内科学：急性白血病

1、急性白血病 （Acute leukemias）,定向造血干细胞,粒细胞,白细胞,白血病分类,善唯达治疗覆盖领域,按细胞的成熟程度和自然病程分: 急性(Acute)、慢性(Chronic) 按受累细胞系列分： 淋巴细胞白血病（ Lymphoblastic Leukemia ）； 髓系白血病/非淋巴细胞白血病（ Myeloid Leukemia / Non-lymphocytic Leukemia ）,急性白血病定义,急性白血病是一组起源于造血干/祖细胞的常见血液肿瘤，在临床上常以贫血、出血、感染发热和肝、脾、淋巴结肿大为特征性表现，多数起病急、病程进展快,流行病学,在世界各地发病，发病率较高，危

2、害性大 在我国，AML和ALL的年发病率分别为1.6/10万和0.67/10万 AML随着年龄增长发病率上升，60-69岁达高峰 ALL在婴幼儿（0-9岁）存在发病高峰，在30岁前随着年龄增长发病率下降，30岁以后发病率相对稳定 AML、ALL发病率均以男性高于女性，AML主要以老年男性显著高于女性，ALL则主要以青少年（10-29岁）男性显著高于女性,AML流行病学,中国(成人及儿童)各类白血病比例1,成人AML：占成人白血病约65%，约占成人急性白血病80% 儿童AML：占儿童白血病约25%，约占儿童急性白血病30% AML中M3型（APL）约占20% AML（非APL）中最常见的是M2及

3、M5，约各占25%,近40年美国白血病经年龄调整发病率稳定,近40年美国AML的发病率稳定 1975-2008 AML的平均经年龄调整发病率为3.45/10万,/csr/1975_2008/,Worldwide incidence: 1-4.75 per 100,000 Median age at diagnosis: 11 y More common in males: 62% Accounts for 20% of adults with acute leukemia Bimodal incidence distribution 1.5 per 100

4、,000 overall 4-5 per 100,000 at ages 2-4 y 1 per 100,000 after age 50 y Lifetime risk: 0.11% (1 in 870) Most common childhood malignancy (25% of total),20-34 y: 10%,35-44 y: 6%,45-54 y: 6%,55 years: 15%,Age distribution at ALL diagnosis,Cancer Stat Facts: Acute Lymphocytic Leukemia. Available at: ht

5、tp:/seer.cancer.go; Cortes JE et al. Cancer. 1995;76:2392-2417; Faderl S et al. Cancer. 2003;98:1337-1354; Redaelli A et al. Eur J Cancer Care. 2005;14:53-62;,20 y: 64%,Incidence of ALL, 20002003,SEER Fast Stat Results. Accessed August 17, 2006.,Incidence per 100,000 per year,Age at diagnosis,0,4,8,

6、12,16,Males,Females,SEER 20002003,0,20,25,30,35,40,45,50,55,60,65,70,75,80,85,5,10,15,1,90,病因,大部分病例的病因不清楚 高危因素 电离辐射 苯及其衍生物、化疗药物如烷化剂 某些逆转录病毒如人T细胞白血病病毒1型 过去有过其他血液疾病如MDS、PNH、MPD等病史 遗传性疾病如唐氏综合征和范科尼贫血等 先天性或后天获得性免疫缺陷,发病机制,没有完全清楚 起源于造血干/祖细胞 其发生是一个多因素、多步骤过程 伴随一系列与细胞增殖、分化和凋亡密切相关的基因改变,白血病发病的分子机制,正常调控蛋白失控 异常基因

7、蛋白表达,恶性肿瘤形成,多克隆增生 单克隆增生 异质性,“二次打击”学说APL,临床表现,与造血功能衰竭相关的临床表现 与髓外器官浸润有关的临床表现 与代谢异常相关的临床表现,造血功能衰竭的临床表现,贫血：起病时多为轻-中度，但在短期内呈进行性加重，表现为各种组织缺氧症状 出血：多数因血小板减少表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、月经过多，严重者可见口腔血泡、血肿、内脏出血，尤其在伴凝血异常(例如，DIC或原发性纤维蛋白溶解综合征)者如APL患者，可危及生命 感染：畏寒、发热、多汗；牙龈炎、口腔溃疡、咽峡炎；上呼吸道感染、肺炎、肛周炎或肛周脓肿；不明原因高热菌血症或败血症；严重感染可发生休克

8、而危及生命,各种出血症状,髓外器官浸润的临床表现,淋巴结、肝、脾肿大：ALL比AML多见 骨和关节疼痛：胸骨体下端压痛为特征性体征 牙龈和皮肤浸润：牙龈增生、皮肤小结节；AML-M4、M5多见 眼部浸润：突眼、视物模糊或失明，多见于高白细胞血症和绿色瘤 中枢神经系统浸润：持续头痛、烦躁、颅神经受累、脑膜刺激征、颅内压增高症状等；ALL多见 睾丸浸润：单侧无痛性肿大；初发者少见 绿色瘤（Chloroma）：由成堆的粒细胞白血病细胞形成的结节或小肿块；AML-M2多见 其他：多种多样表现,代谢异常的临床表现,高尿酸血症：单一大关节痛；可导致急性肾功能衰竭 电解质紊乱：高钾血症、 高磷血症、 低钙血

9、症和代谢性酸中毒等较常见；少数可表现为广泛溶骨性改变和高钙血症,实验室检查血象,红细胞（血红蛋白）：正细胞正色素性贫血，部分患者可见幼稚红细胞 白细胞：总数不定，可见比例不等的原始或/和幼稚细胞 血小板：多数有不同程度的减少,骨髓检查,白血病诊断/分型的重要检查 疗效判断的重要指标,实验室检查骨穿,部位：常选髂后上棘或髂前上棘，也可选胸骨体、腰椎棘突、胫骨（小儿） 抽取骨髓液可进行细胞形态学、免疫表型分析、核型分析、分子遗传学和电镜检查 骨髓干抽：提示细胞增生极度活跃或骨髓纤维化或未进入骨髓腔 无骨髓颗粒：技术问题、骨髓纤维化或骨髓增生极度低下,实验室检查骨髓活检,部位：髂后上棘或髂前上棘 可

10、用于组织病理学检查、组织化学染色检查、滚片染色检查、分子遗传学检查和电镜检查等 对骨髓增生程度的判断较骨髓涂片好 可发现骨髓纤维化 对骨穿干抽或无骨髓颗粒的患者是必须的,正常骨髓组织形态学,急性白血病骨髓病理,急性白血病骨髓病理1000,低增生性急性白血病骨髓病理,急性白血病伴骨髓纤维化,实验室检查细胞形态学,外周血或骨髓液涂片 常用瑞氏染色,PB：Normal vs AML,BM：Normal vs AML,BM：Normal vs ALL,实验室检查组织化学染色,实验室检查免疫表型,流式细胞术（FCM）：细胞悬液 免疫组织化学染色（ITCS）：活检组织或细胞涂片,实验室检查免疫表型,实验室

11、检查核型分析,染色体易位（t）图例t(2；5）（p23;q35）,实验室检查FISH,实验室检查RT-PCR,染色体和基因异常：融合基因（M）,分子生物学检测：提供诊断及分型的参考信息,data from studies at St. Jude Childrens Research,成人ALL与儿童ALL细胞遗传学比较,实验室检查电镜,诊断,诊断步骤,临床表现,PB/BM 形态学,组织化学,电镜,免疫表型,遗传学,骨髓病理,疑诊,诊断,精确分型,诊断FAB标准,BM 形态学,原/幼RBC 占ANC%,50%,50%,原/幼 30% ANC,原始 30% NEC,ALL、AML-M0-M5、M7

12、,AML-M6,ANC：所有骨髓有核细胞 NEC：非红系有核细胞,WHO标准： 原/幼细胞20%,AML分型,目前国际对于急性髓系白血病有三种分型： FAB分型（1976年）：形态学及细胞化学 MICM分型（1980s）： 细胞形态学分型（M） 免疫学分型 （I） 细胞遗传学分型（C） 分子生物学分型（M） WHO分型（2001年，2008年）,形态学分型AML-M1,原粒细胞90% 早幼粒细胞很少 中幼粒以下阶段不见或罕见,形态学分型AML-M2a,原粒细胞为30%-90% 单核细胞20% 早幼粒细胞及以下阶段10%,形态学分型AML-M2b,原粒细胞、早幼粒细胞和异常中性中幼粒细胞均明显增

13、多 异常中性中幼粒细胞30%,形态学分型AML-M3,异常早幼粒细胞30% M3a：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚至融合 M3b：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小,M3a,M3b,Faggot cell,形态学分型AML-M4,M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞20% M4b：原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞20% M4c：既具粒细胞系又具单核细胞系特征的原始细胞30% M4Eo：除上述特征外，异常嗜酸性粒细胞占5%-30%,形态学分型AML-M5,M5a：原单核细胞80% M5b：原始和幼稚单核细胞30%，原单核细胞80%,形态学分型AML-M6,骨髓中红系有核细胞50%ANC 原粒细

14、胞或原+幼单核细胞30%NEC,PAS染色,形态学分型AML-M7,外周血有原巨核细胞 骨髓中原巨核细胞30% 骨髓病理有原巨核细胞增多 网状纤维增加,BP smear,BM smear,BM biopsy,HE,VWF,reticulin,形态学分型AML-M0,形态学上为原始细胞，无奥氏小体，系列来源不可辨认 细胞化学：MPO、PAS和NSE均阴性(阳性细胞3%) 电镜PPO阴性 依靠免疫表型诊断： 髓系抗原CD13、CD33或/和CD11b阳性，CD34和HLA-DR常阳性；B、T系抗原阴性；红系、巨核系抗原阴性,形态学分型ALL-L1,细胞直径一般不超过12m 胞浆很少 核圆形，多数核

15、仁不明显,PAS+,形态学分型ALL-L2,体积较大，圆形 胞浆常较多，无颗粒或空泡 核圆形或椭圆形，边缘不规则，可有裂隙，染色质细致，核仁大而清楚,PAS+,形态学分型ALL-L3,胞体较大，椭圆形 胞浆嗜碱性，胞浆中含有很多空泡为其特点 与Burkitt淋巴瘤细胞相似,免疫学分型,根据系列相关抗原分型,FAB-AML亚型的免疫表型,WHO分型,MICM诊断,鉴别诊断,粒细胞缺乏症 急性再生障碍性贫血 类白血病反应 骨髓转移癌 骨髓增生异常综合征,治疗,非APL的AML治疗 APL治疗 ALL治疗 CNSL防治 新的治疗策略 支持治疗,治疗前评估,临床表现、体格检查 血液化验：血常规 骨髓穿

16、刺/活检： 组化染色 （M） 细胞免疫表型(I) 细胞遗传学 （C） 分子生物学 （M） 活检：淋巴结、肝脏、脾脏等 脑脊液检查 影象学 其它,体能状况评分Karnofsky（卡氏）评分,体能状况评分WHO（ECOG/PS）评分,非APL的AML治疗,诱导治疗 缓解后治疗 强化巩固治疗维持治疗 Auto-HSCT Allo-HSCT 挽救性治疗,诱导治疗方法,联合化疗 蒽环类药物（IDA、DNR或Mito）联合标准剂量Ara-C是成人AML诱导治疗的国际标准方案 我国应用HHT与Ara-C联合治疗也取得相似疗效 对于年轻患者目前主张采用比45mg/更大剂量的DNR，或换用IDA或Mito等 儿

17、童AML通常加用第三种药物：VP-16或者6-TG,诱导治疗结论,标准方案对60岁患者，CR率达70%-80% 对于年轻患者应用更强烈的方案，不能提高CR率，可能改善DFS 老年患者CR率约50%，增加化疗强度不能改善疗效 儿童患者的CR率为75%-92%，增加化疗强度不能提高CR率，可能改善DFS,缓解后治疗策略,可选用方法 强化巩固化疗维持治疗 Auto-HSCT Allo-HSCT 个体化治疗 年龄 细胞遗传学危险度分层,AML的预后和分层因素,主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级（A）年龄60岁AML:,中华医学会血液学分会. 中华血液学杂志 2011;32（11）:804

18、-807,AML的预后和分层因素,主要根据细胞遗传学/分子遗传学指标进行危险度分级 （B）年龄60岁AML t(15;17)属良好核型 累及3种染色体的复杂异常核型预后不良 染色体异常3种、无论是否具有5、7、3q的异常，和正常核型一样，均属中等预后,中华医学会血液学分会. 中华血液学杂志 2011;32（11）:804-807,治疗选择60岁,低危组,中危组,高危组,HD-Ara-C4,Auto-HSCT,SDCT,Allo-HSCT,Clinic trial,最佳药物？ 最佳剂量？ 最佳疗程数？,治疗选择60岁,标准剂量Ara-CDNR1-2个疗程 对于年龄60-70岁，一般情况好，具备正

19、常或好的核型患者，可考虑用中剂量Ara-C1-2个疗程 可考虑小剂量维持治疗 临床试验,缓解后治疗结论,低危组DFS可达60%-80%，不宜Allo-HSCT 中危组DFS可达40%-50%，对于伴有其他预后差因素，年龄35岁的患者宜选择Allo-HSCT 在低、中危组，Auto-HSCT对于特定个体需权衡利弊 在高危组，宜Allo-HSCT早期挽救性治疗，DFS可达30%-45% 老年患者不论采用何种治疗方法，中位生存期不足1年，需要新的治疗策略,挽救性治疗,难治/复发,HD-Ara-C最有效： CR2 50%,CR2,Allo-HSCT最有效： DFS 30%-40% TRM 30%,化疗

20、,临床试验,缓解后治疗,中国AML指南特别说明,在AML的整个治疗过程中应特别注意化疗药物的心脏毒性问题，注意监测心功能(包括心电图、心肌酶、超声心动等) DNR的最大累积剂量550mg/m2。活动性或隐匿性心血管疾病、目前或既往接受过纵膈/心脏周围区域的放疗、既往采用其它蒽环类或蒽二酮类药物治疗、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或具有心脏毒性的药物如曲妥珠单抗等情况，累积剂量一般不超过400mg/m2 IDA的最大累积剂量290mg/m2 Mitox的累积剂量160mg/m2 计算累积剂量时还应考虑整个治疗周期的持续时间,APL治疗,APL特征,HLA-DR(-) MPO、CD13、CD3

21、3（+）,分子靶向治疗典范,APL治疗模式,临床疑诊,分子诊断,急诊处理,蒽环类药物为基础的 化疗方案2-3个疗程,ATRA+DA（或IA、MA） RAS、感染和出血等处理,ATRA： 30-60 mg/d Fg1.5g/L PLT30109/L,MRD检测,诱导治疗,巩固治疗,核型分析：t（15；17） RT-PCR： PML-RAR,阴性,阳性,维持治疗,挽救治疗,ATRA与小剂量化疗 交替维持2年,ATO/GO/HSCT,Joint Study of PETHEMA and GIMEMA Sanz MA,et al.Blood 2000;96:1247,分层治疗,APL治疗结论,诱导治疗

22、CR率90%，早期耐药罕见，不要轻易改变治疗方案，治疗失败原因主要为出血和感染，RAS及时认识，积极治疗，已不是主要问题 巩固治疗后90%-99%患者可达分子学CR 维持治疗有好处，80%以上患者达到长期生存，甚至治愈 ATO能使85%复发患者达CR2，最佳挽救性治疗方案及CR2后的治疗策略有待进一步研究,ALL治疗,诱导治疗 缓解后治疗 强化巩固治疗维持治疗 Auto-HSCT Allo-HSCT 挽救性治疗,成人ALL常用诱导治疗方案中国专家共识,VDP方案为基础 长春新碱/长春地辛 皮质醇类（泼尼松/地塞米松） 蒽环类（IDA/DNR） 1984年以后VCR、DNR(或阿霉素)、泼尼松和

23、L-ASP四药联合(VDLP或VALP)方案逐渐成为ALL广泛使用的诱导治疗方案 推荐采用VDP联合CTX和门冬酰胺酶(L-ASP)组成的VDCLP（VCR + DNR + CTX + L-Asp + Pred）方案，鼓励开展临床研究,任何对诱导治疗方案的修改均应以： (1)降低诱导缓解后的残留病水平和改善长生存； (2)减少诱导治疗的毒性为目的,ALL的诱导缓解,通常在4周内，80%-85%的病人可以达到完全缓解 第一疗程即达到的病人缓解期和生存期更长 但如果没有进一步治疗，几乎所有病人都会复发 最常见的复发部位为骨髓、中枢神经系统(CNS)和睾丸,96,成人ALL常用巩固强化方案中国专家共

24、识,缓解后强烈的巩固治疗可提高疗效(尤其是高危组患者)：最常用的方案是包括6-8个疗程的治疗，其中2-4个疗程为含大剂量MTX、Ara-C、L-ASP的方案，1-2个疗程再诱导方案 在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物(包括糖皮质激素、长春新碱、门冬酰胺酶)的应用,成人ALL常用维持治疗方案中国专家共识,6-巯基嘌呤(6-MP) 60-100mg/m2每日一次，MTX 15-30mg/m2每周一次 维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用,也可与强化巩固方案交替序贯进行 自取得CR后总的治疗周期至少2年,Ph+ ALL的特点,发病率随年龄增加而升高 高白细胞 多为common B-A

25、LL 多表达CD34及髓系抗原CD13、CD33，但通常 不表达CD117; 缓解期短，易复发，预后差！,Ph+ ALL靶向治疗,融合基因或染色体核型/荧光原位杂交(FISH)证实为Ph/BCR-ABL阳性ALL可以不再应用L-ASP。自诱导治疗第8天或第15天开始加用酪氨酸激酶抑制剂(如伊马替尼等)，伊马替尼用药剂量400mg-600mg/日，尽量持续应用至维持治疗结束,诱导治疗结论,儿童CR率95% 成人CR率75% 年轻成人成熟B-ALL，CR率可达90% 增加诱导治疗强度不能提高CR率，可能会对长期DFS产生积极影响，但必须衡量随之带来的毒副作用，它们将会严重影响缓解后治疗的有序性和疗

26、效，从而减弱了强烈诱导治疗带来的好处,儿童ALL的缓解后治疗,已有较成功的统一模式 巩固治疗再诱导治疗后期低剂量维持治疗定期强化治疗 总疗程为2.5-3年 Allo-HSCT仅适合于难治、早期复发、Ph+的ALL患者,ALL治疗CR后危险度分层,Combined Risk Stratification According to Conventional Factors and MRD in GMALL Study 06/99,高白细胞（仅B 细胞系） 免疫学亚型 细胞遗传学或分子生物学变异 达到CR时间较长,预后不良因素,一般危险度SR 无危险因素,高危HR 危险因素1,极高危VHR,分层一,

27、分层二,诱导及之后治疗1年内MRD水平,MRD：微残留病灶,成人 ALL缓解后治疗,尚无统一治疗指南 根据预后危险度进行分层治疗是总的趋势 低、中危组先选择巩固化疗和维持治疗 高危组患者应在CR1后进行Allo-HSCT 巩固治疗中HD-MTX和L-asp是必须的，而蒽环类抗生素、鬼臼毒素和Ara-C的作用仍不明确 Auto-HSCT的最大优势在于缩短了巩固治疗时间 维持治疗是大部分ALL整体治疗的重要组成部分，成熟B-ALL不需要维持治疗,ALL的挽救性治疗,目前尚无金标准的挽救性化疗方案，原则上应用以前未用过的药物 大剂量MTX或中、大剂量 Ara-C单用或与其他药物联合治疗，CR2率可达

28、50%，但平均缓解时间不超过6个月 选择化疗方案时要兼顾疗效和毒副作用及其对后续治疗的影响 Allo-HSCT是唯一能够使这些患者长期生存或治愈的方法,CNSL预防,预防对象：所有ALL、AML-M4、M5、M3以及伴高白细胞血症的AML 方法： 鞘内化疗：常选用MTX 8-12 mg/（m2次）或/和Aara-C 30-50 mg/（m2次）， 于CR1开始，1-2次/周4-6次，以后1次/月，至少维持1年 大剂量全身化疗：HD-MTX、HD-Ara-C 头颅、全脊髓放疗（RT）：神经系统副作用较大 一般认为联合鞘注和大剂量全身化疗能够有效地预防CNSL RT的作用尚有争议，一般不采用,中枢

29、神经系统白血病的定义和治疗,中枢神经系统白血病(CNSL)，简称“脑白”，系由于白血病细胞浸润至脑膜或脑实质，使患者表现出相应的神经和/或精神症状。 CNSL可发生于急性白血病的各个阶段，ALL明显多于AML。 AML患者CNSL的发生率远低于急性淋巴细胞白血病(ALL),一般不到3 脑脊液中发现白血病细胞者，应在全身化疗的同时鞘注Ara-C(40-50mg/次)和/或甲氨喋呤(MTX，5-10mg/次)+地塞米松(5-10mg/次)。若症状持续存在，脑脊液无异常，应复查,CNSL的治疗,诊断时有症状和LP（+）但无局部病灶： 鞘内化疗2次/w直至CSF（-），然后1次/w4-6次 诊断时有症

30、状和LP（+）且有局部病灶： 鞘内化疗2次/w直至CSF（-），然后1次/w4-6次，并且要考虑RT CR1时LP（+）但无症状： 鞘内化疗2次/w直至CSF（-）,新的治疗策略,新的细胞毒药物治疗,脂质体药物：脂质体VCR、Ara-C、DNR等 拓扑异构酶抑制剂：托泊替康等 核苷类似物：氟达拉滨、Clofarabine 等，如FLAG方案治疗难治AML、ALL， Clofarabine+Ara-C治疗难治AML,单克隆抗体治疗,Mylotarg：治疗AML、表达CD33的ALL Rituximab：治疗表达CD20的ALL如成熟B-ALL Alemtuzumab：治疗表达CD52的ALL 其

31、他单抗： 嵌合抗原受体（CARs）：,细胞因子增敏治疗,G-CSF预激诱导治疗新诊断AML：与IA方案联合，能改善中危组AML患者的长期OS和DFS CAG方案治疗预后不良AML：CR率约50% FLAG方案挽救性治疗AML、ALL：CR率约50%,分子靶向治疗针对发病机制,酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：伊马替尼、AMN107、BMS354825、C-KIT抑制剂以及多种FLT-3抑制剂 细胞分化诱导剂：ATRA、VitD 及其衍化物 法尼酰基转移酶抑制剂：Tipifarnib 组蛋白去乙酰化酶抑制剂（HDACI）：5-氮杂胞苷、地西他滨 细胞凋亡诱导剂：ATO、Genasense、Bortez

32、omib 血管新生抑制剂：SU5416、沙利度胺及其衍生物,活化FLT3的致病机制,Hematology 2006;2006:505-516,乙酰化与去乙酰化的作用,细胞内乙酰化,染色质结构,去乙酰化,转录调节,细胞周期,细胞分化,细胞凋亡,乙酰转移酶,去乙酰化酶,HDACI,多药耐药逆转治疗,现用的环孢霉素A、PSC-833、Zosuquidar等药物作用有限 高效低毒药物有待进一步研究,白血病疫苗临床试验中,支持治疗,保护性隔离 经验性抗感染治疗 细胞因子 血制品输注（过虑、照射、CMV筛选） 肿瘤溶解综合征的预防 重要脏器功能和内环境的维护,预后,总体上约1/3急性白血病患者可达长期生存 治疗失败的主要原因是疾病复发和治疗相关的毒性 预后与多种因素相关 年龄 外周血原始细胞的数量