诊断学课件：循环系统疾病症状学

1、循环系统疾病症状学,概 念,循环系统 由心脏、血管和调节血液循环的神经体液系统组成。 功能 为全身组织器官运输血液，通过血液将氧及各种营养物质和激素等供给组织，并将组织代谢产物运走，保证人体正常新陈代谢。,常见症状,心悸、紫绀、咯血、呼吸困难、水肿、晕厥、胸痛、少尿、头痛、头昏、咳嗽、恶心、呕吐。,心悸 palpitation,概念,正常静息状态，人们感觉不到心脏活动； 心悸一种自觉的心脏活动，心脏跳动的不适感 或心慌感； 心率可快、可慢、可有心律失常 不能完全与心脏疾病等同 心悸有/无心脏疾病 心脏疾病有/无心悸,发 生 机 制,不清楚 通常观点：心脏活动过度是心悸发生基础 心脏收缩力增强

2、心率：增快或减慢 心率：心室舒张期，充盈，收缩期心肌瓣膜紧张度，心搏 心率：心室舒张充盈，心搏量 心律：节律的不规律 早搏：代偿间歇后的心室收缩 各人感受不同而有差异；,影响心悸的因素 1. 精神因素 体力劳动、精神紧张后； 个别人机体反应处于超敏状态，伴自主神经功能失调； 2. 个人注意力 注意力集中，如夜间静卧、独处、空旷阴森环境中，易出现； 3. 心律失常持续时间 突发的心律失常，如阵发性心动过速、房颤、房扑,易感心悸； 慢性心律失常,因逐渐适应而常不易感心悸；, 发 生 机 制 ,一、心脏搏动增强:心脏收缩力增强 生理性 运动、惊吓 、精神紧张、精神刺激 食物：酒、浓茶、咖啡等 药物：

3、肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等 病理性 心脏疾病 左室肥大高血压性心脏病、主闭、二闭 右室肥大动脉导管未闭、室缺 左、右心室均增大脚气病性心脏病 克山病、原发性心肌病、心悸可为首发症状，劳累后加剧； 全身系统疾病 甲亢:基础代谢率,交感神经兴奋，心率; 发热:基础代谢率 ，组织耗氧量 ，心率，保证氧供； 贫血:血液携氧减少，组织器官缺氧，心率，保证氧供； 活动性肺结核、低血糖、嗜铬细胞瘤：交感神经兴奋；, 病因 ,二、心律失常 心动过速 窦速、室上速、室速等； 心动过缓 窦缓、病窦综合征、高度房室传导阻滞等； 心律失常 房早、室早、房颤、房扑等, 病因 , 病因 ,三、心脏神经官

4、能症 植物神经功能紊乱,心脏无器质性病变； 多见于青壮年女性； 临床表现：心悸、心率加快、心前区或心尖部作痛、疲乏、失眠、头痛、记忆力减退等,且焦虑、情绪激动时易发生,-肾上腺素能受体反应亢进综合征 与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生； 临床表现：心悸、心动过速、胸闷、头晕等 心电图：发生改变，出现窦速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置； 心得安试验与心脏器质性病变鉴别 应用心得安后心电图可恢复正常，显示其改变为功能性,问诊要点,一、易患因素：年龄 儿童、老年人心脏病多见 中青年、尤其女性神经敏感 二、病因或诱因 精神紧张、情绪激动、过度劳累史； 烟、酒、茶、咖啡摄入史； 可卡因、苯丙胺等药

5、物滥用史； 麻黄素、肾上腺素、甲状腺素、氨茶碱等药物应用史； 发热、感染、贫血、甲状腺毒血症、脚气病、低血糖、嗜铬细胞瘤等； 家族性昏厥、心律失常、猝死及其他先天性或后天性心血管疾病；,问诊要点,三、起病方式与病程,心悸突然发生、突然终止：阵发性室上速、房扑、房颤等； 心悸渐渐发生、渐渐终止：窦速、焦虑等； 心悸突然发生并反复发作：多发性异位心律； 心悸通过弯腰、屏气、呕吐等动作引起迷走神经反射而立即终止：阵发性室上速； 运动后加重：器质性心脏病； 休息时重：神经失调,问诊要点,伴发热：感染性疾病； 伴贫血：急性失血，慢性贫血； 伴多食、消瘦、出汗：甲亢； 伴心跳漏搏：早搏； 颈部搏动：主动脉

6、瓣返流； 伴心前区痛：心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎； 伴呼吸困难：心功能不全、心肌梗死、心包炎、心肌炎、贫血； 伴晕厥或抽搐：室颤、阵发性室速、高度AVB、病窦、心跳停搏、阿斯综合征发作等； 中年妇女心悸伴面色潮红、出汗：更年期综合征； 高血压病人接受降压药治疗或心肌缺血病人接受钙通道阻滞剂治疗，站立时可因体位性低血压引起反射性心跳加速； 心悸伴焦虑、哽咽感、头晕、手及面部麻木：窦缓伴焦虑、过度换气综合征；,四、伴随症状,问诊要点,五、体征 注意心律、心率、脉搏； 可将手指置于患者胸前敲击患者胸壁以模仿心悸发作时的心律失常及引起的不适感； 心悸伴心率减慢：窦缓、病窦、房室传导阻滞等； 心悸

7、伴100140次min规则心律：窦速； 心悸伴150次min规则心律：房扑； 心悸伴大于160次min规则心律：阵发性室上速； 心悸伴快速、紊乱心律：房颤；,发绀 cyanosis,概念,狭义：血液中还原血红蛋白绝对含量增多（50g/L），使皮肤、粘膜呈现青紫的现象。 广义：包含少数由于异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致皮肤黏膜青紫现象。 部位：皮肤薄、色素少、毛细血管丰富之处，口唇、耳垂、舌、口腔粘膜和指(趾)末端。 注意：既是症状，亦是体征；, 病因 ,一、真性发绀：血液中还原血红蛋白增多, 病因 ,一、真性发绀：血液中还原血红蛋白增多,混合性发绀：见于心力衰竭等。, 病

8、因 ,（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物 1. 高铁血红蛋白血症 先天性：自幼即有发绀，有家族史，无心肺疾病； 继发性： 药物或化学物质引起，如：苯胺、硝基苯、磺胺类、伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、次硝酸铋等； 血红蛋白的二价铁被三价铁取代，失去与氧结合的能力，当血中高铁血红蛋白量达30gL时，即出现发绀； 大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜等中毒，肠源性青紫症 2. 硫化血红蛋白血症 后天获得性； 含硫药物或化学物质，使血液中硫化血红蛋白达5g /L 先决条件：患者便秘或服用硫化物(主要为含硫氨基酸)在肠内形成大量硫化氢, 问 诊 要 点 ,一、年龄 先天性发绀先心病伴右向左分流、先天性高铁血红蛋

9、白血症 婴幼儿及儿童期先心病、左向右分流伴肺动脉高压 出生1个月内发绀：房缺伴右向左分流、肺实质病变、中枢神经系统受抑制。 出生13个月内发绀：法洛四联症。 出生6个月或晚至儿童期发绀：室缺引起右心室流出道进行性阻塞 先天性心脏病人520岁发绀进行性加重：艾森曼格病人，肺循环阻力进行性增高致右向左分流。 成 人肺源性,二、病因、诱因 突然性发绀：无心肺疾病史者注意药物、化学品接触史，是否进食含有高量亚硝酸盐的蔬菜，腌制的咸菜 三、发绀部位及特点 中心性发绀与周围性发绀的鉴别 发绀程度与色泽 极度发绀高铁血红蛋白血症、先心病 明显发绀肺心病、艾森曼格综合征 病程长 轻度发绀病程短 真红，伴紫红色

10、、古铜色, 问 诊 要 点 ,四、伴随症状 伴呼吸困难：心肺疾病 伴意识障碍：药物、急性中毒、休克、急性左心衰 伴杵状指：先心病、一些慢性肺病 反复的肢端发绀：结缔组织病、雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 五、异常血红蛋白的测定 抽静脉血深棕色，加亚甲蓝或VC变为鲜红色高铁血红蛋白,问 诊 要 点,呼吸困难dyspnea, 概念 ,主观:感到空气不够用或呼吸费力； 客观:表现为患者用力呼吸，呼吸辅助肌参与呼吸运动，伴呼吸频率、节律、深度改变;重者:张口呼吸、鼻翼扇动，耸肩及发绀；,一、心源性呼吸困难,心力衰竭概念 由于心脏收缩障碍或/和心脏血液充盈障碍使心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要。 临床

11、以肺循环淤血和/或体循环淤血及组织血液灌注不足为特征。 临床分型 根据发展速度，分为急、慢性 根据发生部位，分为左、右及全心衰 收缩性和舒张性HF 按有无症状分为无症状性和有症状,心力衰竭基本病因 原发性心肌损害,心脏负荷过重,压力负荷过度，后负荷高血压、主动脉瓣狭窄、 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 容量负荷过度，前负荷,瓣膜返流性疾病： 二返、主返 心内外分流性疾病： ASD、VSD、PDA 全身性血容量增多 甲亢、贫血、动静脉瘘,心力衰竭诱因 感染：特别是呼吸道感染 心律失常：特别是房颤和各种快速性心律失常 血容量增加：摄Na+、输液过多与过快 心脏负荷加重：妊娠与分娩、体力劳累、情绪激动、过

12、饱饮食，精神压力 环境、气候的急剧变化 药物：负性肌力药物、Ca2+拮抗剂、-block、洋地黄过量。 合并其他疾病：甲亢、贫血、肺栓塞、心肌梗死等,一、心源性呼吸困难,左心衰肺淤血呼吸困难 气体弥散功能降低； 肺泡弹性减退,肺活量减少； 肺泡张力增高,刺激牵张感受器,通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢； 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激； 常见疾病：风心瓣膜病，高血压，冠心病等,临床表现左心衰竭,症状 肺循环淤血和心排量降低 不同程度的呼吸困难，经强心、利尿、扩管后可改善 劳力性呼吸困难：运动回心血量，左房压，肺淤血 高枕卧位或端坐呼吸：平卧回心血量,横隔，呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难，湿罗音

13、，哮鸣音，心源性哮喘 卧位回心血量,肺淤血； 卧位横隔，肺活量； 入睡迷走兴奋，小支气管收缩，影响肺泡通气； 睡眠时呼吸中枢敏感性下降，对肺淤血的刺激感受迟钝； 急性肺水肿：粉红色泡沫样痰 咳嗽、咳痰、咯血 肺泡支气管粘膜淤血，白色浆液性泡沫痰 肺水肿，血浆外渗入肺泡，粉红色泡沫样痰 组织器官血液灌注不足 骨骼：疲乏无力；脑：头晕失眠；皮肤粘膜：苍白、紫绀； 肾： 少尿，肾损；心：心排量，交感激活，心动过速，心悸 血压：心排量，外周动脉阻力，血压可正常，脉压减少；,体征： 心脏体征：左心扩大 舒张早期奔马律 P2亢进 心尖区收缩期杂音：相对性二闭 交替脉 肺部特征：双肺底湿罗音、哮鸣音 急性肺

14、水肿：双肺湿罗音、哮鸣音 胸水,临床表现左心衰竭,右心衰体循环淤血呼吸困难 右心房与上腔静脉压升高,刺激压力感受器反射兴奋呼吸中枢； 血氧含量减少及乳酸等酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢； 淤血性肝肿大,腹水和胸水,使呼吸运动受限； 常见疾病：肺心病，先心病，心包积液,一、心源性呼吸困难,临床表现右心衰竭,症状：体循环淤血 胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 肾脏症状：少尿、夜尿等 肝区疼痛 呼吸困难,体征 心脏体征：右心扩大 剑突下搏动 右室舒张期奔马律 三尖瓣收缩期杂音：相对性三闭 颈静脉搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉反流征 肝肿大和压痛：心原性肝硬化 水肿：重力性水肿 胸水和腹水 紫绀

15、,临床表现右心衰竭,二、肺源性呼吸困难 病因,气道阻塞： 喉、气管、支气管-炎症、水肿、肿瘤、异物 哮喘、COPD 肺部疾病： 肺炎、肺水肿、肺结核、肺不张、肺癌、肺间质病变等 胸壁、胸廓、胸腔疾病： 外伤、严重畸形、胸腔积液、气胸、胸膜粘连等 膈肌运动受限： 膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠末期等 神经肌肉疾病： 重症肌无力累积呼吸肌、脊髓灰质炎累积颈髓等,一、肺源性呼吸困难 分类,1.吸气性呼吸困难 临床表现： 吸气费力 “三凹征”，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙 高调吸气性喉鸣 发病机制： 呼吸肌用力，胸腔负压增加 常见疾病： 上呼吸道狭窄与阻塞,一、肺源性呼吸困难 分类,2. 呼气性呼

16、吸困难 临床表现： 呼气费力 呼气时间延长 伴呼气性哮鸣音 发病机制： 小支气管痉挛或炎症 肺泡弹性降低 常见疾病： 下呼吸道不完全阻塞，如慢支，哮喘、COPD,一、肺源性呼吸困难 分类,混合性呼吸困难 临床表现 吸气、呼气均费力 呼吸频率增快、呼吸深度变浅 呼吸音异常或病理性呼吸音 发病机制 肺、胸膜病变呼吸面积换气功能 常见疾病 重症肺炎，重症肺结核，肺梗死，胸腔积液，肺水肿,三、中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒 尿毒症、糖尿病 刺激颈动脉窦，主动脉体化学感受器或直接刺激呼吸中枢 呼吸困难：深长而规则，伴鼾音，Kussmaul呼吸 药物中毒：吗啡类、巴比妥类、有机磷 抑制呼吸中枢，呼吸中枢兴奋

17、性下降，调节呼吸的反馈系统失常 Cheyne-Stokes呼吸：潮式呼吸 Biots呼吸：间停呼吸 化学毒物 CO中毒：碳氧血红蛋白 亚硝酸盐中毒：高铁血红蛋白 氰化物中毒：抑制细胞色素氧化酶，影响细胞呼吸，组织缺氧,四、血源性呼吸困难,重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症 输血反应、大出血、休克、败血症 红细胞携氧，血氧含量,血压 刺激呼吸中枢 呼吸困难 呼吸浅快，可伴心率加快,五、神经精神性呼吸困难,重症颅脑疾患 脑出血、脑外伤、脑（膜）炎、脑肿瘤等 颅内压增高,血供减少 刺激呼吸中枢 呼吸困难 呼吸频率深度改变：深而慢 呼吸节律改变：Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸

18、、 抽泣样呼吸,1. 神经性呼吸困难,五、神经精神性呼吸困难,癔症 过度通气，呼吸性碱中毒 呼吸困难 呼吸频率深度改变：浅快 呼吸节律改变：叹息样呼吸 手足抽搐 意识障碍,2. 精神性呼吸困难,问诊要点,一、病因或诱因 心脏病人发生心衰时; 糖尿病酸中毒时Kussmaul呼吸; 长期卧床病人合并肺炎; 盆腔或腹部手术病人合并肺栓塞等 长期慢性咳嗽,咯痰病人出现肺气肿,问诊要点,二、发病情况,起病缓急 起病缓者慢性病、肺结核、肺气肿； 起病急者心源性哮喘、支气管哮喘； 突然严重呼吸困难呼吸道异物、肺梗死、气胸、ARDS； 呼吸频率正常人静息下，呼吸频率16-18次/分，R:P 1:4 呼吸过速24次/min 发热、贫血、呼吸道疾病、心血管疾病等 呼吸过缓12次/min颅脑病变、麻醉剂、镇静剂 呼吸节律 Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸、抽泣样呼吸 呼吸中枢兴奋性降低的表现：中枢系统疾病，某些中毒（糖尿