教材-2011年度社保政策医保新政策-王淑英.ppt

1、1,2011年度社会保险及医保新政策解析,王淑英 日期：2010-01-18,2,医保指南,一、参保与缴费 1、参保范围及参保对象 2、缴费标准及待遇类别 3、参保申报 4、变动申报及受理期限 5、医保费缴纳及中断处理 6、医保最低缴费年限 二、医保个人账户 1、个账划入 2、个账用途 3、个账查询 4、个账转移、提取、补还,三、医保卡证 1、使用 2、领取 3、挂失及补换 四、医保相关概念 1、不属基本医疗保险支付范围的医保费用 2、定点医疗机构、定点零售药店 3、医保药品目录、医保医疗服务项目目录 五、医保医疗待遇及费用结算 1、企业门诊统筹支付 2、门诊个账及公务员补助支付,3,3、住院

2、统筹 4、重大疾病保险支付 5、住院个账、公务员补助支付 6、门诊特殊病种统筹支付 7、转外就医 8、异地安置 9、外出急诊 10、窗口结算报销 11、医保结算发票说明 六、个人医保稽查监管及处罚 七、医保咨询、数据查询及信息公布,4,一、参保与缴费,1、参保范围及参保对象： 台州市区城镇职工基本医疗保险覆盖市（含市级、 椒江、黄岩、路桥三区）范围内城镇所有企业、国 家机关、事业、社会团体、民办非企业单位职工及 城镇灵活就业人员。 以上对象应当参加基本养老保险的基础上才可 以参加医疗保险。,5,2、缴费标准及待遇类别 医保以每年7月1日至次年6月底为一个结算年度，缴费以月为征缴时间，企业以全部

3、职工工资总额为缴费基数，各险种按照相应比例征缴，缴费比例由各统筹地区确定，灵活就业人员按实际收入之和为缴费基数，但不能低于市在岗职工月平均工资的80%。省、市职工平均工资于每年6月公布、7月份进行调整。,6,由参保单位每月按照全部职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，其中的5%左右用于住院统筹，3%左右用于门诊统筹。企业单位职工缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资的60%的，按照60%确定；高于上一年度全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。 重大疾病医疗保险费由参保人员按上一年度全省在岗职工月平均工资的0.2%至0.3%比例缴纳。每年缴费标准由各统筹地区根据收支情况确定。,

4、7,缴费标准,8,计算演练：,2009年度全省在岗职工月平均工资为：2290元。 调整前企业和个人的缴费情况是： 单位缴费部分：2290*5%=114.5元 个人缴费部分（重大疾病医疗保险）：5.5元 调整后企业和个人的缴费情况是： 单位缴费部分：1374（暂时按这个基数缴纳）*8%=109.92元 个人缴费部分（重大疾病医疗保险）：5.5元 （从2011年度1月份开始实行）,9,待遇类别,企业基本医疗待遇： 【门诊统筹支付、住院统筹支付】 事业基本医疗待遇： 【门诊个人账户支付、住院统筹支付】 公务员医疗补助待遇： 【门诊个人账户支付、住院统筹支付、门诊住院公务员补助】,10,住院统筹及门诊

5、统筹,住院统筹基金起付标准：一级及以下医疗机构600元；二级及市内三级医疗机构800元；市外三级医疗机构1000元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。 门诊统筹起付标准为400元，最高支付限额：退休前人员为4500元、退休人员为6000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，以就医的医疗机构类别由门诊统筹基金分别按40%（二级及以上医疗机构和定点零售药店）、50%（社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构)支付，其余由个人承担。 备注：2010年度1月至6月份门诊统筹起付标准为200元.

6、2011年7月份开始门诊统筹起付标准为400元.,11,3、参保申报,自2011年1月起，在台州市本级的新参保单位的社保五个险种（养老、医疗、工伤、生育、失业）实行统一参报申报。新单位在成立1个月内，就应办理社保参保申报，提供企业营业执照副本复印件、当月工资清单，并填报台州市社会保险登记表、台州市社会保险参保人员花名册、及每人2张一寸彩照。经社保机构受理后，于次月月初到市地税办理“一户通”缴费手续，并在地税网上进行自行申报缴纳上月的社保费用。,12,缴费后的次月即可领取医保IC卡、证历本，正式开始享受相应的医保待遇。 备注：参加养老保险同时参加医保者缴费次月即可享受医保待遇，参加养老保险而未及

7、时参加医疗保险的须从参加基本养老保险参保之月起补缴基本医疗保险费，且须缴费六个月后方可享受医保待遇。,13,4、变动申报及受理期限,自2011年1月起，市本级五险实行统一集中申 报，新成立一个综合申报窗口。凡是涉及五险共同 的变动，只须将台州市社会保险变动增减表一 式两份及相关资料交于综合申报窗口办理即可，其 中一份作为业务受理凭证交单位留档。 业务受理期限截止每月20日（遇节假日不顺延），超出视为下月申报。,14,5、医保费缴纳及中断处理,自2011年1月起，市本级五险实行统一征缴方式：“报表当月报当月，缴费当月缴上月”，即变动在先，缴费在后，当月的变动申报表所涉及的变动当月即生效（新增及转

8、入人员申报当月就要缴费，转出人员当月不用缴费），实际当月的缴费等到次月初由单位在地税网上自行申报后再扣缴，申报前请先到查询应缴情况。,15,中断处理,参保单位及参保人员未按规定缴纳医疗保险费的，医保机构从次月起暂停参保人员医保待遇，暂停期间发生的医疗费用，医保基金不予支付，累计3个月为按规定缴纳基本医疗保险费的，视作中断参保。中断参保后重新参保的，须连续缴费满6个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇，中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。 中断缴费的参保人员，退休时，其医保缴费年限不足30年，且累计中断1年（含）-3年的，统筹承担比例降低5个百分点；累计中断3年（含)的，统筹承担比例降低10

9、个百分点；其医保累计缴费满30年的，统筹基金承担比例不再降低。,16,6、医保最低缴费年限（无变动）,参保人员退休时，其基本医疗保险缴费不足20年的，须一次性补足20年，方可享受退休医疗保险待遇。（退休后不再缴纳基本医疗险种费用，但重大疾病仍须每月缴纳，原有医疗待遇相应提高）,17,二、医保个人帐户,企业单位参保人员个人账户由参保单位建立和管理。按照各（市、区政府规定享受原国有（集体）企业改制时已退休人员医疗保险待遇的人员，有当地医保经办机构建立个人账户。 机关事业单位参保人员个人账户由医保经办机构负责统一建立和管理。 个体劳动者参保人员不建立个人账户,18,三、医保卡证,使用 2011年1月

10、1日后医保IC卡无须再结转，直接可使用。所有参保人员（包括企业参保人员）在定点医疗机构发生的就医、购药等医疗消费都必须使用医保卡证结算、报销，医保机构不受理手工报销。 领取：新办的医保卡证由单位医保经办人身份证领取，个体参保者由本人凭身份证领取，委托办理的，应携带委办人及代办人身份证，领取时间为缴费后的次月。 挂失及补换：由于医保IC卡失落或损坏，应及时通过电话挂失（须核对身份证等信息），以防止不必要的损失，无须办理书面挂失。挂失期限为10天后，如在10天内找到可及时致电医保中心取消挂失（须核对身份证号码、挂失日期等信息）。挂失期满后找回的须凭身份证到医保窗口取消挂失；确认找不回的带本人身份证

11、、一寸照片1张到医保窗口办理补卡，补IC卡收取工本费20元。证历本用完可携带旧证历本免费以旧换新。,19,四、医保相关概念,1、不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用 1、在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的； 2、在非定点药店购药或未经批准在非定点医疗机构就医的； 3、未经批准转外地就医的； 4、因犯罪、自残或自杀、打架斗殴、醉酒、吸毒等行为所发生的； 5、在境外就医的； 6、应当由公共卫生负担的； 7、职工工伤和工伤旧病复发的； 8、纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的； 9、应当由第三人负担的。,20,2、定点医疗机构,台州医院、 台州市中心医院、

12、台州市立医院、 台州中心医院 台州市第一人民医院、 黄岩区中医院 台州医院路桥院区、 路桥中医院、 临海市第一人民医院、 临海市中医院及三区各妇幼保健所、 乡镇卫生院。,21,3、 定点零售药店（详细名单见网站）,(市开发区)龙翔药店、 保济新医药康平店、 （椒江）阜大药号、 健春堂大药房、 虹大药房、 （黄岩）五洲药房、 同仁堂药店、 仁济药房、 （路桥）健民药店、 永平大药房、 葆和堂药店、 （临海）方一仁药店。,22,省级定点医疗机构,浙大医学院附属第一医院、 浙大医学院附属第二医院、 浙大医学院附属妇产科医院、 浙大医学院附属邵逸夫医院、 浙江省肿瘤医院、 浙江省人民医院、 浙江省中医

13、院、 浙江医院、 浙江省同德医院、 中国人民解放军117医院杭州市中医院、 杭州市第三人民医院、 武警浙江总队、 杭州市第六人民医院、 杭州医院。,23,4、医保药品目录、医保医疗服务项目目录,浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录外的药品、医疗服务和医用材料，医保基金不予支付，全部属于个人自费。“甲类”项目发生的费用，全部按医保有关规定支付；“乙类”项目发生的费用，先由参保人员个人自理一定比例后，再按医保有关规定支付。即参保人员医疗总费用剔除自费部分、自理部分后的费用为进入医保基金结算费用，称之为规定医疗服务费。,24,五、医保医疗待遇及费用结算,1、企业门诊统筹支付(新增) 企业单位

14、参保人员（包括企业改制人员、个体参保人员）持医保卡、医保证历本到定点医疗机构门诊就医或到定点零售药店购药，属医保支付范围的医疗费用凭医保IC卡结算后，个人只需支付结算发票上的“现金支付”金额。,25,2、门诊个账及公务员补助支付 针对机关事业参保人员 享受公务员医疗补助参保人员 暂不作解析,26,3、住院统筹（个人承担比例),住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院 统筹基金与个人共同承担，其中个人的承担比例为： 住院起付标准以上至5万元部分，在职职工承担20%，退 休人员承担15%; 5万元以上至市平工资6倍部分，参保人 员承担10%。参保人员在市外三级医疗机构住院的，其个 人承担

15、比例为前款规定比例的120%；在二级及市内三级 医疗机构住院的，其个人承担比例为前款规定比例的 100%，在一级医疗机构住院，其个人承担比例为前款规 定比例的80%。最高支付限额以上部分医疗费自动进入重大疾病保险支付。,27,4、重大疾病保险支付,具体结算方式如下： 规定医疗费用在统筹最高支付限额以上的10万元内部 分，由重大疾病保险支付90%，个人自负10%；再以上 部分，规定医疗费用每增加1万，个人自负比例增1%； 一个医保年度内重大疾病保险累计支付不超过30万元 。 综合住院统筹和重大疾病保险支付可知：2010医保年度 参保人员住院医保理论可报销金额为： （50000-800）*85%+

16、（2290*12*6-50000）*90%+300000=445212元 备注：（退休人员的报销比例为85%，在职员工的报销比例为80%),28,5、住院个账、公务员补助支付,主要针对机关事业（改制退休）参保人员在住院统筹、重大疾病保险支付后，自负金额可由先本年度账户支付；享受公务员医疗补助待遇的参保人员，以上自负金额（可包括重大疾病个人自负部分）由本年度账户支付后剩余部分由公务员补助基金按分年龄段按比例进行补助；（45周岁以下50%、46周岁至退休60%、退休人员70%）,29,6、门诊特殊病种统筹支付,连续缴费满一年以上（不含补缴）的参保人员患特殊病种需门诊治疗的，可持市区二级或以上定点医

17、疗机构（精神病的凭专科医院）出具的台州市基本医疗保险特殊病种诊断证明及门诊治疗审批表（一式二份）（必须经单位确认并加盖印章）、相关的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案以及参保人员的医疗保险证历本和IC卡到参保地医保经办机构办理核准手续。经核准后其一个医保年度内在选定的1家定点医疗机构累计门诊特殊病种医疗费用可作一次住院平医保 IC 卡记账结算。 备注：,30,因病情确需转外院、外地，须由二级及以上定点医疗机构填写转院诊治审批表，经医院及所在单位盖章，报医保经办机构核准。,7、转外就医,31,8、异地安置、外出急诊,常驻外地工作一年以上和异地安置（指户籍关系在异地或经确认户籍关系虽在

18、台州但居住在异地一年以上的本市退休人员)的参保人员，选定居住地附近三家当地医保定点医疗机构为异地就医定点机构，并办理相关申请手续。（1）临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）的参保人员患下列情形之一的突发性疾病时，可选择当地一家医保定点医疗机构急（门）诊或住院治疗：高热（38.5度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；各种原因引起的休克；昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难、急性胸痛，急性心力衰竭，严重心律失常，急性冠脉综合症；高血压危象，高血压脑病、脑血管意外，剧烈头痛；各种原因所致急性出血、急性脏器功能衰竭、电解质紊乱等。（2）临时外出的参保人员患突发性疾病住院的，须在入院之日起15日内持

19、急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续。（3）临时外出参保人员发生的医疗费，先由个人垫付后，在医疗机构出具结算票据之日起30日内持医疗费收据原件、医疗费用明细清单和病历（复印件）等医疗文书及医疗机构等级证明和单位出具的临时外出证明，到医保经办机构办理报销手续。 具体结算方式与本地住院（门诊)相同。,32,9、窗口结算报销 窗口结算报销仅面向经批准的转外就医、异地安置、外出急诊、定点医疗机构计算故障或医保IC卡挂失期间（必须由定点医疗机构医保办或医保机构在相应票据上盖章证明）所发生的医疗费用现金报销，其余情况一概不报销，由单位或个人自行支付。 参保人员报销需携带医保证历本、医保IC卡、医疗费用

20、清单、医疗费收据、医疗机构等级证明和病历、住院病人的出院小结、医嘱复印件、相关证明等有关资料。 报销时间：每月1-25日。,33,10、医保结算发票说明,凭医保IC卡在定点医疗机构、定点零售药店结算后的发票上均有医保结算项目：“总金额”本次住院或门诊、购药的总费用； “自理费用”：指参保人员治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品、医疗服务项目目录中的乙类项目和转外就医等，按照有关规定先由个人自理的医疗费用，不计入医保开支范围内，不能用本年度账户支付，但可由理念账户支付，归入自负金额；“自费费用”：指参保人员因使用药品目录、医疗服务项目目录范围以外发生的医疗费用，不符合限定支付所规定情况下发生的医疗费用，以及使用目录内有限额医疗项目产生的超限额部分以来哦费用，不能进入医保支付，由个人自费，不得由个人账户资金支付，也不能归入自负金额；“本年账户”：指参保人员本年度账户支付金额；“历年账户”：指参保人员历年账户支付金额；“公务员补助”：指公务员补助基金支付的金额；“统筹