中医科研思路与方法南阳讲座2

1、第六篇医学文献的检索,一、文献检索的意义,记录知识或传递信息的有形载体,称文献。 医学科技文献: 1.是古今中外医学工作者知慧的结晶。 2.使科学研究有连续性和继承性。 3.方便了多学科的相互渗透。,二、医学文献的特点,数量大、增长快 内容重复交叉,边缘学科多 文种繁多,类型复杂 代谢频繁,老化加剧 交流、传播速度加快 文献质量下降,三、医学文献基本情况,1.级别 一次文献:凡是以作者本人的研究或研究成果为依据而创作的原始文献,称为一次文献。 二次文献:对一次文献进行压缩、整理、加工编辑而形成的文献,称二次文献,如书目、索引、文摘、题录、简介等,通常又称之为检索工具。 三次文献:在充分利用二次

2、文献的基础上,对一次文献作出系统整理和概括论述,并加以综合而编写出来的文献,称三次文献,如综述、评论、年鉴、手册、进展、指南、百科全书等。 四次文献:机读文献及其产生的磁带、磁盘形式的书目、索引,称四次文献。 零次文献:不需要通过文献载体而直接作用于人的感觉器官、未形成文字的知识,称为零次文献。,2.类型,印刷型:图书,期刊等。 缩微型:缩微胶卷,缩微平片等。 视听型:直感材料或声像资料,包括唱片、录音带、录像带、电影、幻灯片等。 机读型:供机算机阅读的文献形式,主要有磁带、磁盘等。,四、医学文献检索,检索的基本任务是查找文献线索,提供原始文献和情报资料。 文献检索的主要内容: 制定检索策略

3、选择检索系统 提出检索语言 利用检索工具 索得原始编著,1.检索工具,检索工具的检索途径 字顺法 主题法 分类法 医学检索工具的类型 书目、目录 索引类 文摘类 综述和进展类 现期期刊目录-Clinical practices;Life sciences。,2.检索方法,常用法 顺查法 倒查法 分段法 追溯法,3.检索步骤,明确研究题目和检索要求 确定检索工具和检索策略 确定检索途径与标记 确定检索线索 熟悉馆藏情况,4.检索途径,主题途径 检索语言选自主题词表 确定二级主题(付主题)和三级主题(说明语) 主题词不宜过宽或过窄 查找主题从名词着眼,过程为二级主题 主题词: 名词在前,形容词在后

4、,中间以逗号隔开。 传记文献以人名检索:姓前名后 “主题指南”或“索引指南”应利用 分类途径 书名途径 著者途径 关键词途径,五、计算机检索,脱机检索 联机检索:人机对话,以问答方式提出检索主题,不断修正提问。,六、中医文献检索,现代文献:同上 古代文献:书籍 书目:现代-全国总书目,全国新书目 近代-中国丛书综录,中国近代现代丛书目录,古代中医专科书目,医藏书目 中国医籍考 宋以前医籍考-日本西风为人 编 中国医学大成总目提要-曹秉章 辑,1936年出版 四部总录医药编-丁福保等 编,1955年出版 现有本草书录-龙伯坚 编 1957年出版 中医图书联合目录-1961年 印 上海中医学院中医

5、图书目录-1980年 印 三百种医籍录-贾维城 编,1982年出版 中医学重要著作简介-邱德文 著,1984年出版 中国医籍提要-1984年出版 中国分省医籍考-郭蔼春 著,1984年出版 中国针灸荟萃第二分册-郭蔼春 著,1985年出版,书目的题例,前言与凡例 目次 正文 辅助资料,第七篇中医文献综述的撰写,一、概论,中医文献综述是文献资料的综合论述,指在收集大量文献资料之后,经综合分析而写成的某一专题的学术论文。 综述应反映某一学术领域、分支学科或重要专题的最新进展,最新的学术见解和建议,有关问题的新动态、新趋势、新水平、新发展、新原理和新技术。,二、目的和意义,介绍学科的发展情况,为中医

6、药科研人员提供信息。 是科研人员制定科研计划,选题和实验设计的基础。 可以培养检索、读书、写作能力,提高科研水平。,三、特点,专题性强,不求面面具到 论题往往局限在一定范围内，不宜无限制地扩展。 以第三人称形式叙述 作者从局外角度认识专题，进行综合评述，不可涉入其中，以保持公正性。,持客观态度 尽量采用原文的观点，或直接引用原文，不把自己的观点强加到所引用的资料上，而是将有关资料的观点、实事、结论、巧妙地贯穿在一起，溶化为一体，来说明专题的研究动态、最新进展及发展展望。,四、内容分类,动态性综述 写某一阶段的发展情况，特别是研究内容的时间先后顺序，重视该专题发展中的突破性进展。 成就性综述 写

7、某一专题的新成就、新技术、新进展，重点写有重大成就的学者的实验结果、方法及论文。,展望性综述 专题今后的发展趋势。 争鸣性综述,五、结构,1.题目 2.作者 3.内容提要,关键词 4.前言:200字左右,文字精练,概括全文核心内容 明确有关概念，限定内容和范围，说明写作目的。 扼要介绍有关问题的历史、现状、趋势和争鸣焦点。,提出深入研究的意义与可行性。,5.正文 文章的核心与基础，要突出主题思想。 可分成若干问题或段落，层次由浅入深，由远及近，以论点带论据，不回避矛盾的论点。,6.总结 总结主要论点和论据，进一步得出结论。 7.参考文献 形式: 期刊: 作者.题目.刊名.年份;卷号(期号):页

8、数. 书籍: 作者.书名.版次.出版地:出版单位,出版年份:页数.,六、写作步骤,1.确定题目 2.搜集文献检索 3.阅读文献 有计划阅读，先浏览摘要或总结，决定取舍。对符合要求者，先粗读一遍，有用的部分精读并作笔记，正确理会原文的叙述，将作者姓名、题目、刊载期刊名称、卷、期、页、和年份详细记录。 边读边思考、分析、对比。,4.制定、修改提纲 经阅读与思考，形成写作思路，制定写作提纲。 5.再次查阅文献 补漏 6.正式写作 胸有成竹后，下笔写作，一气呵成，不理细节。 7.修改-反复修改,七、注意事项,原文要通读,不间接引用。 不要写成文献汇编或流水账。 引用文献要恰当。 避免错误(序号,人名)

9、 多修改,力求简明扼要,避免枯燥无味。,第八篇 科研设计,一、概论,定义:根据专业与统计学知识,针对每个实验而制定的合理安排与实施计划方案。 基本原理:科研的基本目的就是观察被试因素施加于受试对象而发生的反应,然后根据反应的性质与大小判断它的作用或效果。 T+C=Et+Ec T为被试因素,C为非被试因素,Et为T引起的效果,Ec为C引起的效果。 科研设计的基本任务就是设法使被试因素(T)引起的效应(Et)单独显示出来。,3.内容,科研设计又叫实验设计，其内容包括专业实验设计和统计学实验设计。,专业实验设计 统计实验设计 要求：运用专业知识进行设计 运用统计学知识进行设计 内容：选题、实验、方法

10、、材料 选定设计方案，收集资料， 设备、环境和指标选择 确定统计方法、分析方法等 方向：探索实验观察结果的适用 探讨实验结果的可重复性和 性和独创性 高效率性 目的：回答和解决科研课题，验证 减少和排除误差，保证样本的代表性和可 假说，保证科研成果的先进性 靠性，提高效率，保证结果的精确性、可 靠性和可重复性,三个要素、五个原则,三个要素: 处理因素,受试对象,效果反应。 五个原则: 重复，对照,随机，盲法,均衡。,处理因素,定义:某种特定因素(生物,理化,心理,社会)或机体本身内环境因素对机体产生影响,我们探讨这些因素对机体的影响,那么,这些因素称为实验处理因素。,关于处理因素,1、寻找与确

11、定处理因素 一般对药物作用、疗法疗效，处理因素较易确定。 病因探索、防治措施的效果、未知因素的发现需寻找与确定处理因素。,2、确定处理因素的水平 量的概念，包括浓度、强度、次级等。,3、考虑多因素的相互作用 如存在二种以上的因素，要考虑多因素的相互作用，协同或拮抗。 病因探索也要考虑多因素相互作用。,如：克山病病因研究,患区水 +患区粮 -Y1 非患区水+患区粮 -Y2 患区水 +非患区粮-Y3 非患区水+非患区粮-Y4 Y1-Y2=Y5为患区水的作用；Y1-Y3=Y6为患区粮的作用； Y1-Y4=Y7为患区粮水的交互作用； Y7-Y5-Y6为患区水粮的协同或拮抗作用。,4、因素强度与受试对象

12、结合 因素的强度如剂量、浓度、温度要结合受试对象的敏感性、耐受性考虑强弱、蓄积、间隔时间等。,5、处理因素标准化 标准物质（化学物质、道地中药、标准炮制） 标准给量 标准的时间 手术、手法熟练，个性差异小。,6、处理因素的实施 保证处理因素能够实施 注意动物拒食 患者依从性不佳或自备药物。,受试对象,定义:是接受实验的人或动物或菌种、 菌群等。,1.科研目的与受试对象 科研目的决定受试对象,2.受试对象的条件 必须对处理(被试)因素敏感 动脉粥样硬化-家兔 过敏反应-豚鼠 遗传-果蝇 反应必须稳定 有量-效关系，效果易于积累。,如：高血压病，一期不宜作为研究对象；二期可以。 患者不宜作为研究对

13、象的情况： 并发症；危重状态；各种疗法无效；不能配合者。,3.受试对象标准化 患者：诊断标准；纳入标准；排除标准。 动物：标准物种及生理、病理状态。 细胞、菌种：标准。,4.受试对象数量计数方法,5.受试对象的集中性与代表性 力求一致，减少个体差异-集中性。 纯化对象，考虑构成的均衡性代表性。,效果反应,定义: 处理因素作用于受试对象所产生的反应或效应,称效果反应。效果反应一般通过指标来反映。,关于指标的一些要求: 1.指标的关联性-必须扣题,2.明确指标的性质、种类、数目与条件 计数、计量；主观、客观 数目适当；条件严格掌握。,3.指标客观化 主观指标客观化,4.指标标准化 观察、操作、时间

14、记录-标准。,5.灵敏、精确、特异 灵敏-迅速反应变化，用不同样品校正。 精确-现象与本质数量相应，用同一样品校正。 特异-无关因素干扰少。,重 复,重现性:在同样条件下,能重复显示同样或类似实验结果的性质。 重复数:为使实验结论可靠,受试对象(样本)必须达到足够的数量。,重复的目的,使均数与差值逼真 使实验误差(标准误)确定合理 使统计判断正确 排除偶然因素的干扰,决定重复数的因素,组间均数差值或百分率差值的大小 标准差的大小 反应指标的性质 显著性检验的要求 实验结果的可能性 实验设计类型,重复数的估计方法,经验法 临床实验 难治性疾病:5-10例 危重病症:30-50例 一般性疾病:10

15、0-500例 血清流行病学调查:300-600例 一般流行病学调查:1000例以上 动物实验 犬、猫等大型动物：5-20只 兔、豚鼠等中型动物：10-20只 大、小鼠等小型动物：15-30只,计算和查表法,两样本率比较实验的样本数 n=(p1*q1+p2*q2)/(p1-p2)2 *(z+z)2 n为样本数 p1、p2分别为两样本率的估计值 q1=(1-p1),q2=1-p2) z、z为正态分布曲线下面积的相应正Z值和负Z值,z、z值表,- z 、 - z 单侧 双侧 - 1% 2.32 2.58 2.32 5% 1.65 1.96 1.65 10% 1.28 1.65 1.28 20% 0.

16、84 1.28 0.85 -,举 例,两种中成药治疗乙肝病毒携带者HBsAg转阴率分别为50%、30%，拟取=0.05、1-(把握度)=0.9,问正式实验时每组所需病例数(双侧实验)。 P1=0.5,p2=0.3,q1=1-0.5=0.5,q2=1-0.3=0.7,查表: z=1.96, =0.10, z=1.28 n=(0.5*0.5)+(0.3*0.7)*(1.96+1.28)2=121,以计量资料为指标的实验样本数估计,配对实验 n=(S/D)2 *(z+z)2 S为标准差的估计值，D为差值的估计值,举 例,预实验某中成药治疗再生障碍性贫血可升红细胞2g/dl, s/D约2.75,拟取=

17、0.05、=0.05,正式实验需多少例患者? s/D=2.75, z=1.65,z=1.65 n=2.752 (1.65+1.65)2=83,两组成组比较实验的样本数,n=2*(S/D)2 (z+z)2 +0.25 (z)2 S为两组合并的估计值,D两组均数的差值(X1-X2),举 例,预实验可知升血散治疗白细胞减少症可升高白细胞2000个/微升,对照药黄芪为1000个/微升,标准差为1800个/微升,拟取=0.05(双侧)、=0.10,问正式实验时各组例数? S=1800.D=2000-1000=1000, z=1.96 z=1.28 n=2*(1800/1000)2*(1.96+1.28)

18、2+0.25*1.962=69,随机区组比较样本数,n=2*(Mse/D2 )*(Q+z) Mse为误差的均方 D为组间差值 一般取=0.05,z=1.65. Q为两组均数在P=0.05时应为标准差的倍数,此外,可查Q值表,Q 值 表(=0.05),- 组数 3 4 5 6 7 8 9 10 - Q值 3.4 3.8 4.0 4.2 4.4 4.5 4.6 4.7 -,举 例,四种中成药降低血清转氨酶预实验得知误差均方为30单位/dl,组间差值8单位/dl, 取=0.05. Mse=30,D=8,查表Q=3.8, z=1.65 n=(30/82)*(3.8+1.65)2=28,实验组与对照组样

19、本数的设置,t=X1-X2/Sc (n1+n2)/(n1*n2) n1=n2时检验效率最高,对 照,对照原则就是“齐同对比”原则,即除被试因素外,实验组与对照组其他条件尽量相同。,1.对照的必要性,自然环境无法控制 疾病本身可以自愈 疾病存在波动性 新出现的疾病，自然病程未确定。 有些疾病与休息、营养有关 心理影响 治疗措施的不良反应和并发症 需要对照来抵消以上因素的影响。,2.对照的形式,按时间 同期对照 历史对照 按对照物 空白对照 实验对照 标准对照 参考值对照,按对照方式,配对对照 交叉对照 相互对照 潜在对照,3.对照的选择,根据实验目的选择对照形式 目的在于排除干扰 如：复方丹参方

20、的疗效判定与标准药物对照硝酸甘油 注射剂疗效-与其他剂型对照 与速效救心丸比较-相互对照,保证对照的可比性 均衡性是可比性的基础，保证均衡 力求对照完善,随 机,1.目的 保证组间的齐同性,减少抽样误差 保证统计处理结果有显著性,随机是数理统计的先决条件,2.方 法,简单法 占阄,抽签,掷硬币等 随机表法 二组样本分配 多组样本分配,二组样本分配练习,总数(N=)20,每组(n=)10 任选随机数字表一行或一列,如第2-4列,去除大于N的数字,结果为 17 17 17 20 6 8 13 9 13 8 6 8 15 2 17 18 6 12 3 4 10 7 根据编号依次对应随机数字,奇数为一

21、组,偶数为另一组,如果其中一组已满,停止,余下的样本归另一组. 结果:第4、5、6、10、11、12、14、16、17、18号归乙组，其余归甲组。,多组样本分配,用总样本数N处随机数字表的任意一行或一列,余数为1n(n为每组样本数)时归入第1组,余数为(n+1)-2n时归入第2组,余数为(2n+1)-3n时归入第3组,余数为?N时归入最后1组. 各组例数不等时,仿此法均衡. 如:将15名患者分为3组,N为15,n=15/3=5 从随机数字表第16行第6个数字开始,以15处随机数字.得:,15例分3组的分配示例 - 病人编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

22、 随机数字 33 35 72 67 47 77 34 55 45 70 08 18 27 38 90 15除后余数 3 5 12 7 2 2 4 10 15 10 8 3 12 8 15 初步分组 a a c b a a a b c b b a c b c - a组为第1、2、5、6、7、12号病人，6例，b组5例，c组4例 用a组总例数6除下一个随机数字16余4，将a组第4例病人转至c组，各组均衡。,随机排列表法 计算器法 两组：按INV或 SHIFT RAN键，数字=0.500者归依一组,0.500者归另一组. 多组:参见程序型计算器说明书 计算机法 各种统计软件均有随机方法,3.随机性检

23、验,当Z或U值0.05时,是随机的. 当Z或U值1.96,P0.05时,不是随机的.,盲 法,1.正确地选择对照物 2.双盲设计的确定 3.单盲设计的选择 4.非盲设计,均 衡,1.均衡与分层 分层是增强均衡性的手段 2.分层的依据 按主要影响因素分层,次要影响因素用随机来处理 3.均衡性检验,举 例,中、西药治疗白血病对照实验已有17例分层情况(预定20例) - 性别 年龄 病 情 病 程 - 男 女 中 青 轻 中 重 1年 - 中药组 4 5 6 3 4 3 2 5 4 西药组 5 3 4 4 2 3 3 3 5 组差 1 2 2 1 2 0 1 2 1 - 总组差=12,如来1男青年,

24、病情重,病程1.5年,将其分入西药组,则总组差增至16,分入中药组则使之降为8.,医学科研设计的注意事项,1.合理地选择对照 2.正确执行盲法 3.适量安排重复 4.切实做到随机 5.认真搞好分层,第九篇 常用实验设计方法,一、配对设计,先将条件相同或相似的受试对象配成对子,而后按随机原则给于每对中的个体施以不同的处理。 1.自身对照设计 自身前后对照 自身左右对照 2.异体配对对照,二、交叉(配对)设计,组别 第1次实验 第2次实验 第一组 观察组 对照组 第二组 对照组 观察组 病情相对稳定 实验间隔为药物代谢的68个半衰期,三、完全随机设计,四、随机区组设计,五、拉丁方设计,三种疗法(甲

25、、乙、丙）治疗某病实验设计 - 年龄 老年 中年 青年 - 急性 A B C 亚急性 B C A 慢性 C A B -,不完全拉丁方设计（乔敦方）,三种药物（甲、乙、丙）；每组动物给药二次 - 分组 1组 2组 3组 - 第1次给药 A B C 第2次给药 B C A -,六、正交设计,Lm （Kn ） L 代表正交 ，m为实验次数，K未水平数 ，n为因素数。,L8(23) - 因素及水平 次序 - A B C - 第1次 A1 B1 C1 第2次 A2 B1 C1 第3次 A2 B1 C2 第4次 A2 B2 C1 第5次 A1 B2 C1 第6次 A1 B2 C2 第7次 A1 B1 C2

26、 第8次 A2 B2 C2 -,七、析因设计,乙药 用 不用 用 用甲用乙 用甲不用乙 甲药 不用 用乙不用甲 不用甲不用乙,八、序贯设计,阳性 阴性,序贯图曲线方程求法,1.单向质反应试验 U: Y=a+b*n L: Y=-a+b*n 2.单向量反应试验 U: Y=a*+b*n L: Y=a*+b*n，为标准差 3.双向质反应实验 U: Y=a1+b*n M:Y=-a2+b*n L: Y=-a1+b*n M:Y=a2-b*n， M、M为两者差异不显著的界限 4.双向量反应试验 U: Y=a1*+b*n M:Y=a2*+b*n L: Y=-a1*-b*n M:Y=a2*-b*n,其 中,a=l

27、og(1-)/(logp1*(1-p0)/p0*(1-p1) b=log(1-p0)/(1-p1)/(logp1*(1-p0)/p0*(1-p1) p1为接受水平,p0为拒绝水平。 为假阳性率水平,为假阴性率水平,一般=0.05或0.01,几种常见场合的科研设计,一、调查研究,（一）调查研究使用范围 用于流行病、地方病、病因学、卫生学及社会卫生学等方面的研究。 （二）要求 不施加任何措施，只调查和记录现场已显示的结果或条件。,（三）设计要点 1、确定调查的目的、范围、对象。 2、设计调查表格 内容包括：基本情况如调查地区、气 象条件、调查者姓名，被调查者姓名、性别、年龄及联系方式等。需要调查的

28、内容如患病情况、影响因素、临床表现、中医证候及治疗情况及效果等。,3、确定调查数量 血清流行病学调查： 例 一般临床流行病学调查 1000例 其他相应例数。,4、收集资料时要遵循“随机抽样”、“齐同对比”原则，必要时进行配对调查，以避免偏性。 5、最好事先进行小规模预查,6、事先培训 明确调查目的意义， 统一方法、仪器、标准、要求，编制和掌握“调查须知”和“填表须知”。 7、确定适当的统计方法。,二、病因学研究,1、几个基本概念 病因 危险因素：暴露后增加某种疾病发生危险性的有关因素。 直接病因：发生某种疾病必不可少的因素。 间接病因：促使发病或使病情加重的因素。,单因-单果 单因-多果 多因

29、-单果 多因-多果,2、病因学研究方法,第一步：提出病因假说 来源于病例观察与报告： 如：Gregg注意到Australia某地区新生儿白内障病例增多，且： 病例分布地区广、时间集中共同因素； 78例中，76例出生即有病-病因胚胎期暴露； 晶体中心核纤维受损-发病于妊娠早期； 母亲妊娠早期均有风疹史。,提出母亲妊娠初期感染风疹是新生儿白内障的可能病因。 来源于基础(实验室）医学研究： 来源于流行病学或现状调查： 如各地区在不同时间调查均发现香烟消耗量、煤烟浓度与肺癌发病正相关。,提出吸烟与空气污染是肺癌发病病因的假说,第二步：验证病因假说,病例对照研究 病例对照研究模式 - 病例组 对照组 合

30、计 - 有暴露因素 a b a+b 无暴露因素 c d c+d - 合计 a+c b+d N -,分层病例对照设计模式,如：不同性别病例对照研究设计 - 男性 女性 - - 病例 对照 合计 病例 对照 合计 - 有暴露 a1 b1 (a1+b1) a2 b2 (a2+b2) 无暴露 c1 d1 (c1+d1) c2 d2 (c2+d2) - 合计 (a1+c1) (b1+d1) (a2+c2) (b2+d2) -,计算相对危险度（relative risk, RR） 和比数比 （odds ratio, OR） RR=a/(a+b)/c/(c+d)=a(c+d)/c(a+b) OR=(ad)/

31、(bc),OR值的检验,用X2检验测定OR是否有显著性 X2=(ad-bc)2(n-1)/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) n=a+b+c+d;自由度=1,病例对照研究的优点,适用于少见疾病，无需大样本； 适用于有很长潜伏期的疾病； 所需时间短、省人力物力，易得出结果； 医德问题少； 可调查分析多种因素； 可使用病史资料。,病例对照研究的缺点,有回忆偏倚； 对照组有选择偏倚； 不能直接确定因果关系，只能计算相对危险度，提供病因分析线索。,队列对照研究,队列对照研究（前瞻性调查）设计模式 - 病例组 对照组 合计 - 有暴露因素 a b a+b 无暴露因素 c d c+d - 合计 a+

32、c b+d N -,计算相对危险度（relative risk, RR） RR=a/(a+b)/c/(c+d)=a(c+d)/c(a+b),RR值的检验,用X2检验测定RR是否有显著性 X2=(ad-bc)2(n-1)/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) n=a+b+c+d;自由度=1,计算AR,归因危险度（attributable risk,AR); 又称为特异性危险度或超额危险度(excess risk): AR=a/(a+b)-c/(c+d)=暴露组发病（死亡）率-非暴 露组发病（死亡）率,计算AR%,归因危险度百分比（attributable risk percent,AR%)

33、AR%=AR/a/(a+b)100%=(RR-1)/RR100%。,队列对照研究的优点,前瞻性研究，直接估计因素与发病的联系和联系的程度； 可控制选择性偏倚； 可了解致病因子的致病过程； 可在某一阶段研究一个以上的疾病的结局。,队列对照研究的缺点,研究罕见病时需随访较多人和较长时间，化费较多； 确定疾病结局时，可能有偏倚； 可能存在心理因素干扰； 存在失访(drop out)问题。,随机对照研究,随机分组，施加因素，对照观察； 易产生医德问题； 特殊情况可用； 如：早产儿可因缺氧产生脑损害致智力障碍，曾普遍用高浓度氧疗，但出现晶状体后纤维组织增生致失明，为证实两者关系，将早产儿随机分组，分别使

34、以高浓度和低浓度氧疗从而肯定了这种联系。,几种方法论证能力比较,随机对照研究论证能力最强； 队列对照研究论证能力较强； 病例对照研究论证能力不太强； 描述性研究论证能力最弱。,病因的论证,排除虚假联系和间接联系 虚假联系：可能为两组调查方法不同或仪器条件不同等原因导致。 间接联系：为未知混杂因素所致，应注意排除。如随年龄增长，肿瘤患病率增高，同时白发增多，白发与肿瘤为间接联系，应予排除。,因果关系的确定,美国公共卫生署咨询委员会1964年提出5条标准确定因果关系： 1、联系的一致性：不同研究产生一致的联系； 2、联系的强度：越大，因果说服力越大； 3、联系的特异性：特定的暴露因其特定的疾病。

35、4、时间先后：先因后果； 5、联系的有理性：符合理论或在动物模型中确立。,对病因学研究结果的评价方法,是否为源于人体的研究结果； 因果关联性的强度如何； 结论的重复性如何； 因果时间先后； 是否有 剂量-效应 关系； 是否有流行病学意义； 是否有生物学意义； 是否有特异性关联； 是否与已证明的因果关系有雷同性。,诊断试验,对新的诊断技术的试验与评价 也适用于中医新辨证方法试验与评价,金标准,金标准是进行诊断试验的基础和前提； 金标准是：明确肯定或排除某种疾病最可靠的诊断方法，如： 活体组织检查、手术探查、尸体解剖、特殊影像学检查（CT、 MRI、血管造影）、放射性标记扫描、长期随访。 病原学和

36、免疫学检查一般不作为诊断疾病的金标准。,研究目的,评价一项非“金标准”诊断方法的诊断效能。,研究方法,研究对象：病例或社区人群 分组：用金标准诊断，分为患者组与非患者组。 样本大小的确定：方法同前。 结果测量：严格执行测量条件，保证测量准确性；主观性指标（如影像诊断）盲法判定。,界值确定,呈正态分布者，可以用 X1.96s 结合临床确定界值。 百分位法：不管是否为正态分布，均可用95%百分位数值作为界值点。 两组分布交叉对应点,受试者工作性曲线（receiver operator characteristic curve 简称ROC曲线） 多次试验，试定不同界值，用真阳性率和假阳性率作图得出曲

37、线，决定最佳临界点。,结果分析,设计表格与结果 - 金标准诊断 待评价诊断 - 合计 患病 非患病 - 阳 性 真阳性（a） 假阳性（b） a+b 阴性 假阴性（c） 真阴性（d） c+d - 合计 a+c b+d a+b+c+d -,灵敏度(sensitiviti, Se),真阳性率，指正确检出患者的能力。 Se=a/(a+c)*100% 敏感性愈高，假阳性率愈高，欲降低漏诊率时重点考察。,特异性(specificity,Sp),真阴性率，反映鉴别非患者的能力。 Sp=d/(b+d)*100% 特异性愈高，假阴性愈高，欲降低误诊率时重点考察。,误诊率(misdiagnosis rate),即

38、假阳性率() =b/(b+d)100%=1005-Sp,漏诊率(missed diagnosis rate),即假阴性率（） =c/(a+c)100%=100%-Se,准确度(accuracy,Ac),即诊断结果与金标准的诊断结果一致的程度 Ac=(a+d)/n*100%,约登指数（Youden index,YI）,亦称正确指数 YI=Se+Sp-1=1-,预测值（predictive value,PV）,可能的试验后概率 阳性预测值(positive predictive value,PV(+)-真正有病的概率 PV(+)=a/(a+b)*100% 阴性预测值(negative predic

39、tive value）真正无病的概率 PV(-)=d/(c+d)*100%,减少假阳性和假阴性对诊断的干扰，帮助准确诊断。,拟然比（likelihood ratio,LR),患病人群中诊断结果的概率与无病人群中诊断结果概率之比 阳性拟然比，患病组真阳性率和未患病组假阳性率的比值(positive likelihood ratio,LR(+) LR(+)=a/(a+c)/b/（b+d）=Se/(1-Sp) 主观正确判断阳性的可能性是错判阳性可能性的倍数。,阴性拟然比，患病组假阴性率和未患病组假阳性率的比值(negative likelihood ratio,LR(-) LR(-)=c/(a+c)

40、/d/（b+d）=(1-Se)/Sp 表示试验错判阴性可能性是正确判断阴性可能性的倍数。,超脱了正常与异常的界限；可重复使用，多用于难以诊断的疾病。 如 45岁女性患者，因间歇性胸痛就诊，可能患有冠心病、食管及上消化道疾病、情绪紧张行胸痛。 文献记载45岁女性患冠心病的概率为1%。,验前比=验前概率/（1-验前概率）=0.01/（1-0.01）=0.01。 患者症状为典型心绞痛，其拟然比为100。 验后比=验前比*拟然比=0.01*100=1； 验后概率=验后比/（1+验后比）=1/（1+1）=0.5（50%） 患冠心病的概率为50%。,进行心电图运动试验，ST段压低2.2mm（拟然比为11）

41、 验后比=验前比*拟然比=1*11=11 验后概率=验后比/（1+验后比)=11/(1+11）=1/（1+11）=0.91（91%）。 患冠心病的概率为91%。,检测血CPK大于80单位，拟然比为7.75。 验后比=11*7.75=85.25 验后概率=验后比/（1+验后比） =85.25/（1+85.25）=98.8% 患冠心病的概率为98.8% 可以确诊冠心病。,诊断方法比较,用U检验 U=(p1-p2)/s (p1-p2) P1、p2代表两个率，可以是灵敏度或特异性或准确度。 s (p1-p2)为两个率相差的标准误。 s (p1-p2)= pq(1/ni+1/mi),i为n或m的下角标,

42、在比较灵敏度时， i =1；在比较特异性时， i =2。 q=1-p 代表灵敏度时，p=(a1+a2)/(n1+m1) 代表特异性时, p=(d1+d2)/(n2+m2) n m 分别代表四格表中，列的合计数。,诊断方法一 - 金标准诊断 待评价诊断 - 合计 患病 非患病 - 阳 性 真阳性（a1） 假阳性（b1） a+b 阴性 假阴性（c1） 真阴性（d1） c+d - 合计 n1 n2 n - 诊断方法二 - 金标准诊断 待评价诊断 - 合计 患病 非患病 - 阳 性 真阳性（a2） 假阳性（b2） a+b 阴性 假阴性（c2） 真阴性（d2） c+d - 合计 m1 m2 m -,当U

43、值0.05. 当U值1.96,P0.05.,二、临床研究,（一）临床流行病学调查和回顾性病因学研究 应用调查研究的方法。,（二）前瞻性病因学研究 1、配对对照设计 2、长期随访纪录 3、全面收集有关信息 4、严格掌握条件 5、准确评价病因效果,（三）临床评价研究 1、纳入病例严格 诊断标准 纳入标准 排除标准,2、慎重考虑对照 空白对照：新发生的疾病 缺乏有效疗法的疾病 病情长期稳定，传统不做治疗的疾病（耳聋、近视眼等）,标准对照：用目前通用的公认的治疗方法（中药、西药及其他疗法） 配对对照：自身疗前疗后对照 异体配对对照 相互对照：同时评价几种疗法 联合治疗的对照安排，要充分考虑交互影响问题

44、。,3、严格遵守医德 全面的安全性评价为基础 伦理委员会通过 患者知情同意 损害补偿机制,4、适当安排指标 基础指标 关键性指标 安全性指标（毒副作用）观察要全面 （临床严重事件的报告制度）,5、避免主、客观偏倚 盲法设计 安慰剂的安排 6、科研设计类型的选择 配对设计（自体、异体） 完全随机设计：单因素、多水平。,随机区组设计： 多因素间具有相关性时，以主要影响因素分区，次要影响因素用随机分组来抵消。 拉丁方设计：多种因素不存在交互作用时应用。,析因设计： 研究多种疗法的交互作用时应用。 其他：根据科研目的正确选择。,7、多中心临床研究 统一方案、方法，分别和统一评价。 8、循证医学研究方法

45、,三、动物实验,（一）实验动物 标准实验动物 二级（清洁级）以上 生理病理条件符合要求 随机分组 动物室二级以上,（二）对照全面 空白对照 模型对照 实验对照（假手术组） 标准对照 不同实验水平的对照,（三）指标丰富 生理 生化 病理（电镜),(四）实验结果的解释留有余地 有些动物实验结果不能直接用于人类的疾病现象。 不同种系的动物具有不同的生物学特点。 对死亡动物要探索死亡原因。,新药研究：第三部分：药理毒理研究资料,13、与功效主治有关的主要药效学试验资料及文献资料。 14、一般药理研究的试验资料及文献资料。,一般药理研究的要求和内容,要求： 设23个剂量，低剂量相当于药效学的有效剂量。

46、给药途径应与主要药效试验相同。,内 容,至少应观察以下三个方面： （1）神经系统：观察给药后动物的活动情况、行为变化及对神经系统的影响。 （2）心血管系统：观察给药后对动物心电图及血压等的影响。 （3）呼吸系统：观察给药后对动物的呼吸频率、节律及幅度的影响。 根据药物作用特点，应再选择其他相关检测指标。,15、动物急性毒性试验资料及文献资料,根据药物毒性的特点，可选择以下方法进行急性毒性试验： （1）最大给药量试验：动物（一般为小白鼠）不少于20只，雌雄各半，用拟推荐临床试验的给药途径，以动物能耐受的最大浓度、最大体积的药量一日内23次给药，连续7天，观察并详细记录动物反应情况，计算出总给药量

47、（折合生药量g/kg)。,（2）LD50测定： （给药途径）一次给药，观察并记录毒性反应，测定其LD50。 水溶性好的一、二类新药应测定二种给药途径的LD50。 给药后至少观察7天，记录毒性反应、体重变化及死亡时间分布，并对死亡者尸检，发现病变组织进行镜检。,（3）其他 近似致死量试验 固定剂量法试验,16、动物长期毒性试验资料及文献资料,（1）动物：啮齿类和非啮齿类动物各一种，雌雄各半，啮齿类常用大白鼠，每组2040只；非啮齿类常用狗或猴等，每组至少6只。,（2）剂量： 一般应设三个剂量。 低剂量应略高于主要药效研究的有效剂量，此剂量下不应出现毒性反应。 高剂量力求部分动物出现明显毒性反应。,给药途径和方法 原则同前 灌胃 掺食（非啮齿类） 试验周期在90天以上者，可每周给药6天。,试验周期,三、四类中药制剂；配方无毒性药材；无配伍禁忌；未经化学处理；在给药剂量大于20g生药/kg仍难以测出LD50 用药周期在7天以内者，免做长期毒性试验。 用药周期7天以上者，可单用大白鼠试验，试验