2层级管理体制建立护理人员的层级管理体制，是根据护理人员的不同能级（或职称），设立专科护士、责任护士、辅助护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等），履行不同的岗位职责和工作任务，从而保证护理质量和安全。护理部工作制度1根据全院工作计划，结合护理工作实际，定期拟定医院护理工作专项计划，经院长批准后，具体组织实施。2经常督促检查护理工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。3合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡。加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查等。4负责全院护理人员的业务培训提高。开展护理业务知识学习和操作技术训练。开展业余教育和短期学习班。加强护理工作的技术管理，定期进行护理业务技术的考核和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程。5做好病房管理，达到整洁、肃静、安全、舒适的要求。对病人进行住院指导和生活管理，做好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规格化。6定期对各科（病房）常备药品、器械备品的请领、保管和使用情况进行检查。7经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实、预防护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。护理质量管理委员会工作制度1护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护理部以及全院护士长组成，以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。开展全员护理质量管理的监督、检查、指导、咨询工作。2护理质量管理委员会主要任务是负责医院门诊部、手术室、住院部病房、妇产科、供应室、急诊室的护理质量控制。3委员会协助院领导和护理部进行护理质量管理，协助护理部草拟、制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量控制标准。4负责检查落实护理质量管理的执行情况，按护理部每月指定的护理质量检查重点，对各科室、部门进行有针对性的护理质量检查，及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实其执行情况。5定期召开委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见。6定期向医院领导汇报护理质量管理情况及护理质量管理委员会工作情况。7委员会常设机构在护理部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。护理教育管理委员会工作制度1研究、布置、检查、总结教学工作，按计划完成教学任务。2对承担实习任务的科室，实行院级和科室两级管理，共同负责教学工作，教学管理委员会负责教学安排、检查；科室负责组织落实计划，两级管理人员各司其职。3建立教学检查制度，教学检查制度是保证高质量完成实习计划的重要步骤。一年可进行23次大检查，发现问题，及时纠正。深入病区，向医护人员了解教学的具体事项，全面检查教学落实情况。对学生进行理论考试、技术考核等，记录成绩。对带教老师建立教学评估制度，制定评估指标。出科时学生不记名填写评估表，目的是吸收学生对带教老师的教学水平、责任心、讲解分析等方面的评估，并征求改进教学的意见。定期或不定期抽查带教老师举行的业务讲座、护理查房，并根据其讲座、查房的内容、形式、总体效果等给予评价。学习结束时，及时认真全面的总结，以书面材料上报护理部，肯定成绩，找出不足。对教学有创新的，予以表扬、奖励；对不重视教学或不称职者予以适当批评或停止带教。奖惩结果记入教师考核档案，作为衡量教学的业绩之一，同时列为晋级的参考依据。护理教学制度1岗前教育新分配、调入的护理人员，必须经过培训方可上岗。培训内容医德医风，护士行为规范，医院各项规章制度，基础护理理论，基本技术操作，岗位责任制等。新进护士独立上岗前由护士长或护师以上人员带教34周，经考核能胜任本职工作的学习后方可上任。2继续教育各级护理人员的继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后必须有考核，有鉴定，并列入技术档案。在岗护理人员必须进行有计划地在职培训，采取自学、统一组织学，送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识，技术水平，工作能力和工作技巧。对不同年资和不同技术职称人员要采取不同的教育内容和不同的教育培训方法。护士的培训以“三基”为主，巩固在校所学的基础医学理论和护理专业知识；熟悉各专科疾病的理论和护理要点，掌握基础护理及专科护理技术。采取专题讲座和高年资护师传、帮、带等形式进行提高。护师的培训主要以学习基础医学和临床医学理论为主，熟练掌握基础护理和专科护理技术，掌握危重病人的护理和急救技术，学习管理知识，能胜任护理工作的组织管理；能参加护理教学和科研工作，总结经验或撰写论文；借助字典能阅读本学科外文书刊、了解国内外护理学的进展。培训方法以自学、进修、参加专科学习班等。以达到护理大专或本科水平。主管护师的培训以提高全面理论知识为主，掌握护理工作的新业务、新技术，以及外语、护理管理、教学、科研等内容。采取自学、专科培训、专题考核和报考护理专业证书等形式。护理人员每年培训、进修率大于等于15。护理质量检查考评制度1护理质量检查考评工作由护理部与护理质理管理委员会共同负责。2对全院护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。3护理部和质量管理委员会要定期活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价。4护理部及质理管理委员会成员不定期到病房和科室进行随机抽查。5考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。6每月将质量检查结果向医院质量管理委员会汇报，与当月奖金挂钩。7护理部定期召开护理质量管理委员会，护士长会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，定出改进措施。护理业务学习制度1护理人员业务学习以常见疾病的诊断与护理、基础医学理论、护理新技术、新业务、中医护理知识为主要内容，以提高护理人员的基本知识、基础理论和基本技能。2全院性的业务学习由护理部制订，根据不同层次的护理人员安排学习听课，制订出全年的讲课内容和主讲人逐步落实。3科室、病区的业务学习由护士长安排，每周一次，以专科疾病的中医护理知识为主并做好登记和记录。4护理部或病区组织的业务学习，除值班护士外一律参加，并做好笔记。护理人员考核制度1转正时期的考核护士毕业一年的试用期满后，须经过业务理论知识及技术操作的考核，及格者方能转正，不及格者推迟转正期。由护理部统一命题，统一组织考试。科室护士长对于即将转正的护士，根据其思想、工作、学习和业务技术能力等方面作出严格的考核，全面的评价，作为历史材料载入档案。2平时考核全院护理人员均参加岗位培训。建立护理人员考核手册和技术档案，对服务态度、业务知识、业务学习、工作能力和新业务、新技术进行有计划的全面考核。全院每年进行一次护理人员业务考核（理论、操作），考试成绩记入考核手册及技术档案。护士长对护理人员每季度进行一次理论考试，每月进行一次技术操作考核并根据考核情况制订业务学习计划和内容。护士长建立护理质量考核表，针对工作中存在的问题进行对每位护理人员工作质量进行考核。护理人员请假制度1护理人员患病不能正常上班，需向护士长请假，并开具病假条。2护理人员需休公休假、探亲假时，需提前向护士长请假，并由护士长到院办室办理相应手续。3护理人员上班时间需离开工作岗位，需向护士长请假，告知去向并登记外出时间。4护理人员外出开会、学习需提前向护士长请假，并告知会议时间及行程。5护士长外出及休假一天以上，需向护理部请假并做好登记。护理人员排班制度1倒班无年限，除护士长，临床护士均应参加倒班，护理带教、责任护士相应固定为日班。2临床护理人员可实施相应固定班别。3排班表排定后，当日若需休息，需经科室护士长同意，并有专人代职方可休息。4凡需休假者需于排班前开始预约，护士长根据科室实际情况排休。5婚、丧、病、产假等假别优先于一般休假。6下列情况不可休假临床护理需要；年度护理人员考核、医院考核检查；重大活动安排；7私自调班，未经得护士长同意，不予生效，作违反院规处理。8禁止夜班接白班，白班和夜班参杂。请示报告制度凡遇下列情况，必须逐级上报护理部。1遇到严重工伤、重大交通事故、大批中毒、大批烧伤、甲类传染病及必须动员全院力量抢救患者，及时报护理部。2发生护理差错事故、护理纠纷及违章、违纪行为时，24小时内上报护理部，3天内上交书面材料，填写“护理差错事故登记表”。3病房发生不安全情况，如被盗及患者逃跑、失踪、伤人、自杀、受伤以及有自杀迹象，要及时上报。4科室开展护理管理改革及创新、护理新业务、新技术，以书面形式及时上报护理部。护理查房制度一、护理部主任查房1护理部主任每月组织全院性管理查房一次，检查科室、病房管理、规章制度落实情况，发现问题及时解决。2护理部主任或正副主任护师，每月组织全院各病区护士进行护理专科业务查房一次。由有关科室的护士长、护士、实习护士参加，查危重病人护理，护理常规落实情况，提高专科业务知识和护理技术水平。3管理、业务查房内容由护理部拟定，由病区护士长安排主持。4护理查房需有完整记录。二、护士长查房1护士长管理查房每月一次，检查基础护理、危重病人护理、病房管理、规章制度和各班护理工作完成情况，检查护理文件书写和医嘱执行情况并在全体护士会上，将查房情况讲评。2护士长业务查房每月一次，检查护理诊断是否正确，措施是否落实病人掌握健康教育情况，解决疑难问题，进行床旁教学。3每次管理，业务查房都要有完整记录。4护士长要参加各级医师查房，听取对护理工作的意见，以便及时制定修改护理计划和措施，提高护理质量。护理总值班制度1护理部根据工作需要安排护士长进行全院护理总值班。值班人员应严格遵守劳动纪律，认真履行职责，不得随意换班且保持24小时手机开机。2护理总值班负责行政班以外时间的护理急诊抢救协调、夜间护理工作督导检查任务。3根据护理部要求随机抽查科室，巡查时间不少于2小时，对督查中发现的问题应及时责令改正，并认真填写护士长夜查房日志。4夜间护理督导检查包括值班护士仪表、工作状态、履行岗位职责、危重患者护理、患者安全措施（如休息时加床档）、规章制度、病房环境等。5抽查夜间病房、急诊、危重及大手术后病人的护理情况，协助、指导护士进行抢救工作。6负责接待、协调和解决护理投诉、并详细记录。7解决护理工作中出现的问题和突发应急事件，负责紧急情况下全院护理人员的调配，保证护理工作的正常运转和病人安全。8严格执行请示报告制度，对重大事件和不能解决的特殊问题应及时向院总值班、护理部主任请示、汇报，以协同妥善解决。9夜班督导把检查情况记录在护士长夜查房表上，第二日早向护理部交班。护理会议制度护理部会议1由护理部主任主持会议，各护理管理委员会全体人员参加。2每月下旬召开。3会议内容研究布置下月工作重点，分析护理质量、讨论有关工作问题。护士长例会1由护理部主任主持会议，全院护士长（必要时病区带教）一起参加。护士长因出差、休假等不在岗时，应指定人员参加。2周四下午院周会结束后召开，参会者认真记录，以便及时、准确向护士传达。3会议内容分析、讲评、研究上月全院护理工作及护理质量；传达上级有关指示及会议精神；布置下月护理工作任务；组织护士长学习业务。全院护士大会1护理质量讲评会每年由护理部定期组织护理质量讲评会，对全院护理质量工作进行分析、讲评，提出应对措施。2护理业务学习会根据每年“三基”计划，由护理部组织护理查房、护理病历讨论及护理新知识、新业务学习。科室护士会议1由护士长主持，全体护士参加，必要时请科主任参加。2每月召开一次。会议内容对本科室护理工作进行讲评，表扬好人好事；讨论科室护理工作，提出问题及解决办法，制定有关措施。护理文件书写管理制度1护理文件要严格按规定填写，无空页，要用蓝黑钢笔正楷书写，记录整齐无涂改，应用医学术语记录病情。外文或药名要写全各项后按规定缩写。2病人住院期间的医疗护理文件，要求定点存放，病历中各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。用后必须归还原处。3病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。4病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间按规定整理好病历由病案室负责保管。5医嘱本、交班报告本用完后须保存一年以上以备查阅。工休座谈会制度1工休座谈会每月召开一次，要求病情允许的、能活动的病人及家属参加，由护士长主持会议。内容征求病人及陪护对医疗、护理的要求和意见。征求病人及陪护对护理人员意见，以提高护士素质和改善服务态度，提高护理质量。征求病人及陪护对饮食的要求及意见。向病人及家属宣传住院规则及须知，卫生常识，有关的疾病知识，住院期间应注意的事项等。2将病人及陪护反应意见、要求，逐项答复、解决，如果解决不了的向有关领导及部门反应。3要有会议记录。（有主持人、日期、会议内容）。健康宣教制度1病人进入病区后，病区护士（小组护士）向病人进行入院宣教，包括住院须知、病区制度、病区环境、病区人员的介绍。2对需做检查的病人要进行检查前宣教，并由外勤护士带病人到功能检查科室。3对需做手术的病人要进行手术前宣教，包括心理疏导、手术方法、术前准备的内容、术后用药及康复方法。4对常规口服用药、输注治疗前要进行药物知识的讲解。5要给手术、特殊检查、治疗后的病人讲解注意事项及功能练习。6对病人进行该疾病的知识讲解。7恢复期的病人要进行出院前有关注意事项的指导，包括心理卫生、用药指导、饮食、睡眠、活动等。8巡视病房或护理病人时，随时宣教。临床护理健康教育的基本内容1为患者及家属准确且恰当地提供有关的一般公共卫生知识，如传染病患者不要乱跑；呼吸系统疾病患者不要吸烟，以及宣传有关预防医院内感染的重要性。2帮助患者了解其疾病的病因、发病机理，合理安排饮食、休息和睡眠，合理用药，掌握适当的活动量，如何配合某些特殊检查等。3指导患者及家属如何减少影响健康的种种因素及防止并发症的发生。如对一位将接受手术的患者，护理人员应在术前告诉患者及家属拟作哪些手术前的准备工作，麻醉苏醒后会有什么感觉，应采取哪些措施减轻疼痛或不适，应注意哪些问题以防止手术后并发症的发生等。4心理卫生教育。5指导患者及家属住院期间及出院后的康复医疗知识以及预防疾病复发的有关知识。临床输血管理制度1认真执行临床输血管理办法和临床输血技术规范等有关规定。2根据输血医嘱，正确采取合血标本。抽血前必须认真执行查对制度。严格遵守一次只为一位病人采集血标本的做法。3取血、输血必须按医嘱执行。取血工作必须由医务人员承担。取血时严格查对献血者和受血者姓名、血型和交叉配血实验结果，并认真检查库血质量（如血液有变色、明显凝块、气泡、絮状物等异常,均不能领取）。4输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单、血型化验单及血袋标签各项内容并签名，检查血袋及血液质量，如有疑问应立即与血库联系。5输血必须在领出血后30分钟内进行，34小时内输完。输血前将血袋轻轻混匀，避免剧烈震荡，输入冷藏血液时，不必加温，输入前轻轻摇血袋45次，血液内不得加入其他药物。有凝集现象的血液或有血管痉挛者及大量输血时适当复温。6输血时，携病历到病儿床旁，认真执行查对制度，病儿姓名须经家属认证，再次核对后，用标准的输血器在严格无菌技术操作下进行输血。7输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，如连续输注2个或以上血时,应间隔输入少量生理盐水，避免产生免疫反应。8输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通道；立即通知值班医生和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，作好登记。9输血后，应在静脉输液单、临时医嘱执行单、配血报告单上签名，血袋应保留2小时后方可处理。10护士长要加强对输血规范的教育及管理，严格监督执行“三查八对”制度，确保输血安全。消毒、灭菌监测制度1治疗室、换药室、供应室、无菌室，每天紫外线消毒，。2镊子罐每周高压灭菌一次，消毒液每周更换一次。3手术室无菌间、分娩室，每天一次紫外线消毒。4手术室、供应室消毒物品，每包放指示卡监测。5病房每周紫外线照射消毒一次6各科室建立监测登记本，护理部每月检查分析一次。消毒隔离制度1医务人员上班时要衣帽整洁，下班，就餐，开会时应脱去工作服。2诊疗，换药，处置工作前均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。3病房应定时通风换气，定期进行空气消毒，用拖把擦洗地面。床单位每日湿扫，床旁桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，用后消毒。4换下的脏衣服，放于指定处，不随地乱丢，不在病室内清点。5各种医疗用具，使用后均需消毒。药杯，餐具必需消毒后再用。6治疗室与换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物品和拖地，用紫外线做空气消毒或用消毒液喷雾消毒。每周彻底大扫除一次，进入治疗室，换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不得带入室内。应严格遵守无菌操作原则。治疗室的抹布，拖把等用具应专用。7无菌器械，容器，敷料罐，持物钳等要定期灭菌。消毒液要定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。无菌物品和污染物品应严格分开放置。一次性治疗物品要毁形、回收。8换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，然后再进行清洗灭菌。9有严重感染及危重病人和有强烈的传染性病人，应安置单独病室，病室应事先进行消毒。10传染病人按常规隔离。儿科门诊，设预检，疑似传染病者，应在观察室隔离病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。11传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院，转科，转院，死亡后应进行终末消毒。12传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。接触不同病种时应更换隔离衣，洗手离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。13凡厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离。用过的器械，被服，病室都要严格消毒处理。用过的敷料要烧毁。护理差错、事故登记报告制度一、差错、事故的分类及评定标准根据差错事故发生的原因分为两类由于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区分主要根据其性质，后果的轻重不同而确定。1事故凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来的严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。1）故等级分类一级事故由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故促使病人残废或造成死亡者。三级事故造成轻度残废或严重痛苦者。2）责任事故范围护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错液；护理不周到，发生严重烫伤或三度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴小儿坠床，造成严重不良后果者。对疑难问题，不请示报告，主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。延误供应抢救物资，药品，供应未消毒的器械，敷料。药品或无菌操作不严和发生感染，造成严重不良后果者。不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。手术室护士误点纱布、器械，因而遗留在体腔内，造成严重不良后果者。3技术事故范围凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良反应者。2差错凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。如1）错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。2）错服、多服、漏服药（包括未服药到口按给药时间拖后或提前超过两小时者）。3）漏做药物过敏试验或做过敏试验后未及时观察结果又重做者；错做或漏做滴眼药、滴鼻药者；冷、热敷后未及时观察临床结果。4）发生褥疮、二度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。5）误发或漏发各种治疗药，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致延误手术时间者。6）特殊检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响检查及手术者。7）抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。8）损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、未及时送检，以致影响检查结果者。9）由于手术器械、敷料等准备不全，以至延误手术时间，但未造成不良后果者。手术标本丢失或未及时送检，增加病人痛苦，影响诊断者。10）供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放灭菌已过期的器械或清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果。附区分、度褥疮的标准度褥疮局部皮肤潮红，有触痛，以手压之退色，放松后恢复原状。度褥疮表皮呈紫红色，变硬，压之不退色，可出现水泡或表皮松懈剥脱，显露出红色浸润疮面。度褥疮局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深有液体渗出。坏死组织呈黑色结痂，痂下多伴有感染。附护理不良事件上报范围、内容及程序（一）不良事件上报范围、内容1护士职业安全事件包括护士在临床工作中出现的所有职业伤害，如针刺伤、扭伤、摔伤、传染病感染等。2病人安全事件包括病人住院期间发生的安全事件，如坠床、跌倒、各种导管的脱落、压疮；护理操作导致的病人损伤，如静脉穿刺、静脉输液、吸痰等过程中发生的病人身体的损伤；3医疗器械不良事件包括一次性物品如留置针、注射器、输液（血）器在使用前、中期出现的所有质量问题。4操作程序不良事件包括用药过程中出现的错、漏用药、医嘱处理及执行过程中的错、漏执行医嘱等。（二）不良事件上报程序护理部制定不良事件报表，护士长负责本科室事件统计，根据事件性质每月向护理部提交报表，护理部根据全院不良事件发生情况采取相应的处理及预防措施。患者身份识别制度1医务人员严格执行查对制度，准确识别患者的身份。2对手术、昏迷、神志不清、无自主能力、的重症患者以及ICU、NICU、手术室、急诊抢救室、新生儿、婴幼儿等必须使用腕带标识。3严格执行腕带管理制度，腕带内容应填写齐全，护理人员在进行各项诊疗操作前，必须认真核对患者的各种信息。4带有腕带标识的患者入科，应将交班内容记录在护理记录单上并签字。5患者在转运交接中，应加强患者身份识别；手术患者手术室接诊护士、巡回护士必须与其他医务人员认真核对患者信息，确认无误后方可进行手术。术毕回房应与病房护士严格交接班，双方在护理记录单上签字。物品药品器材管理制度一、一般管理制度1护士长对物品、药品、器材全面负责领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。2在护士长指导下，各类物资指定专人分工管理，每周核对每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。3凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行处理。4掌握各类物品的性能，及时消毒，分别保管，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。5借出物品必须做好移交手续，经手人要签名，重要物品须经护士长同意，方可借出，抢救器材一般不外借。6护士长调动时，必须做好移交手续，交接双方共同清点并签字。二、被服管理制度1按各病房床位确定被服基数与机动数，每班交接清楚。如基数不符或遗失，须立即追查原因。2病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的协作。3病人出院时，值班护士应将被服当面清点。4脏衣、单放于指定地点，与洗衣房或被服仓库当面点清，以脏换净。三、器械管理制度1医疗器械由治疗室护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每班认真交接班。2使用医疗器械必须了解其性能保养方法，严格遵守操作规程用后须经清洁处理消毒后归还原处。3精密光电仪器必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥用后经保管者检查性能并签字，各种仪器应按其不同性质妥善保管。四、药品管理制度1各病房药柜的药品根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。2根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等）分别放置或按字母顺序编号定位存放，每日检查、清点，保证随时应用，由治疗室护士专人负责领取及保管。3定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀、变色、过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。4凡抢救药品必须固定在抢救车上或专用抽屉存放并保持一定基数。每日检查，编号排列，定位存放保证随时应用。5病人个人的贵重药品要注明床号与姓名，单独存放，不用时及时还回药房以减轻病人的经济负担避免浪费。病房管理制度1病房由护士长负责管理，病房管理达到“四化”管理目标化，工作制度化，操作规程化，设施规范化。“八字”整洁、舒适、安全、安静要求。2各级护理人员科学分工，明确各班工作岗位职责、标准、要求，保质保量完成护理工作。3严格执行各项规章制度、操作规程和护理常规，主动、及时巡视病房，严密观察病情变化，落实专科护理和基础护理措施，满足病人身心需要。4临床护理工作体现人性化服务，注意保护病人知情权和隐私权。分管病人的护士要掌握病人的“八知道”床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及检查阳性结果，落实等级护理，加强与病人的沟通，保持良好的护患关系。5建立健全病房安全措施及应急方案，护理人员应具备处理护理意外事故和非护理因素不良事件的能力。6定期召开工休座谈会进行安全教育，健康教育指导，征求病人及家属意见，不断改进护理工作。7加强病人及探视，陪伴管理。不得在病房吸烟、喝酒、赌博、闹事、维持正常医疗秩序。8合理安排工作时间，保证病人休息，以保持病房安静。9做好病房内空气，物体表面，地面及医疗废弃物的消毒及处理工作,防止和控制医院内交叉感染,一旦发现传染病人,立即采取隔离等相关措施分级护理制度分级护理制度，是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求，在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人情况决定护理等级以医嘱形式下达。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色，二级护理为兰色，三级护理可不设标记）。新病员入院后每天测体温、脉搏、呼吸四次连续三天，体温375摄氏度以上者及危重病员每隔4小时测一次，每天问大小便一次，新入院病员测血压一次、体重一次（七岁以下小儿免测血压），其它按常规和医嘱执行。（一）特别护理病情危重或手术后，随时可能发生意外的伤病员，根据医嘱需要派专人昼夜护理，制定护理计划，严密观察病情，预防并发症。备齐各种监护仪器及急救器材、药品，随时做好急救准备，及时准确地填写“特护记录”，幷按规定时间作出小结和总结。（二）一级护理使用于重危及严重呼吸困难、昏迷、高热、大出血、大手术、特殊治疗及需要严格卧床、生活不能自理的病人，以及子痫、惊厥、早产儿。床头牌用红色单竖条标志表示。1严格卧床休息，协助各种生活需要，尽量减少会客及谈话。2严密观察病情变化，每1530MIN巡视1次。制定护理计划幷实施，交班应交护理重点。3认真做好基础护理和晨晚间护理。4根据病情定时变换体位，注意皮肤护理，口腔护理，翻身擦背，预防褥疮。5测体温、脉搏一般4次/日特殊需要时按医嘱增加次数。6做好病人身心护理，使病人处于接收治疗的最佳状态。（三）二级护理适用于急、慢性病生活不能完全自理的病人大手术后病情稳定、年老体弱、不能完全自理的病人，床头牌用红色双竖条标志表示。1病人可以在室内活动，生活上给予必要帮助。2注意观察病情，12H巡视1次。3协助病人功能锻炼，做好疾病健康教育工作。（四）三级护理使用于病情较轻或康复期病人。床头牌不做标记。1指导病人自理生活。2注意观察病情，每日巡视至少34次。3进行出院前健康教育、康复指导。附死亡病员料理事项1经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。2医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。附一床头交接班流程1交班与接班者按时共同到病房交接班。2新入院及一般病人交接班流程交接入院时间、病人主诉、夜间病情变化及睡眠情况；饮食、睡眠等一般情况；专科病情交待及特殊检查前准备工作。3卧床病人交接流程饮食、睡眠等一般情况；专科病情及注意问题；基础护理1肺部听诊接班者听诊肺部呼吸音、体疗。2皮肤护理交接。3六洁、四无。4留置针情况。5交接完毕用快速手消液消毒双手。4当日手术患者交接流程交班者交待患者回病房的时间、手术中大概的情况、意识及生命体征、体位要求、手术伤口辅料情况及引流情况，患者是否排尿，皮肤完整性等。5次日手术患者交接流程术前准备是否完善，下一步需要做的工作。（一）危重患者交接流程患者的生命体征、血氧饱和度；本班病情变化及特殊治疗；各种管道如胃管、尿管、鼻导管是否通畅及更换时间；负压引流是否有负压；引流液的量、颜色、性质、是否倾倒。1刀口敷料有无渗出，是否更换及疼痛情况；2吸氧流量及吸痰频率，痰液性质，接班者肺部听诊体疗；3患者的口腔是否清洁及皮肤是否完整；4床单位是否平整，卧位是否舒适等；5输液是否通畅，输注何种药物，注射部位有无外渗，穿刺时间。附二危重病人转科护理交接流程一转出科室工作流程转出通知危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好接诊准备，告知病人姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。转出前准备1评估并记录意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、引流量等；2病情建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施；3病情准备转出用氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等；4通知电梯等候；5人私人物品交其家属，贵重物品清点签字。转运1人移至平车，不易搬动者直接用病床转运；2管医生及护士共同护送病人至转入科室；3途中密切观察病情变化，保持呼吸道通畅及氧气供给，途中根据医嘱静脉用药并保持通路通畅。（二）科室工作流程1护士或护士长接电话时问清病人的姓名、年龄、目前病情、诊断、特殊护理及护理物品准备，如心电监护、气管插管、呼吸机、除颤仪、微量泵等。2求做好接收病人的各项准备工作，呈备用状态。（三）交接流程要求交接双方共同完成，责任共担1搬运病人至病床上，如病情变化不易搬动者应在原转运床上共同参与抢救；2病情安置病人体位，需要约束时与病人家属沟通。3心电监护仪、血氧饱和度、测量生命体征，共同观察交接；4病情及时进行各种抢救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、应用呼吸机等；5气管插管、气管切开、各种引流管、导尿管、鼻饲管等；6病人基础护理内容肺部听诊、各种治疗、药品、静脉留置针、皮肤完整性、卫生7饮食状况等；8病人姓名、年龄、病情、诊断、手术名称、治疗及抢救经过、护理措施及主要阳性检查结果等；9护理交接记录单，交接双方认可后签字；10历及特殊检查资料等，清点整理物品，交接完毕。手术室接送病人制度1根据病人手术时间核对病室、床位、病人姓名后，提前30分钟或1小时将病人接到指定手术间。2检查术前准备是否完善，如术前用药、禁食、合血、灌肠、插胃管、导尿管、照片、更换衣服、家属签字等，并注意不带贵重物品入室。3检查手术所需用物是否准备好，如病历、合血单、输液筒、胸腹带、特殊用药、X光片等，并带入手术室。4接台手术，提前30分钟电话通知有关病室作准备。医师在病室等侯，待病人接入手术室后，医师随即进入手术室。5手术结束后，将病人随同病房带来的一切用物送回病房，并与病室接班护士当面交清。由术者、麻醉医师、手术室护士、工人一起护送病人，以防回病房途中发生意外，包括局麻病人。6接送病人时注意病人安全。尤其是特殊病人，如神志不清、脑危象、严重外伤、休克等随时有病情变化的病人应有一名医师陪同护送至手术室，以保证病人安全。7若术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。8每天早上接病人前，请各病房做好术前准备。手术室消毒隔离制度1凡进手术室参加手术者（包括参观人员），一律更换本室拖鞋、帽子、口罩、隔离衣。2连台手术在同一手术间进行时，先做无菌手术，后作有菌手术。3传染性手术用过的物品，需经特殊处理（包括器械、布类、敷料、拖鞋），特别是表面抗原阳性者所用的一切用具，先用消毒液浸泡后再做处理。4术间空气净化机随时消毒，污染手术用消毒液擦洗床面、地面。5每周六刷洗消毒液容器，更换消毒液，并监测消毒液有效浓度。（酒精7075）。每周二次更换消毒器具。6手术间每周六彻底清扫一次，进行空气消毒（乳酸蒸熏），并做细菌培养。每周大做卫生一次，每月进行空气培养。7有菌物品与无菌物品分别放置在固定位置。8各种无菌物品均应注明消毒日期及责任者。无菌物品保存为一周，超过一周重新消毒灭菌。手术室差错事故防范措施1经常进行安全教育，不断提高医疗责任感，做到人人思想重视，互相监督，每日交接及时报告隐患，以便及时消除。2分工明确，坚守岗位，履行职责，坚持按各种操作常规进行工作。3凡有抢救性手术，全体人员全力以赴，并及时报告护士长、科负责人，必要时向上级报告，并与有关科室联系，协助处理。4医生、护士当面交接班。一切事项交待清楚后，下班者方能离岗。5每日主班人员要检查各种抢救仪器、设备、器具等是否完备，做到抢救时得心应手。6科内一切人员均要熟悉各种器具、药品的放置地点及使用方法。7术中输血、输液、用药等均应认真核对，输血要登记。8严格执行无菌操作，对特殊污染者，应特别处理，防止交叉感染。9出现任何差错事故应及时按组织系统报告，以便采取补救措施，不得隐瞒，注意执行保护性医疗制度。手术室护士值班交接班制度1手术室护士负责准备各种布类、器械的打包和送消毒工作。2交班之前做好各种交班准备，如整理术间、清点物品。3交班内容明确，登记清楚，如有数目不符合及时查找补充。4做好有关手术的特殊交班工作。5夜班护士负责处理晚上、夜间一切急症手术。6处理白班尚未完成的手术。7检查门、窗、水、电是否关好，保证安全。8负责术间空气净化、消毒工作。9详细写好交班报告，做好交班前一切准备。手术室抢救工作制度1备各抢救物品、药品并随时检查补充。2遇有急救情况，护士长和要及时到位并协助和组织原手术组人员配合抢救工作。3抢救过程中若执行口头医嘱需2人复述后执行，事后及时补充填写清楚。4给药输血等操作时要二人核对后执行。5抢救结束及时清理用物。护士注册制度1获得中华人民共和国护士执业证书者，方可申请护士职业注册。2护士注册机关为执业所在地的县级以上卫生行政部门。3申请首次护士注册必须填写护士注册申请表，缴纳注册费，并向注册机关缴验中华人民共和国护士执业证书；身份证明；健康检查证明；省级卫生行政部门规定提交的其他证明。4注册机关在受理注册申请后，应当在30日内完成审核。审核合格的，予以注册；审核不合格的，应当书面通知申请者。5护士注册的有效期为2年。护士连续注册，在前一注册期满前60日，对中华人民共和国护士执业证书进行个人或集体校验注册。6中断注册5年以上者，必须按省（自治区、直辖市）卫生行政部门的规定参加临床实践3月，并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。7有下列情形之一的，不予注册服刑期间；因健康原因不能或不宜执行护理业务；违反本办法被中止或取消注册；其他不宜从事护士工作的。护士准入制度新毕业护士准入制度1护理专业应届毕业生在校期间吴不良行为记载，在校期间学习成绩优良，实习期间表现良好；2通过护理部、人事科面试合格；3护理部对其进行护理专业理论知识考试和基础护理技术操作考核合格；4身体健康，体检合格。护理人员调入制度1凡调入者，必须持有国家卫生部颁发的本地区护士执业证书；2因工作需要从外单位调入的护理人员，必须有大专以上文化程度并具有护士以上专业技术职称；3凡因医院发展及人员结构需要，经院委会同意拟调入医院者，护理部对齐进行护理专业理论知识考试和基础护理技术操作考核；4考试、考核合格者，由护理部会商院委会，并通知本人办理调入手续。夜班护士准入制度1注册护士。2在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作半年以上，在上级护士指导下参加夜班在10次以上。3在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定夜班护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。4由医院专科护理管理委员会确定夜班护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。5具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。6具有良好的慎独精神。7遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。特殊护理岗位专业护士准入制度1急诊专业护士准入制度经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有两年以上临床护理工作经验。已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容。掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止专血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。每年获得规定的专业继续教育学分数。在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定急诊专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。由医院专科护理管理委员会确定急诊专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和院前急救能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事急诊专业护士工作，并享受急诊专业护士的有关待遇。遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。2手术室专业护士准入制度经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械处理。了解空气层流病房的性能，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。）及专科手术的配合。掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单）。每年获得规定的专业继续教育学分数。在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定手术室专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时等，并组织实施。由医院专科护理管理委员会确定手术室专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事手术室专业护士工作，并享受手术室专业护士的有关待遇。遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。3产科助产士准入制度取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册；参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政部门认可助产士证书及婴儿抚触证；掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识；在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定产科专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施；由医院专科护理管理委员会确定产科专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成