典型事故案例综合幻灯片课件

1、淮南矿业集团安监局-顾广耀 2016年2月22日,典型事故案例分析及讨论,目录 1、谢一矿望峰岗井“1.5”特大煤与瓦斯突出事故,案例一： 谢一矿望峰岗井“1.5”特大煤与瓦斯突出事故 2006年1月5日13时40分，谢一矿望峰岗井主井揭C13-C12煤层时发生一起特大煤与瓦斯突出事故，突出煤量2700t、瓦斯量29.27万m3，现场12名工人遇难，直接经济损失483.3万元。是一起责任事故。 一、事故经过 施工单位（鸡西矿业集团建设工程公司第三凿井公司）于1月5日0点班井筒施工至-928m，上帮已完成揭C13煤层约3m，并初喷完毕。8点班接班后，班长李仁义主持召开班前会，强调了安全注意事项，

2、当班出勤10人，安排任务为出货、刷帮、喷浆、绑筋、排水，准备出够段高并整平后进行打锚杆挂网。,1月5日早班5时30分，望峰岗矿井建设项目部通风队放炮队出勤20人，副队长王建友主持班前会并派活。由于主井正在揭煤期间，安排了测气副班长盛绍武、防突员方来全到主井跟班。 由于2006年1月5日8点班主井作业人员全部遇难，无从知道发生瓦斯突出时的井下具体作业情况。椐调查：2006年1月5日0点班（0时8时），主井工作面实施井壁喷浆；5日8时，8点班工人下井作业，10时30分后主井一直在不间断地进行提升，提升总量约15桶计30m3。由此推断，发生突出前，主井工作面正在用中心回转抓岩机进行抓挖出煤作业。 1

3、月5日13点40分，主井甲烷传感器T1突然信号中断，井口人员发现井盖上下翻动数下，管路、稳绳上下晃动，井口处风筒破裂，矿调度所立即将情况通知了矿领导，矿领导随即赶往主井井口，测定井口瓦斯浓度大于10%，判断主井工作面发生了煤与瓦斯突出事故。,二、事故原因 （一）直接原因。被揭煤层卸压排放时间短，瓦斯没有充分卸压排放，未按揭煤设计要求全过程采取远距离放炮揭穿C13C12煤层，掘进施工对煤层采用抓挖作业，诱导煤与瓦斯突出。 （二）间接原因。 1、被揭煤层埋藏深度大，瓦斯压力高，煤质松软，具有严重的突出危险性。主井井筒施工至距C13煤层顶板法距5m时，通过前探钻孔进行了煤层原始瓦斯压力、瓦斯放散初速

4、度、坚固性系数等指标测定，结果表明C13煤层具有严重的突出危险性。 2、揭煤过程没有严格执行淮南矿业集团批准的望峰岗矿井建设项目部主井井筒揭C13C12煤层揭煤设计（以下简称揭煤设计）。 主井工作面距C13煤层法距5m时，施工了2个测压钻孔，测压钻孔施工后紧接着施工卸压钻孔，使得测压钻孔测得的数值失真。,卸压排放钻孔施工不符合揭煤设计要求。揭煤设计规定井筒工作面距C13煤法距6m时施工卸压排放钻孔，实际是在井筒工作面距C13煤法距5m时施工的卸压排放钻孔，揭煤设计规定卸压排放钻孔直径为93mm,实际施工时34个钻孔直径为73mm。 瓦斯排放时间短，卸压不充分。 效果检验孔使用伞钻施工，数量不够

5、,深度只有4.5m，未穿过C13-C12全煤层，进入C13煤层只有0.25-1.7m，效果检验指标不可靠。 望峰岗主井井筒过C13煤掘砌措施规定的“掘砌施工方法采用普通钻爆法施工，由于C13煤层松软，掘进爆破过程中，尽量减少对煤壁的扰动，煤层内以松动为主，尽可能使用中转直接抓挖。”，严重违反了揭煤设计“为安全揭穿C13-C12煤层，采取远距离放炮措施进行放炮，实行远距离放炮措施在主井工作面距C13煤层顶板法距2m始至C12煤层底板法距2m止”的规定。,3、瓦斯涌出异常未及时进行分析，采取相应措施。 2006年1月2日15时第一次揭煤远距离放炮瓦斯浓度最大0.77%，1月4日15时开始，主井井筒

6、瓦斯涌出持续增加，并出现了瓦斯忽大忽小等瓦斯突出前的征兆；1月5日上午9时05分，监测监控系统反映工作面瓦斯浓度最大接近1.0%，没有引起望峰岗项目部有关部门的注意，未及时组织有关人员分析原因，提出针对性的安全防范措施。 4、掘砌段高过大。 5、矿井安全管理监督制度不健全，落实不到位。矿井没有制定完善、有效的贯彻落实淮南矿业集团审批的揭煤设计监督办法，责任不明确，对钻孔的施工监督不到位，多处钻孔未按揭煤设计施工；矿井建设项目部负责人和管理人员下井带班制度不落实；施工单位的管理未严格执行与望峰岗项目部签定的安全管理协议；工程监理人员没有认真履行职责。 6、安全教育培训不到位，职工缺乏防治煤与瓦斯

7、突出的技能。 施工单位及河南工程咨询监理公司的管理人员和职工缺乏防治煤与瓦斯突出事故的工作经验，望峰岗项目部以及施工单位多数职工未经过不少于1个月的防突知识培训，违章从事主井井筒揭煤施工作业。,三、防范措施 1、认真吸取事故教训，针对深部煤层（埋深1000m左右）瓦斯赋存规律、瓦斯地质、煤结构与瓦斯解吸、地压与瓦斯解吸、深部矿井瓦斯涌出规律、煤与瓦斯突出敏感指标与临界值的测定与确认方法、地质构造、作业方式与突出的关系、瓦斯排放率、地质应力与防突效果等进行深入的研究，以保障深部煤层的开采安全。 2、认真落实瓦斯防治“十二字”方针。从事井巷揭突出煤层的施工队伍必须具有相应的队伍资质，具备防治煤与瓦

8、斯突出灾害的专门机构、人员和相应的施工管理经验。,3、建立健全并严格落实矿井安全管理及施工设计、措施在现场落实的保障制度，特别是要落实煤矿企业负责人带班下井、钻孔施工质量验收、安全技术措施审批、隐患排查等制度，及时消除现场存在的生产安全事故隐患。施工设计和措施的变更要报原设计和审批单位批准，不得擅自更改；卸压排放钻孔在施工过程中要安排专门人员进行现场监督验收；效果检验要认真按规定进行施工，严把施工质量关。 4、强化职工安全知识教育和技能培训，切实做好井下作业人员防突知识培训工作，使职工能够了解和掌握防治煤与瓦斯突出的基本知识、熟悉突出预兆，提高防突意识和自我保安能力。,案例二： 丁集矿“4.1

9、9”煤与瓦斯突出事故 2009年4月19日19时41分，淮沪煤电有限公司丁集煤矿1331（1）运顺 (后改轨顺)掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，突出煤量35t、瓦斯量235.4m3，现场3名工人遇难，11名工人受伤，直接经济损失260万元。 一、事故经过及抢险情况 2009年4月19日早班，矿防突员徐强、谢洪斌对1331（1）运输顺槽掘进工作面进行防突措施效果检验，经检验允许进尺4.5m，19日中班，301组组长花锦奎主持召开班前会，当班共出勤33人（负责巷道清理维护的质量标准化班10人，负责工作面掘进的生产班20人，局扇司机、跟班电工和机工各1人）。15时，中班人员接班后综掘机司机祝少贵

10、开始割煤。割够一个循环进尺距离（2排钢带间距，1.6m）后，迎头作业人员开始支护，先铺好顶部金属网，按中线上“M”型钢带，由班长孟保良点锚杆（索）眼位置，然后开始打眼，打齐后安装锚杆、锚索。,顶部锚杆支护紧跟迎头，两帮锚杆滞后迎头2排钢带距离。第一个循环进尺支护好继续割煤。割煤时，祝少贵发现工作面右侧片帮，片帮宽度约2米，深约0.8m，工作面右帮片深0.5m。割够第二个循环进尺距离后，顶部支护人员连好顶网，跟班副组长叶凯勋站在综掘机切割头上定锚杆眼位，准备打顶部锚杆。班长孟保良安排孙伦金到工作面右帮挂网，孙伦金搬梯子准备挂网时，发现工作面右侧煤壁外移，孙伦金大喊“快跑”，随后听到“嘭”的一声，

11、感觉到一股带煤粉粒的气浪冲出，随后失去知觉。在左侧打锚杆眼的靳传亮首先清醒过来，发现自己的安全帽和矿灯掉落，工作面右侧堆积有大量煤炭，看不到迎头其他人员，摸到安全帽和矿灯后，靳传亮在综掘机左侧发现当班工人祝少贵和苏孝龙，在综掘机右侧发现王金中。靳传亮将3人扒出，随后，跑到距迎头100m的电话处，发现安全检查员李连喜正在和矿调度通话。李连喜看到靳传亮，让他向矿调度汇报迎头情况。矿调度接到汇报后随即将情况通知有关领导，并向淮南矿业集团进行了汇报，淮南矿业集团及省、市有关部门按照事故报告程序逐级进行了上报。,19时44分，矿调度值班人员接到监控室人员汇报1331（1）运输顺槽掘进工作面瓦斯超限，调度

12、人员随即安排当班安全检查员李连喜和瓦斯检查员李克喜核实情况，李连喜汇报1331（1）运输顺槽掘进工作面发生冒顶，迎头可能有人被埋。19时45分20时22分，矿调度值班人员汇报矿总值班和主要领导，并通知矿所有副总以上领导回矿。矿总值班通知在井下带班的矿安监处长孙仕元和通风副总曹平小及事故单位责任人立即赶赴现场，组织抢救，并抽调掘进201组、203组及附近人员到事故现场支援抢险工作。20时37分，事故现场人员汇报仍有2人被埋。矿调度向淮南矿业集团调度进行了汇报。21时10分，2人被扒出。21时17分，淮南矿业集团调度室值班人员向淮南监察分局值班人员汇报事故情况，分局有关领导接到事故报告后，立即赶赴

13、事故现场。22时30分，经淮南矿业集团救护大队在事故现场用生命探测仪探测，并经地面核实，确认死亡3人，11人受伤入院治疗。,经调查，认定煤与瓦斯突出时间为2009年4月19日19时41分，测算突出瓦斯量235.4m3、突出煤量35t，属于小型煤与瓦斯压出。 二、事故原因 （一）直接原因。事故点煤层埋藏深，处于地质构造影响区，地应力大，在工作面掘进过程中由局部冲击地压引起煤与瓦斯突出。 （二）间接原因。 1、防突技术管理不到位。 2、针对矿井煤层埋藏深、高地应力以及11-2煤层存在冲击地压倾向性的实际状况，未深入开展有针对性的防止冲击地压技术研究，并采取针对性的防治措施。 3、有关管理制度落实不

14、到位。,4、未按相关规定对职工进行防突知识培训，部分职工不熟悉突出预兆和防治突出的基本知识。 5、违反国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条第二款规定，将井下突出煤层掘进工作面进行劳务承包，且劳务队管理混乱。 三、防范措施 1、认真贯彻执行安全生产方针政策和法律法规。 2、深入推进瓦斯综合治理工作。 3、切实加强防治煤与瓦斯突出技术工作。 4、严格按照有关规定制定有针对性的矿井开采方案以及防突和防治冲击地压措施并严格执行。,案例三：新庄孜矿“6.12”煤与瓦斯突出事故 1998年6月12日12时18分，新庄孜矿5606-8六号运煤石门掘进工作面，发生一起岩石、B6煤与瓦斯突出事故。突出

15、煤岩量约650T，一次突出瓦斯量的12000m3，3名作业人员被围堵，经过3昼夜的奋力抢救，1人脱险，2人死亡，事故直接经济损失约24万元。,一、矿井及采区有关情况 新庄孜矿是一座已有50年开采历史的大型矿井，井田走向长5.6公里，倾斜宽3.2公里，开采面积20.23平方公里，可采煤层1417层，总厚32.9m。矿井通风方式为分区通风方式，总回风量3000031000m3/min，瓦斯绝对涌出量100.64m3/min，相对涌出量30.14m3/T，矿井瓦斯等级为高突矿井，C13、B11b、B6和B4四槽煤分别为突出煤层。 发生事故的五六采区位于矿井北部，其通风系统如图2.1所示，南边界为F6

16、、F7断层组，北边界为F5断层，走向长11001300m。上限标高-412m，下限标高-612m，分为两个阶段开采。现回采一阶段（-412m-506m），煤层走向350315度，倾角2532度。该采区地质构造简单，煤层赋存情况较好。事故点位于五六采区一阶段南翼，工程标高-506m，突出煤层为B6槽，煤厚为2.74m，预计突出点煤层厚为4m。,该区域北翼的五号运煤石门已于1997年底贯通，地质资料已经探明，突出点南翼的七号运煤石门也已打过探B6煤层测压钻，现正在打卸压钻，B6层位已经探清六号石门以北51m编号为9线1号地质勘探孔。根据已知的五号、七号运煤石门B6煤位置及9线1号孔地质资料，初步推

17、断六号石门B6煤底板距皮带机道平距为44m，法距为22m。该巷自6月3日从-506mB6底板皮带机道开窝向东掘进，将至23m处停头。今后将按照设计依次穿过B6、B7a、B7b煤层。经6月23日现场测量，已施工20.6m，尚未到预计停头位置，便发生了岩石、煤与瓦斯突出事故,二、事故经过 6月12日早班，该头出勤11人，（不包括跟班队长）。早5点30分下井，2人打眼，5人出货打锚杆，3人在-412m把勾，1人看水泵。8点40分放完第一茬炮，9点40分放完第二茬炮。放炮过程均为一次打眼一将装药一次放炮。11时左右，放炮出货后，向迎头顶板打锚杆至迎头。当时工作面迎头为全岩，瓦斯正常，探头T1及T2显示

18、的瓦斯浓度分别为0.12%和0.36%。现场无异常现象。12点18分（根据监测数据，瓦斯浓度瞬间达4%以上推断），测气员在六号石门以北5m钻窝处，突然听到迎头人员喊叫，风筒剧烈抖动以及“扑扑”声，并感到一股强大气流向外推动，便意识到可能发生了突出事故，随即向外撤退并将五号石门以北3名钻工及掘进8名工人全部撤离事故现场，随后又跑到-412m4606变电所打电话向矿调度所进行了汇报。矿调度所12点28分接到5606-8六号运煤石门可能发生煤与瓦斯突出事故的汇报后，立即通知矿领导，并当即采取了停电撤人的措施。,12点35分，五六采区全部停电，现场测气员撤离采区所有工作人员并清点人数，同时，矿领导命令

19、矿救护队、医院等单位迅速参加事故抢险并向集团公司调度进行了汇报，13点50分，集团公司领导及救护大队抵达矿上，指挥抢救工作。 据事故后先期进入灾区的矿救护队员探险报告，五号运煤石门（即第一回风点）瓦斯浓度在风量300m3/min的情况下达3.5%，5606底板巷五号石门以南5m处瓦斯浓度达100%，向南135m处，巷道被煤（岩）粉填实，巷道顶处留有100300mm高度的瓦斯通道。至此，初步认定为岩石、煤与瓦斯突出。经清点人数证实，除掘进迎头出矸的3名工人下落不明外，其余人员全部升井。鉴于现场瓦斯涌出量仍然较大，每分钟在10m3以上，向灾区内部抢险工作无法开展，16点20分，灾区现场人员全部升井

20、。,6月13日，矿开始了调整通风、洒水灭尘和排放瓦斯工作，并于14日上午10点将灾区瓦斯浓度降到1%以下。相继完成了瓦斯排放、清理煤岩，寻找遇难者的工作。6月15日18时20分，经过78小时的积极抢救，分别找到了掘进下落不明的3名工人。其中2人已窒息死亡，1人奄奄一息，后经矿医院全力抢救脱险。据初步清理统计，这次突出事故，堵塞巷道全长约80m，突出煤岩量约650T，前202分钟瓦斯涌出量达12630m3，事故后3天内累计涌出瓦斯量大于4.2万m3。如图2.2所示。,三、事故原因分析 1、未按照石门揭煤的要求进行施工和现场管理。主要表现为：通风系统不独立，掘进回风串入5608采煤工作面；六号石门

21、未测定瓦斯压力，而是根据五号石门的瓦斯压力进行预测，显然不可靠；-506B6底板巷距B6煤层底板法距预计为22m，实际只有19.5m。未按照规定采取安全防护措施。 2、巷道前方为隐伏向斜，而六号石门处于该隐伏向斜的轴部，突出时迎头距B6煤层最近处法距仅3.5m，也就是说由于隐伏向斜的存在，B6煤层向西移动平距近18m。该轴部为应力集中区，造成煤层层理特别紊乱，煤厚变化大。事故后经补钻证实，B6煤层在向斜南翼厚度为2.3m，轴部煤厚为3.94m，北部煤厚3.0m。如图2.3所示。,3、未认真到现场收集地质资料。现场巷道东西帮的岩性描述显然不同，岩层层位发生了变化，没有及时停下来探层位，说明地质及

22、生产技术部门工作不细。当石门施工约18m处的岩层中裂隙发育，现场只是认为是放炮所致，未引起足够的注意，也未采取防范措施，巷道继续向掘进，造成了异常的煤与瓦斯突出事故。 4、该区段未进行瓦斯预抽。 根据上述分析，导致这次事故的主要原因是：该处有一较小褶曲造成煤厚变化、煤层弯曲、煤质松软、煤层结构被破坏，加之煤层底板岩层中裂隙发育，石门掘进放炮后裂隙发育的岩层进一步松动，在地应力、瓦斯压力和重力的综合作用下，导致煤与瓦斯突出。,四、防范措施 1、加强地质预测预报工作，石门揭煤遇有地质变化要及时研究和处理。 2、该矿施工五六采区B6煤层顶底板工程，应放大探测B6煤层的安全距离，采取提前探清层位的措施

23、。 3、要加大瓦斯抽放力度，对类似B6煤层情况的突出煤层应采取先开采保护层或预抽瓦斯措施，加大瓦斯抽排量，保证揭煤巷道瓦斯抽放率大于抽放标准并满足防突卸压要求。 4、在突出区域工程施工中，要强化防突意识，严格执行防突细则和煤矿安全规程的规定，并且做到规程措施和施工管理深、严、细、谨。 5、要加强煤与瓦斯突出机理和规律的研究，强化瓦斯地质工作，探索有效的预测预报方法和手段。 6、要继续加强对职工安全技术知识教育和培训，特别是要加强煤与瓦斯突出知识的学习和培训，强化安全防护措施，切实提高职工自保互保能力和在紧急情况下的自救能力。 7、强化安全技术管理，严格规程措施的编制、审批、贯彻和现场落实工作。

24、 8、认真落实干部安全生产责任制和部门业务保安责任制，严格干部下井跟班制度。,案例四：潘一矿“5.26”煤与瓦斯突出事故 2000年5月26日12时08分，潘一矿在施工东二21118回风联巷时， 发生一起炮后煤与瓦斯延期突出事故。突出煤量226T、瓦斯量3908m3， 正在迎头施工的5名作业人员被煤粉埋压窒息死亡。事故造成的经济损失425.17万元，其中直接经济损失约82万元。,一、矿井及事故地点概况 潘一矿井田走向长13.5公里，倾斜宽5.7公里，开采面积71.4平方公里。矿井设计年产量300万T，划分为-530、-800两个生产水平，上下山开拓方式，现开采第一水平。一水平从西向东分西三、西

25、二、西一、东一、东二五个采区，目前开采C13-1、B11-2和B8三层煤。矿井通风为中央并列和单翼对角混合式通风方式，总回风量为21000m3/min，瓦斯绝对涌出量为117.3m3/min，相对涌出量为20.68m3/t，瓦斯等级为煤与瓦斯突出矿井，13-1、11-2、8、7、6、4煤层为突出煤层。矿井安全生产系统齐全，装备有KJ66安全监控系统、地面瓦斯抽放系统、防尘洒水系统和防火灌浆系统等。,图3.1 “5.26”瓦斯突出巷道示意,发生事故的21118回风联巷是东一下山采区21118工作面准备期间的辅助巷道，位于东二出煤斜巷和回风斜巷之间，为21118工作面掘进回风和进料用。如图3.1所

26、示。回风联巷标高为-563m-565m，设计工程量为76m，4#U型棚支护。该巷道分别由开四队、开一队施工。开四队5月3日中班开工，5月15日停头，进尺21.5m；开一队5月10日夜班开工，到5月26日早班施工34m，剩余贯距21m。该区段8煤层平均厚34m，煤层自然瓦斯含量56立方m/T燃，绝对瓦斯涌出量1.4m3/min。回风联巷掘进期间局扇及迎头电气设备实现了“三专两闭锁”，并采用了打钻排放和抽放等瓦斯治理措施。 B8煤层-530m及其以下三处揭煤和首采面11318工作面3048m煤巷，在施工过程中无瓦斯涌出异常及其它动力现象。,二、事故发生及抢救经过 5月26日早班， 正在井下跟夜班的

27、开一队副队长张贵祥打电话给早班跟班班长郭小明，让郭安排当班工作。郭在班前会上强调了当班的安全注意事项后具体派活：三人到迎头打眼、放炮、出货、架棚，一人开上山皮带机，一人开石门皮带机。 5时半左右，班长带领5人入井并进入施工现场。7时许，该班另外2名老工人也到达现场， 在抬棚处清理杂物。迎头打了8个炮眼，眼深1.21.3m，共装药6卷。 装药前测气员测得迎头瓦斯浓度为0.38%，然后进行装药和联线；9时许，测得迎头瓦斯浓度为0.31%，开始进行洒水灭尘， 并将瓦斯探头后撤30m，同时打开喷雾，切断迎头电源，作业人员撤到斜巷上口；9时30分放炮；10时01分，跟班班长、测气员、放炮员向地面监控中心

28、询问瓦斯情况，监控人员回答为0.4%，3人到迎头验炮，此时， 测得迎头瓦斯浓度为0.35%。,班长安排迎头3人洒水灭尘、打前探梁、挂棚和出货。12时08分，正在抬棚拐弯处清理杂物的赵恩突然感到空气流发生猛烈震荡，从迎头冲出一股黑烟，便急忙向皮带机巷上山方向撤退。跑了一段距离后见无人跟出，便又返回抬棚拐弯处，看见抬棚下面全部被煤粉堵实，以为是抬棚垮落，便又沿着皮带机巷向上爬。赵在爬到中途时，与感到空气流猛烈震荡后从皮带机巷上方下来查看情况的开皮带机工陶荣刚相遇，赵对陶说：“垮抬棚了，赶快向矿调度汇报。”12时20分，在皮带机巷上口的测气员李多奎向矿调度汇报开一队瓦斯异常，矿调度指示李多奎迅速查明

29、原因，同时安排相邻工作面测气员前去了解情况。12时45分，爬至皮带机巷上口的赵和陶打电话汇报开一队迎头垮棚埋人。,矿调度接到汇报后，立即通知矿有关领导及救护队，并向集团公司调度汇报。矿长、总工程师及有关领导立即赶到调度所指挥现场救灾工作，并组织人员和驻矿救护队立即赶赴事故现场。集团公司调度在12时50分接到该矿汇报后，立即通知公司有关领导和部门人员迅速赶赴事故现场。据进入事故发生地点的救护队员报告：运煤斜巷上口至回风联巷抬棚处瓦斯浓度在10%以上，运煤斜巷煤尘大，回风联巷被煤粉堆积堵实，仅在巷道顶部留有200mm空隙。据此， 判断为煤与瓦斯突出。为尽快清理现场，找到遇难人员，抢险指挥部决定加大

30、迎头供风量，并对浮煤空隙进行插管抽放，加快灾区内的煤粉清理。5月27日5时10分，在抬棚下发现第一名遇难人员；5月28日6时，在抬棚往迎头18.4m处，发现2名遇难人员；7时10分和8时28分，在距抬棚2223. 5m处，分别发现最后2名遇难人员。至29日中班， 在救护队的现场监护下，巷道清理工作全部结束，灾区抢险工作结束。,三、事故原因 现场勘察时按网格式分布在事故点施工了20个探煤孔。现场发现事故点迎头及两帮为实茬，支护基本完好，但迎头断面缩小，顶板破碎，煤体裂隙发肓，揉皱现象严重，突出点存在微小褶曲，迎头下帮发育一条落差0.3m的小型正断层， 煤厚及煤层倾角均发生了急剧变化。 通过查阅作

31、业规程、施工措施、地质测量资料、现场安全技术管理资料及对突出点现场勘察，经过技术分析和论证，这次突出发生在回风联巷掘进迎头左下方的巷道底部煤层处。导致突出的主要原因是:,1、该回风联巷所处地质单元具有构造应力分布的背景，处于地应力异常区内。突出点存在微小褶曲，加之小断层影响，地层柔皱，煤层厚度及煤层倾角发生急剧变化，煤质松软，煤层结构被破坏，构造煤发育，煤的破坏类型在距突出点2m范围内由类变为类，构成极易被破坏的局部异常条件。由于构造应力积聚了能量，隐含了引发突出的主导因素。 2、回风联巷掘进施工还有21m待贯通，因此，突出点存在着巷道贯通集中应力。在构造应力、集中应力等多种应力和瓦斯压力的综

32、合作用下，煤体失稳，煤与瓦斯从巷道底部最薄弱的软煤层中突出。 3、由于煤层突出及延期突出机理研究目前仍处于探索阶段，突出预测缺乏有力的理论指导，因而，一些预测指标在实际生产实践中有一定的局限性。,4、目前国内外对于地应力分布及小型地质构造异常点仍处在研究阶段，尚没有有效的预测与探测手段，这类突出难以完全控制。 此次突出事故有以下特点： 这起事故是在非突出的B8煤层发生的突出事故，在淮南矿区B8煤层尚属首次突出； 该B8煤层始突深度(距地表垂深563m)和始突强度，均大于淮南矿区其它各突出煤层的始突深度与始突强度； 突出地点异常。淮南老区B8煤开采深度在-610m-780m，煤层瓦斯含量和开采规

33、模均比该矿大，但B8煤首次突出发生在该矿难以预料； 放炮前后，未见明显的瓦斯异常现象； 淮南矿区各突出煤层首次突出均无延时现象，而本次B8煤层炮后延期突出时间长达2小时38分。 因此，这起事故是一起延期的、异常的煤与瓦斯突出事故。,四、防范措施 为认真吸取事故教训，防止类似事故发生，该矿在今后的防突工作中，应着重抓好以下工作: 1、将B8煤层定为突出煤层，在突出煤层中施工，严格按防突细则要求执行“四位一体”的综合防突措施。开展对B8煤层突出敏感指标及临界值的科研攻关，确定适合煤层实际的突出敏感指标及临界值。 2、加强瓦斯地质工作，进一步完善矿井各煤层的瓦斯地质资料。引进地质雷达等先进设备，加强

34、对小型地质构造的探测工作，并加快对构造煤的突出基础参数研究。 3、突出矿井中，在非突出煤层集中应力带或地质构造异常带施工时应进行突出预测预报工作。要增加防突措施钻孔的有效性，钻孔必须贯穿全煤厚。潘一矿以后在F5大断层附近施工过程中，防突安全防护煤柱必须按70m以上留设。必须在巷道两帮做钻场进行瓦斯抽放。,4、突出煤层中进行采掘工作时，在一个或相邻的两采区中，同一煤层的同一区段，在应力集中影响的范围内，不得布置两个工作面相向回采和掘进。巷道布置要避开地质构造的影响。 5、强化在非突出煤层中施工人员防突知识教育，在技术管理和施工管理方面均要超前思维，做到深、严、细、谨，切实提高防突安全意识。 6、

35、在矿井安全监控系统中研究增加瓦斯浓度连续增大趋势报警功能。 7、随着开采深度的增加，矿井煤与瓦斯突出强度不断加大，为防止突出逆流和瓦斯爆炸冲击波影响，应将架线机车改为蓄电池机车运输。,案例五：潘三矿11.1炮后着火事故,2009年11月1日早班13时07分左右，-650m西翼新增进风大巷联巷二发生一起炮后着火事故。 -650m西翼新增进风大巷联巷二，设计长度64m，由矿业工程公司潘三项目部219队施工，巷道为直墙半圆拱形，断面为5.2m3.9m，采用锚网喷支护。该联巷于11月1日夜班开窝，在西翼新增进风大巷巷道东帮抹斜茬刷帮， 11月1日早班放第二茬炮后，迎头右帮进尺3.5米。采用230KW局

36、扇供风，供风量352m3/min，回风串西二整个采区。,11月1日早班12时50分放炮，炮后14分钟，现场人员发现有异常烟雾和异味，随后测气员、跟班队长和放炮员进入察看，距迎头约40米时发现前方有火光，接着再向前察看，发现巷道左帮帮上挂着的工作服着火，随即用水管把火扑灭。13时07分测气员李克友立即向矿调度室汇报，迎头着火，火已扑灭。矿调度员接到汇报后认为现场情况不清，15时40分方才向集团公司调度室汇报。,事故原因 1、巷道拔门刷帮进行浅眼爆破，未从技术措施源头明确浅眼爆破技术要求，封孔泥不足，爆破时抵抗线不够。 2、爆破封孔泥中混有煤矸，封泥存在质量问题，影响封孔效果。 3、安全生产岗位责

37、任制落实不到位。当班现场装炮的3名爆破工助手只有1名持证上岗。,案例六、安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“819”重大瓦斯爆炸事故,2014年8月19日3时56分，安徽省淮南市谢家集区东方煤矿（以下简称东方煤矿）非法越界区域发生重大瓦斯爆炸事故，造成27人死亡、1人受伤，直接经济损失4511.05万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，国务院副总理马凯、国务委员杨晶、郭声琨、王勇，国家安全监管总局党组书记、局长杨栋梁、副局长王德学和安徽省委书记张宝顺、省长王学军、副省长杨振超作出重要批示。国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华及有关同志赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，研究

38、救援方案，指导救援工作。省委书记张宝顺、省长王学军、副书记李锦斌、省委秘书长唐承沛等先后赶赴现场指导抢险救援工作。副省长杨振超和安徽煤矿安监局、省经济和信息化委、安全监管局等部门负责人第一时间赶赴现场，杨振超副省长始终坐镇现场指挥抢险救援和善后处理工作。 由安徽煤矿安监局牵头，组织省监察厅、经济和信息化委、安全监管局、公安厅、总工会和淮南市政府成立安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“819”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请安徽省人民检察院派员参加，并聘请3名专家成立专家组参与事故调查。事故调查组设技术组、管理组和综合组。,一、矿井基本情况 （一）矿井概况 东方煤矿位于安徽省淮南市谢

39、家集区望峰岗镇境内，1996年5月建矿，1997年12月投产，设计生产能力3万吨/年，开采D、E组煤层。原为淮南市谢家集区第二煤矿，隶属谢家集区煤炭管理局，属区办集体企业。2005年4月，改制为民营股份制企业，更名为淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿，法定代表人、矿长王XX。2008年6月，淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿全部资产转让给缪XX等3人，缪XX为淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿法定代表人，控股股东。 后经多次股权转让和增资扩股，2013年4月以来，缪XX持有东方煤矿60%股权，淮南市巨源建设有限公司（该公司不参与东方煤矿管理）持有东方煤矿40%股权。,矿井在册职工211人，井下生产采用“三

40、八”制作业。 东方煤矿2013年瓦斯等级鉴定为瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量1.01m3/min、相对瓦斯涌出量6.61m3/t；水文地质条件为简单型，正常涌水量0.5m3/h、最大涌水量4.0m3/h。 东方煤矿营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证齐全有效。 （二）矿井资源扩界情况 2006年9月14日，淮南市国土资源局以关于核对淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿资源范围的意见（淮国土资2006278号）同意东方煤矿扩大资源范围；扩大E组煤范围并增加C组煤层；C组煤层开采上限250m、下限370m。 2007年5月，省国土资源厅以关于淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿煤炭资源开发利用方案审

41、查意见书备案的函（皖国土资矿便函200729号）进行了备案，新增储量62.81万 吨，增加开采C组煤层，其中C13煤层增加19.61万吨。,（三）矿井技改情况 2005年10月，经省发展和改革委核定生产能力6万吨/年。2008年7月，延深扩界设计进行批复，设计生产能力9万吨/年，通过竣工验收，生产能力提升至9万吨/年。 （四）合法区域生产系统情况 1. 矿井采用立井单水平上下山开拓，有混合立井、风井两个井筒，水平标高-320m，生产采区为21采区，开采C15和C13煤层，布置1个采煤工作面和1个掘进工作面。 2.提升运输系统。 3.通风系统。矿井总进风量933m3/min、总回风量964m3/

42、min，负压550Pa。 4.供电系统。矿井采用双回路供电，入井电压660V。 5.排水系统。采用一级排水。在-320m水平建有永久水仓，主、副水仓容积分别为200m3和60m3，。铺设2路直径57mm的排水管。 6.防尘系统。地面建有容量200m3蓄水池。 7.防灭火系统。地面设有灌浆池。井上下建有消防材料库。 8.六大系统装备情况 （1）安全监控系统。 （2）人员定位系统。 （3）紧急避险系统。 （4）通讯联络系统。 （5）供水施救系统。容量260m3，主要运输巷、采掘工作面巷道内均设供水管路。 （6）压风自救系统。 9.视频监控系统。在混合立井上口和清理斜巷2号密闭墙前安装摄像头，并与淮

43、南市煤炭管理局（安监局）视频监控系统联网。,（五）越界区域开采情况 1.越界时间。2010年9月，东方煤矿从合法区域320mC13运输巷向北施工10m沿C13煤层施工下山（第2部皮带机巷）至390m水平，期间同时施工第1部皮带机巷；2011年3月，从混合立井清理斜巷底部施工轨道下山至390m水平，形成390m水平行人、进风、运料、运煤及回风系统。 390m水平生产系统形成后，先开采390m水平南北块段煤炭资源，然后分别向450m水平、507m水平延深，先后开采450m水平、507m水平煤炭资源。2014年5月底将507m水平东南区域密闭，2014年6月进入事故区域回采。 2.越界范围。越界区域

44、开采C13煤层，南至F13-7断层、北至F135断层，走向长520m，越界最深至550m，越界面积约0.27Km2。 3.开采煤量。2010年9月至2014年8月19日事故发生，该矿越界非法开采时间近4年，越界开采煤量20余万吨。,（六）落实淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令情况 2014年6月30日，淮南市防汛抗旱指挥部下发关于小煤矿停产撤人的命令（淮防汛抗旱指挥部电201415号），责令全市小煤矿自7月1日起停产，撤出井下所有人员，并做好封堵井口各项准备，确保安全度汛。7月1日，淮南市煤炭管理局（安监局）转发市防汛抗旱指挥部关于小煤矿停产撤人命令的通知（煤局201464号），要求谢家集

45、区煤炭管理局（安监局）坚决执行停产撤人命令，监督小煤矿停产情况。经调查，东方煤矿除2014年7月8日10日因排除提升绞车故障未生产外，其他时间均正常生产。,（七）蓄意隐瞒非法违法生产情况 东方煤矿为隐瞒非法越界开采和掩盖停产期间的生产行为，采取一系列手段逃避监管。 （1）开掘暗道。2010年底，施工越界区域第1部皮带机巷与从井底煤仓中部开掘的暗道贯通，用于越界区域运煤；2014年5月，在混合立井-320m水平向下8m处拨门施工暗道，与轨道下山上部车场贯通，经暗道通往越界区域。 （2）假图纸、假资料。采用真假两套图纸，藏匿真图。 （3）假密闭墙。设置密闭墙，检查时密闭，检查后打开生产。 （4）假

46、视频监控。在井口附近房间内专门安装摄像头和井口静态照片，上传淮南市煤炭管理局（安监局）视频监控中心，制造矿井停产及绞车天轮静止的假象。2014年5月底前，在混合立井清理斜巷下口设置假密闭墙，模仿谢家集区煤炭管理局专用密闭墙密闭日期标志，并安装摄像头，上传淮南市煤炭管理局（安监局）视频监控中心，制造密闭墙完好的假象。,（5）假人员定位。作业人员入井不登记、不佩戴人员定位识别卡，带班矿领导、瓦斯检查员、淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）驻矿安全监督员等人员的定位识别卡由合法区域内安全员一人携带，在合法区域内“跑卡”，制造假象。 （6）遮挡绞车天轮。用彩钢瓦对井架和绞车天轮进行遮 挡，使检查人员无法

47、看到天轮转动、矿井生产的真相。 （7）及时转运非法生产的煤炭。用铲车将非法生产的煤炭及时转运至工业广场外的配煤场，掩盖生产出煤的真相。 （8）设置暗哨。在矿大门外公路上设置暗哨，对来往人员和车辆进行监视，发现疑似检查人员和车辆立即用对讲机报告，通知停产。,（八）事故区域基本情况 事故区域位于越界区域的F13-7F13-6两条断层之间，走向长0200m，上至423m、下至533m，最深至550m。 1.瓦斯地质。F13-7F13-6断层落差1078m，次生断层多，构造较复杂；所开采C13煤层为淮南矿业集团原谢二矿弃采的原生煤层，煤厚6m左右，倾角18，为煤与瓦斯突出危险严重的煤层。该区域始突标高

48、-390m，原谢二矿开采期间在事故区域附近的-425-520m标高实测C13煤层瓦斯压力3.53.8MPa、瓦斯含量10.310.46m3/t。按瓦斯压力、含量等值线推测，事故区域C13煤层瓦斯压力应在2.53.5MPa、瓦斯含量1115m3/t。 该区域附近开采C13煤层时，曾发生8次煤与瓦斯突出事故，其中，43采区-567m轨道石门揭煤时发生大型突出，突出煤量507t、瓦斯量18159m3；曾发生过3次瓦斯爆炸，其中就有1997年11月27日4312C13采煤工作面发生特大瓦斯爆炸事故致45人死亡。 东方煤矿在事故区域进行采掘作业经常听到煤炮声，伴随瓦斯涌出量增大，瓦斯浓度经常达2%以上；

49、曾在掘进过程中发生过“抽冒”等动力现象，瓦斯浓度达4%以上。,2.通风系统。 事故救援时对该区域进回风系统巷道维修清理后,救护队分别于8月30日、9月2日两次测得507m水平进风量分别为420m3/min和432m3/min。风筒直径500mm、400mm。 3.运输系统。-530mC13回煤工作面、掘进工作面安装2台刮板输送机，生产的煤炭经9部皮带机运至混合立井煤仓，经箕斗提升至地面。物料由混合立井下放至328m，经两条下山运至507m水平，由人工运至作业地点。 4.供电系统。局部通风机有专用开关和专用电缆，没有专用变压器，没有安装风电闭锁和瓦斯电闭锁装置。 5.通信系统。越界区域分别在每部

50、皮带机机头、第9部皮 带机机尾、390m车场、450m车场、507m第二联络巷密闭墙外等处共安设14部电话。第110部皮带机司机采用对讲电话联络。 6.安全监控系统和人员定位系统。事故区域未安装安全监控系统和人员定位系统。,7.其他系统。事故区域未设置紧急避险、排水、供水施救和压风、防尘、防灭火等系统。 8.自救器、矿灯。越界区域作业人员不发放自救器。 9.事故地点及采掘工艺。事故地点为530mC13回煤工作面。该工作面位于越界区域东部，距C组煤层采矿边界直线距离约590m。2014年6月开始掘进和回煤，至事故前已回采采空区面积约1496m2。采用“多支巷”布置，以掘代采；风煤钻打眼，放炮落煤

51、。 （九）爆炸材料情况 1爆炸材料库建设及管理情况。东方煤矿原爆炸材料库位于矿内工业广场西南角，因不符合储存条件被淮南市公安机关责令停止使用，之后矿爆炸材料在淮南市谢家集区李郢孜镇和三联公司爆炸材料库储存。2013年6月，东方煤矿在工业广场外约1.5公里处新建爆炸材料库。 2爆炸材料领取、使用情况。东方煤矿使用的爆炸材料为煤矿许用三级水胶炸药和煤矿许用瞬发电雷管。 2013年7月23日，矿井私自启用了被公安机关责令停止使用的原爆炸材料库（以下称非法爆炸材料存储点），从新建爆炸材料库领取爆炸材料运至非法爆炸材料存储点储存。公安机关给东方煤煤矿爆破员配备了领取爆炸材料用的IC卡，爆破员所有爆破员的

52、IC卡集中在爆炸材料库的发放室保管。 2014年7月4日，淮南市谢家集区公安分局治安大队民警封存东方煤矿爆炸材料库时未到库房现场清点剩余炸药、雷管数量并封存，而是安排矿方人员到库房清点、贴封条；未对爆炸材料库房的账物进行核对，未与民用爆炸材料信息管理系统的信息进行比对；8月3日在接受东方煤矿蓄意宴请时，擅自允许该矿私自启封使用封存的爆炸材料。 7月4日，非法爆炸材料存储点有炸药2箱零17卷(55.6kg)、雷管175发。,二、事故发生经过和抢险救援情况 （一）事故发生经过 2014年8月18日20时40分，生产副矿长殷XX、总工程师沈XX主持召开夜班调度会。随后，掘进副矿长刘XX到采煤队召开班

53、前会，安排采煤队在-530mC13回煤工作面作业，一个头回煤，一个头退后8m掘进煤巷。合法区域未安排采掘作业。放炮员陶XX领取10发雷管和20卷炸药。当班共安排39人下井作业（带班矿领导韩XX当班未下井，实际下井38人），其中：采煤队22人、运输队10人、瓦斯检查员2人。21时30分，作业人员下井。19日3时56分，-530mC13回煤工作面放炮时发生瓦斯爆炸。 （二）事故抢险救援情况 8月19日3时56分许，第4部皮带机司机柏XX突然听到“轰隆”一声，一股烟雾冲过来，他立即撤至-450m绕道新鲜风流中，并电话向矿调度室汇报。3时58分，调度室接报告后，立即报告矿领导。4时50分，安全副矿长韩

54、XX电话报告矿长于XX；在外地的于XX于4时58分电话向淮南市煤炭管理局（安监局）报告；同时，东方煤矿调度室调度员方XX电话向淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）报告。淮南市煤炭管理局（安监局）及谢家集区煤炭管理局（安监局）接报告后立即逐级上报。 19日6时25分，淮南市政府、安徽省政府接到事故报告后，立即启动事故应急预案，成立了省、市事故救援现场指挥部，调集淮南矿业集团救护大队开展事故抢险救援。经自救和救援，11人（含1名受伤的瓦斯检查员）安全升井；至8月26日0时50分，井下事故区域外围的6名遇难人员升井。,因事故区域巷道断面狭小、垮落严重，设备、材料阻塞巷道，瓦斯浓度一直在1%左右，且时常

55、有煤炮声，救援工作十分困难。9月1日，淮南市政府第45次常务会对抢险救援专家组提交的东方煤矿“819”爆炸事故井下职工生存状况评估报告和东方煤矿“819”爆炸事故救援情况评估报告进行了研究，决定将现场救援工作转为遇难人员遗体搜寻。9月3日，省事故现场救援指挥部根据省委、省政府主要领导指示精神，决定在保证救援人员绝对安全的前提下，将整体工作转入遇难人员遗体搜寻阶段。同时，聘请中煤科工集团重庆研究院研究员孙东玲等5位专家对事故现场条件进行评估。9月20日，专家组提交安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“819”瓦斯爆炸事故现场条件评估及搜寻工作意见，鉴于被困人员已无生还的可能，而后续的巷道恢复和搜寻工作期

56、间具有再次发生瓦斯爆炸以及发生煤与瓦斯突出事故的风险，专家组建议停止事故遇难人员搜寻，做好善后工作。9月22日，淮南市政府第47次常务会对专家组评估意见进行了研究，决定终止遇难人员搜寻。10月8日，淮南市政府决定对东方煤矿闭坑封井，至10月12日井口密闭结束，21名遇难人员遗体遗留井下。,三、事故原因和性质 （一）直接原因 事故区域煤层瓦斯含量高，没有进行瓦斯抽采；采用国家明令淘汰的“以掘代采”的采煤方法；通风能力不足，局部通风机循环风；瓦斯积聚。违章放炮产生的火源。引起瓦斯爆炸。 （二）间接原因 1.东方煤矿 （1）非法越界开采。2010年9月至2014年8月19日事故发生，该矿非法越界开采

57、时间长达近4年，开采C13煤层面积约0.27Km2，开采煤量20余万吨。 （2）拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令。淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令下达后，除7月8日10日因排除提升绞车故障没有生产外，其他时间均正常生产。 （3）蓄意隐瞒非法违法生产行为。通过开掘暗道，采取假图纸、假资料、假密闭、假视频监控、假人员定位以及遮挡绞车天轮、及时转运非法生产的煤炭、设置暗哨等手段逃避监管。 （4）越界区域现场管理混乱，不具备基本安全生产条件。 通风管理混乱。530mC13回煤工作面未形成全风压通风系统；局部通风机未实现“三专两闭锁”，一台局部通风机同时向2个作业地点供风，局部通风机

58、循环风，且随意停开。 瓦斯管理混乱。未安设安全监控系统，出现煤与瓦斯突出预兆没有采取针对性措施；违规对瓦斯浓度实行放限管理；工作面及其回风流瓦斯经常超限，不停产、不撤人；瓦斯检查不记录，不填写瓦斯日报和台账，班中检查不汇报，瓦斯检查员不现场交接班。 爆破管理混乱。未编制爆破作业说明书；随意布置炮眼、填装药量，不使用水泡泥、坐底泥；未执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度。 技术管理混乱。无设计、无规程、无措施。 不执行安全管理制度。未安设人员定位系统，矿领导带班经常不下井，事故当班带班矿领导未下井。,（5）违法储存使用爆炸材料。2013年7月23日以来，该矿私自启用被公安机关责令停止使用的非法

59、爆炸材料存储点；淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令下达后，擅自启封封条、领取和使用爆炸材料。 2.监管监察部门 （1）淮南市国土资源局对小煤矿超层越界开采监督检查不到位，对煤炭资源开采监督管理不到位，“打非治违”工作不力。 （2）淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）履行煤矿日常安全监管职责不到位，“打非治违”工作不力；有关人员失职、渎职。对东方煤矿存在的假图纸、假资料、假密闭、假视频监控、假人员定位行为监督检查不力；对东方煤矿拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令等问题监督检查不到位；对驻矿安全监督员管理不力，对其未履行安全监管职责失察。局原总工程师收受东方煤矿贿赂，对发现的非法生产行为未制止、未报告；驻矿安全监督员对东方煤矿非法违法生产行为未制止、未上报，违规从东方煤矿领取报酬。,（3）淮南市煤炭管理局（安监局）履行煤矿日常安全监管职责不到位，“打非治违”工作不力。对东方煤矿存在的假图纸、假资料、假密闭、假视频监控、假人员定位行为监督检查不力；对东方煤矿拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令等问题监督检查不到位；检查指导谢家集区煤矿安全监管工作不到位。 （4）淮南市公安局谢家集区公安分局对东方煤矿爆炸材料监管不到位，个别民警涉嫌渎职。 （5）淮南市公安局执行民用爆炸材料管理规定不到位。对谢家集区公安分局监督不力，对东方煤矿使用非法爆炸材料存储点失