临床科室准备材料.pptx

1、,三甲复审临床科室需要准备材料,各位临床老师，现将临床科室需要准备的材料发给大家参考，以后有变动会及时通知大家。 不管评审什么时候开始，以后科室的材料都需要按照要求及时记录整理，材料内容有变化时，要及时更新，七月底将查六月份资料，医院将对科室的材料进行常态化管理。 先做成电子版分类存放就行，需要放资料盒子的时候，会及时通知大家。 本课件感谢血液科的帮助！,一、科室简介,目录 1）科室简介 2）科室运行构架 3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励 9）执

2、业医师档案登记表 10）执业护士档案登记表 11）医护人员资格证与执业证复印件 12）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）,科室人员组成,医师一览表,科室人员组成,护理人员一览表,二、培训考核记录,目录 1）医院下发的相关文件 2）法律法规培训记录及考核 3）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩） 4）业务培训记录与考核表（所有需要授权的都要有考核记录） 5）住院医师规范化培训相关制度、培训、考核 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录,三、临床讨论记录,目录 1）术前讨论记录档案 （1）医院下发的相关文件 （2）术前讨论记录本(有登记表、有讨论记录) 2）

3、疑难危重病讨论记录档案及住院超过30天患者科室讨论记录 （1）医院下发的相关文件 （2）疑难危重病讨论记录本(有登记表、有讨论记录) （3）住院超过30天患者上报记录(原件及登记表) 3）死亡讨论记录档案 （1）医院下发的相关文件 （2）死亡讨论记录本（中的风险死亡病例） 职能部门的监管记录 科室的持续改进记录 (总结分析，持续改进),四、会诊记录,目录 1)院外会诊记录档案 医院下发的相关文件、会诊制度、流程 （1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表 （2）院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录,四、会诊记录,2）院内多学科综合

4、诊疗会诊记录档案（同一时间三个以上专科同时会诊，需走多学科会诊程序） （1）会诊登记本 （2）会诊记录 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录,五、医疗质量安全管理及持续改进记录,目录 1）医院下发的相关文件 2）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 科室质量管理组织架构图：重点病人、病案质量（每月至少一次）、院感、药事管理、学习培训考核、单病种临床路径、危急值、围手术期管理、病人随访、健康教育、后勤设备环卫 3）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 4）科室质量控制指标及分析、总结记录（六月份的大多指标已发至OA） 5）质控小组的工作会议记录、检查与

5、评价记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录,医疗质量安全管理及持续改进,医疗质量安全管理及持续改进,医疗质量安全管理及持续改进,医疗质量安全管理及持续改进,医疗质量安全管理及持续改进,医疗质量安全管理及持续改进,医疗质量安全管理及持续改进,医疗质量安全管理及持续改进,六、医疗技术管理记录,目录 1）医院下发的相关文件 2）二类以上技术准入申请书及批准文件 3）科室的一、二、三类技术目录 4)科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料 5) 科室开展新技术、新项目工作记录本（开展例数、有无并发症、有无随访、新技术带来的效益分析。效益要从社会效益、经济效益、病人获益等

6、方面进行分析）。开展新技术人员资质考核、授权。 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 8）紧急情况下人员替代方案 9）科室高风险诊疗项目目录与管理流程,六、医疗技术管理记录,目录 10）科室高风险患者管理记录本 11）医疗技术管理报表（月报与年报） 12）科室的持续改进记录 13）各级医师处方授权表 14）各级医师手术授权表 15）各级医师操作授权表 16）一类医疗技术授权档案,七、围手术期管理档案,目录 1）医院下发的相关文件 2）手术分级授权及再授权管理 3）手术部位标识管理 4）手术安全核查管理 5）重大手术申报管理 6）围手术期预防抗菌药物使用管理 7）一类切口预防抗菌药物使

7、用管理 8）重点住院病人质量控制分析（住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再次手术例数、手术后并发症例数、术后感染例数） 9）职能部门监管记录 10）科室的持续改进记录,八、交接班管理档案,目录 1）医院下发的相关文件 2）主管医生变更交接记录登记本 3）科室交班记录本(交班记录需齐全，无漏交班现象，交出内容) 4）职能部门的监管记录 5）科室的持续改进记录,九、科研教学管理记录档案,目录 1）医院下发的相关文件 2）可持续性的科研发展 （1）科室有明确的科研研究方向 （2）有合理的科研人才梯队 （3）年度有科研和人才培养计划 （4）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 （5）科室人

8、才培养记录（外出学习、进修、会议等记录） （7）科室主要学术或社会兼职记录,九、科研教学管理记录档案,目录 3）近3年各级科研立项登记表 4）近3年获奖科研项目登记表 5）近3年发表医学论文登记表 6）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核（进修、实习） 7）全科医师培训制度、培训、考核 8）教学总结 9）科教科对科室的督察记录 10）科室的持续改进记录,十、药品管理记录档案,目录 1）医院下发的相关文件 2）抗生素的管理记录 （1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 （2）科室抗菌药物临床应用管理制度 （3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录 （4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 （

9、5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起） A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度 D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位,十、药品管理记录档案,目录 （6）处方和医嘱点评制度执行表（临床药师每月公布的点评的，牵涉到自己科室的都要分析记录，下个月有改进记录） 3）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 4）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 5）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记

10、录 6）职能部门的监管记录,十一、单病种、临床路径管理,目录 1）单病种质量控制管理记录 （1）医院下发的相关文件 （2）单病种质量控制实施小组成员及分工表 （3）单病种质量控制的相关制度与工作流程 （4）单病种质控信息登记表 （5）职能部门的监管记录 （6）科室的持续改进记录,十一、单病种、临床路径管理,目录 2）临床路径管理记录 （1）医院下发的相关文件 （2）临床路径小组成员及分工表 （3）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （4）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 （5）变异和退出原因分析记录 （6）临床路径患者的入组率和入组完成率 （7）临床路径监测指标汇总表(平均住院日、住

11、院费用、药品费用、30日内再入院率、非预期再手术率、合并症与并发症、死亡率等) （8）临床路径定期评估记录 （9）职能部门的监管记录 （10）科室的持续改进记录,十二、感染管理记录档案,目录 1）医院下发的相关文件 2）医院院内感染的培训考核记录 3）消毒剂使用登记本 4）消毒物品及紫外线灯使用登记本 5）医院常规消毒登记本 6）医院医疗废物管理登记本 7）多重耐药菌管理资料 8）手卫生项目推进管理资料 9）围术期预防用药管理资料（手术科室） 10）手术部位感染预防控制资料（手术科室） 11）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 12）科室特色管理资料

12、13）职能部门的监管记录14）科室的持续改进记录,十三、“危急值”管理记录档案,目录 1）医院下发的相关文件 2）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 3）科室常见的“危急值”危急值表 4）科室“危急值”登记本（追踪病程记录，接到危急值报告后处置分析记录） 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录,十四、非计划再次手术与非计划重返住院记录档案,目录 1）医院下发的相关文件 2）非计划再次手术患者登记本 3）非计划重返住院患者登记本 4）科室对非计划再手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录,十五、医疗安全（不良）事件记录档案,目录

13、1）医院下发的相关文件 2）科室投诉管理 3）高风险患者分析：13项 （1）低收入阶层的患者 （2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者 （3）在与医务人员接触中已有不满情绪者 （4）预计手术等治疗效果不佳者 （5）本人对治疗期望值过高者 （6）对交代病情重表示难以理解者 （7）有发生征兆或已发生院内感染者 （8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 （9）有医疗纠纷倾向的患者 （10）高风险手术患者 （11）需要使用贵重自费药品或材料者 （12）由于交通事故有可能推诿责任者 （13）特殊身份的患者,十五、医疗安全（不良）事件记录档案,目录 4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案 （1）事件登

14、记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 （2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施,十五、医疗安全（不良）事件记录档案,目录 5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录、输血事件、信息传递错误事件、物品运输事件、设施伤害、医院安全事件、非预期事件等档案 （1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 （2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录,十六、出院病人管理记录档案,目录 1）医院下发的相关文件 2）

15、出院指导和随访登记本及资料 3）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 4）出院便民服务措施流程 5）每月出院病人满意度调查统计表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录,十七、患者健康教育记录档案,目录 1）医院下发的相关文件 2）住院期间开展的健康教育记录 3）出院后开展的健康教育记录 4）科室提供给患者的健康教育资料 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录,十八、临床诊疗指南及操作规范档案,目录 1）指南和操作规范（每科室至少十个常见病种） 2）指南与操作规范的培训与考核 3）指南和操作规范定期更新（以前的也要有，体现更新）,十九、统计指标,目录 科室各类医疗统计报表 报表分析记录,二十、医疗服务行为、医德医风,目录 卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 科室优质医疗服务项目 感谢信、锦旗照片 服务改进措施及效果,二十一、传染病管理档案,目录 （传染科、小儿科、普外科、神经内科） 医院下发的相关文件 传染病记录本，无漏报 传染病患者收治病种及数量分析，主要是关注某种疾病有无爆发可能，有爆发迹象是否及