内科学：肝硬化-8版

1、肝 硬 化 (Hepatic cirrhosis ),概述 病因与发病机制 病理 临床表现 并发症 辅助检查 诊断 治疗,讲 授 内 容,肝组织慢性弥漫性病变 纤维化、假小叶、再生结节形成 临床表现 门脉高压症、肝功能减退、并发症,概 述,病毒性肝炎,慢性酒精中毒,胆汁淤积,循环障碍,代谢障碍,药物毒物,免疫紊乱,原因不明,病 因,非酒精脂肪肝,血吸虫病,肝硬化,发病机制,基本特征是肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。,肝细胞变性坏死,残存肝细胞再生不规则,汇管区纤维组织增生并分割肝小叶,假小叶形成,肝内血循环紊乱,小叶纤维支架塌陷,发病机制,正常肝小叶,细胞因子,病 理,大体

2、形态学,小结节性,大结节性,大小结节混合性,组织形态学,假小叶形成,血吸虫病性肝纤维化,临 床 表 现,代偿期： 表现不典型 失代偿期：出现腹水或并发症 肝功能减退表现 门脉高压表现 并发症,临 床 表 现,乏力、食欲不振 较早期、较突出 恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻 肝脾肿大 肝功能正常或轻度异常,代偿期,临 床 表 现,肝功能减退表现 门脉高压表现 并发症,失代偿期,临 床 表 现,肝功能减退的临床表现,全身症状 营养差、乏力、皮肤干枯、低热、水肿 面色黝黑无光泽（肝病面容）,消化道症状 纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻 黄疸等,原因:肝脏合成凝血因子减少 脾亢至血小板减少,临 床 表 现,出

3、血倾向 鼻、牙龈、皮肤、消化道出血 女性月经过多,临 床 表 现Clinical situation,出血与贫血 鼻、牙龈、皮肤消化道出血 贫血,失代偿期,临 床 表 现,内分泌紊乱,激素水平改变 雌激素雄激素蜘蛛痣、肝掌、毛细 血管扩张，男性乳腺发育、女性月经失调 糖皮质激素皮肤色素沉着(肝病面容) 醛固酮、抗利尿激素钠水潴留 胰岛素灭活糖尿病患病率,门脉高压表现,腹水,临 床 表 现,脾功能亢进及脾大,侧支循环形成与开放,腹 水,最突出的临床表现,腹水形成机制,门静脉压力升高 低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降 有效血容量不足 醛固酮、抗利尿激素增多 肝淋巴液增多，漏入腹腔,临 床 表 现 C

4、linical situation,失代偿期,门脉高压表现腹水,腹水形成的原因 门脉压增高、白蛋白低、淋巴液过多 醛固酮增多、抗利尿激素增多 有效血量不足,最突出的临床表现,临 床 表 现Clinical situation,侧支循环形成与开放,食管胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔静脉扩张,腹膜后吻合支曲张,失代偿期,门脉高压表现 脾肿大,临 床 表 现Clinical situation,淤血脾,大出血后可缩小,脾功能亢进,肝脏缩小,肝变硬、结节或颗粒状,门脉高压表现侧支循环形成与开放,食管胃底静脉曲张,失代偿期,临 床 表 现Clinical situation,腹壁静脉曲张,痔静脉扩张,脾

5、 肿 大,淤血脾,大出血后可缩小,脾功能亢进：可至全血细胞,并 发 症,上消化道出血 胆石症 感染 肝肾综合征（HRS） 肝肺综合征（HPS） 原发性肝癌 肝性脑病 电解质和酸碱平衡紊乱 门静脉血栓形成或海绵样变,出血原因 食管胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎 门脉高压性胃病,并 发 症,上消化道出血,最常见并发症,出血表现：呕血、便血、可出现休克,并 发 症,感染,胆道、呼吸道、肠道、泌尿道感染,自发性细菌性腹膜炎（SBP）,定义：指因非腹内脏器感染引 发的腹膜和 （或）腹水的细菌感染,病原菌：革兰阴性菌 临床表现：发热、腹痛、腹水迅增 轻重不等全腹压痛和腹膜刺激征,腹

6、水检查 WBC500X106/L或 多核白细胞（PMN）250X106/L 腹水细菌培养有助确诊,摄钠不足、大量利尿、放腹水 抗利尿激素增多,电解质和酸 碱平衡紊乱,常见的电解质紊乱,摄入不足、上吐下泻、过度利尿 输过多高渗糖、继发醛固酮增多,低钠血症,低钾低氯血症与代碱,并 发 症 Complication,并 发 症,肝肾综合征（hepatorenal syndrome HRS）,定义：指发生在严重肝病基础上的肾衰竭 但肾脏本身无器质性损害 又称功能性肾衰 临床表现 自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌 酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠,发病机制：全身血流动力学改变 内脏血管床扩张，心输出量相对

7、不足和有效血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮 系统和交感神经系统被进一步激活，至肾皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率,美国肝病学会2007年HRS诊断新标准 肝硬化合并腹水 SCr133mol/L 应用白蛋白并停用利尿剂至少2天后SCr不能降至133mol/L以下 无休克 近期未使用肾毒性药物 不存在肾实质性疾病,分型 1型：急进性肾功能不全 2周内SCr226mol/L 常以SBP为诱因 2型：稳定或缓慢进展肾功能损害 SCr133226mol/L 常伴难治性腹水，多自发性发生,并 发 症,肝肺综合征 （hepatopulmonary syndrome HPS）,定义：指发生在严重肝病基础上的

8、低氧血症 与肺内血管扩张相关而无心肺病基础,临床特征：三联征,严重肝病,肺内 血管扩张,低氧血症 肺泡-动脉氧梯度,诊断依据：立位呼吸室内空气时PaO270mmHg 或肺泡-动脉氧梯度20mmHg 特殊影像学检查提示肺内血管扩张 治疗：无有效措施，预后差,原发性肝癌,常见表现,短期内出现肝迅速增大 持续肝区疼痛 肝表面发现肿块 血性腹水,并 发 症 Complication,血常规,辅 助 检 查,转氨酶和胆红素 白蛋白、A/G倒置 凝血酶原时间延长 其他：纤维化指标、胆固醇,肝功能,腹水检查 常为漏出液 腹水感染 白细胞500106 /L PMN250106 /L 疑为癌性应行细胞学检查,辅

9、 助 检 查,超声波检查,辅 助 检 查,CT、MRI检查,内镜检查,食管吞钡,肝穿剌组织活检,辅 助 检 查,辅 助 检 查,可观察肝、脾形态、大小 直视下穿刺活检,腹腔镜检查,诊 断,鉴 别 诊 断,一般治疗 护肝治疗 抗纤维化治疗 腹水治疗,治 疗,并发症治疗 外科手术治疗 肝移植,抗纤维化治疗,防止肝纤维化发展,目前尚缺乏有肯定作用的药物,抗病毒治疗,防止肝炎症坏死,乙型肝炎肝硬化,丙型肝炎肝硬化,抗病毒治疗,慢性乙型肝炎肝硬化,中华医学会肝病分会推荐方案,肝功较好、无并发症者（代偿期） 治疗指征：HBV DNA105拷贝/ml HBeAg阴性者HBV DNA104拷贝/ml ALT正

10、常或升高 用药：拉米夫定 100mg Qd 长期用 阿德福韦酯 10mg Qd 长期用 干扰素：慎用,失代偿期 治疗指征：HBV DNA阳性，肝功正常或升高 治疗目标：延缓进展，不能改变结局 用药：拉米夫定 知情同意下用 不能随意停药 干扰素 禁用,抗病毒治疗,慢性丙型肝炎肝硬化,中华医学会肝病分会推荐方案,肝功代偿期（Child-Pugh A级） PEG-IFN联合利巴韦林方案 普通干扰素联合利巴韦林方案 失代偿期：难以耐受IFN不良反应,限制钠水摄入 利尿剂的应用 提高血浆胶体渗透压 难治性腹水的治疗 放腹水加输注白蛋白 腹水浓缩回输 TIPS,腹水治疗,钠盐的摄入限制在500800mg/

11、d （氯化钠1.22.0),控制钠水的摄入,稀释性低钠血症(125mmol/L) 水摄入500ml/d,限水钠4天，体重减轻1kg者予利 尿治疗,腹水治疗,腹水治疗,难治性腹水定义,用最大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d加 呋噻米160mg/d)腹水无减退 利尿剂虽未达最大量,腹水无消退且反复 诱发肝性脑病、低钠、高钾或高氮质血 症者,腹水治疗,经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）,以血管介入方法在肝内门静脉分支 与肝静脉分支间建立分流通道，有 效降低门脉压,腹水治疗,药物治疗 内镜下治疗 三腔二囊管压迫术 急症手术 介入治疗,并发症治疗,上消化道出血治疗,上消化道出血药物治疗,控制胃酸药物 H2受体阻滞剂、PPI 局部止血药 氢氧化铝凝胶、凝血酶 去甲肾上腺素、云南白药 垂体后叶素 用0.20.4U/min持续静滴 生长抑素 思他宁、善宁 抗纤溶药 止血芳酸 预防出血 心得安,并发症治疗,上消化道出血内镜下治疗,内镜下套扎治疗,治 疗,内镜下注射硬化剂治疗,内镜下注射组织粘合剂,上消化道出血三腔二囊管压迫止血,并发症治疗,止血率约为70%,患者较辛苦,对胃底静脉曲张破裂出血效果差,上消化道出血其他措施,