实用临床基础：血液输注

1、血液输注,法律法规（一）,1、中华人民共和国献血法（1998.10.1施行） 2、医疗机构临床用血管理办法（1999.1.5施行） 3、临床输血技术规范（2000.10.1施行） 4、血站管理办法（1998.10.1施行） 5、血液制品管理条例（1996.12.30施行） 6、血站基本标准（2001.1） 7、单采血浆站基本标准（1994.8.22通知） 8、脐带血造血干细胞库管理办法（ 1998.10.1施行） 9、生物制品管理规定（1993.8.1执行） 采供血机构和血液管理办法（1993.3.20）,旧,法律法规（二）,献血法摘要 1、国家实行无偿献血制度。 提倡18-55周岁的健康公民

2、自愿献血。 2、血站对献血者每次采集血液量一般为200ml，最多不得超过 400ml，两次采集间隔期不少于6个月。 3、国家鼓励临床用血新技术的研究和推广。 4、无偿献血者、无偿献血者的配偶和直系亲属临床用血时免交或 减交费用的规定,法律法规（三）,临床输血技术规范摘要 1、二级以上医院应设置独立的输血科，负责临床用血的技术指导和技术实 施，确保贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。 2、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。 3、输血治疗同意书入病历。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水

3、平的限制，输血仍有些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。 4、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛查试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠或短期内需要接收多次输血者。,法律法规（四）,5、配血合格后，由医护人员到输血科取血。 6、血液发出后不得退回。 7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误方可输血。 8、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。血液内不得加入其它药物。 9、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 10、输血过程中应先慢后快再根据病

4、情和年龄调整输注速度。 11、出现输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时检查、治疗和抢救，并查找原因。,输血目的,补充血容量、改善循环，增加携氧能力 提高血浆蛋白，增进免疫力 提高凝血功能，改善出血,血 液 组 成,血细胞成分 血浆成分,输血的方式,全血输注 成份血输注,输血的两重性,不可替代性-全血、血细胞、血浆制品的疗效无法用其他药物代替 高风险性-输血的不良反应,输血传染病, 致命的输血反应,全血输注-适应证,用于急性情况下的紧急处理：如战地救援；大出血休克 得不到成份血又很紧急：如血友病大出血时没有新鲜血浆或因子,不适宜输全血,慢性贫血 需补充血小板预防或减轻出

5、血 需补充白细胞抗感染 轻度失血,全血较其他血制品缺点多 临床使用全血的适应症很少,输血以保存多少时间内的合适,以纠正贫血为目的,可用保存期内任何一天的红细胞. ACD保存的红细胞,保存一天红细胞存活100%，保存7天为98%;保存14天为85%; 单纯需纠正贫血的慢性贫血患者用保存14天内的红细胞完全符合要求，不必输新鲜红细胞 血小板输注：新鲜的好，至多保存5天内 粒细胞：需要立即输,新鲜血比库血好吗？,新鲜血不如库血安全 一天内难以完成HBsAg;HCV-Ig;艾滋病 抗体;梅毒血清试验等 质量控制部门来不及抽检 已存在的病源体来不及灭活 梅毒螺旋体 4保存 72小时可灭活 疟原虫4保存

6、两周大部分灭活,库血,全血在储存过程中可出现衰老变化，如： 活细胞数量逐渐减少，细胞碎片增多 血浆游离Hb上升，血小板、粒细胞 功能丧失 2，3DPG活力下降 钾离子上升，钠离子轻度下降 F，FIX活性下降,全血输注适用于急性大出血,急性失血,轻度失血： 失血量血容量20%，一般小于800ml 只输晶体盐液,补充血容量即可,中度失血： 多指成年人一次失血量在10001500ml 治疗应快速输液及一定量的红细胞及全血(维持血压及Hb100g/L),重度失血： 多指成年人一次失血量15002000ml 输液及红细胞、全血外,还要加新鲜冰冻血浆及白蛋白,大量输血,24小时内输入的血量等于或大于受者的

7、血量 补充血液应注意： 新鲜血应占50%（以ACD保存液保存5天） 稀释性低凝血综合症：补充血小板，维持在50109 /L以上，补充凝血因子，输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、钙剂等。,成份输血,红细胞 血小板 血浆,减少输血风险的具体措施,充分认识输血的高风险性,严格掌握输血指征 输血指征: 一次失血量20%; 慢性贫血患者Hb60g/L Plt20109/L并有出血倾向或需手术 的患者 血友病出血,掌握临床输血原则,尽量不输全血 大力开展自身输血 缺什么补什么,输血的作用,补充血容量、改善循环，增加 携氧能力 提高血浆蛋白，增进免疫力 提高凝血功能,输血适应症,急性出血 （主要适应症）

8、贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血异常,急性出血,出血量/失血量 10% 以下（小于500ML）可以输入晶体液 10%-20%（500-1000ML） 晶+胶 大于20% 多有休克表现 晶+胶+CRBC 大于30%（1500ML以上） 应输全血和CRBC各半 配合晶体和胶体液,凝血异常,血 友 病 输抗血友病球蛋白 纤维蛋白原缺少症 输冷沉淀或纤 维蛋白原制剂 血小板减少性紫癜 输浓缩血小板,速 度,一般情况 成人 510ML/分钟 老人或心脏病人 1ML/分钟 小儿 10滴/分钟 每次输血一般不超过4小时 大量出血休克 快速输注：对塑料血袋加压或使用专门的加压输血器，可加快输血速度。,注 意

9、事 项,输血前仔细核对 交叉配血（多由医院输血科完成） 直接配血：受血者 RBC与供血者血清 间接配血：受血者血清与供血者RBC,交叉配血结果与能否输血,注意事项,血液温度 32 除生理盐水外，不能加入任何药物 输血过程中注意观察病人体温、脉搏、血 压及尿色 尤其是输血开始后三十分钟内 输血后，血袋应保留2小时,输血并发症及其防治,发热反应,是最常见的输血并发症 发生率约为2-10% 多发生于 输血开始后15分钟-2小时内，往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达3940 ，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。一般半小时-2小时自行缓解,原 因,免疫反应 致热源引起,治 疗,症状较轻者，先减慢输

10、血速度 病情严重者，停止输血 药物：发热时，用解热镇痛药或激素； 寒战者，静脉注射甲强龙40mg或 DXM5-10mg,预 防,严格消毒控制致热原 对于多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血(如洗涤红细胞),过 敏 反 应,多发生于输血刚开始的数分钟内，也可在输血中后发生。发生率约3% 多数发生者属于过敏体质，对血浆中的蛋白成分过敏。 部分病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体,临床表现,临床表现轻重不一 皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹 严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、喉头水肿；表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克和脑缺氧引起昏迷、死

11、亡,治 疗,病情轻时，不必停止输血，可口服抗组胺药物 反应严重者，应立即停止输血、给氧，皮下注射肾上腺素和(或)静脉滴注糖皮质激素 合并呼吸困难者，应作气管插管或切开，以防窒息,预 防,有过敏史者，输血前半小时口服抗过敏药和静脉注射糖皮质激素 对检出IgA抗体的病人应输洗涤红细胞(其中不含免疫球蛋白),溶 血 反 应,很少发生但却是最严重的输血并发症 后果严重，死亡率高,临 床 表 现,典型症状： 病人输入十几毫升血后，立即出现寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克 随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疽。严重者可发生DIC及急性肾衰竭,原 因,绝大多数是因误输了AB

12、O血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应 输入了大量缺陷红细胞,治 疗,立即停止输血 输液、碱性药物、激素，严重者血透 观察尿量、 尿色 核对血型 测游离血红蛋白、尿OB检测,抗休克 ：扩容、同型血输注、糖皮质激素 保护肾功能：5%NaHCO3 ， 必要时血液透析 防止DIC：肝素 血浆置换治疗,预 防,加强输血、配血过程中的核查工作 严格按输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度 尽量行同型输血,细菌污染反应,临床表现,依细菌种类、毒力大小和输入的数量而异 （1）发热反应 （2）内毒素性休克和DIC 烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛、

13、休克、血红蛋白尿及肾功能衰竭,原 因,由于采血、贮存环节中 无菌技术有漏洞而致污染,治 疗,立即中止输血 抗休克治疗 行细菌培养及涂片染色细菌检查 抗生素治疗,预 防,严格无菌制度 血液定期按规定检查,循环超负荷,常见于心功能低下 老年 幼儿 低蛋白血症病人,临床表现,急性心衰和肺水肿。输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀、咳吐血性泡沫痰。颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻大量湿性罗音 胸片可见肺水肿表现,原 因,输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负担能力 原有心功能不全，对血容量增加承受能力小 原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加,治 疗,立即停止输血 吸氧 利尿以除去

14、过多的体液 强心剂,预 防,对有心功能低下者要严格控制输血速度及输血量 严重贫血者以输浓缩红细胞为宜,疾 病 传 播,肝炎 艾滋病(AIDS) 人T细胞白血病病毒型 (HTLV-) 梅毒 疟疾 其它,预 防,检查献血源 杜绝传染病人及可疑者献血 严格掌握输血适应证 鼓励自体输血 严格生产过程中的无菌操作,其他并发症,大量输血24小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4 000m1 低体温(因输人大量冷藏血) 碱中毒(枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠) 暂时性低血钙(大量含枸橼酸钠的血制品) 高血钾(一次输入大量库存血所致),自身输血,自身输血收集自体血液或术中失血，在需要时再输还

15、给本人 优点： 无免疫反应所致的溶血、发热、过敏反应 无传染疾病的危险 注意事项： 无菌操作 加入抗凝剂 回收装置的进一步改进,自身输血,术中失血回输 预存自身库存血 血液稀释回输,术中失血回输,用自身输血装置，经抗凝和过滤浓缩成50-65%的红细胞后回输 主要用于脾、心脏、异位妊娠破裂等出血过多但血液又未被污染的手术。,预存自身库存血,择期手术前，可每周采400ml血，最多4次，将血以液态全血(最长35天)或浓缩红细胞形式低温(80)保存(可达8年)，留待手术或需要时回输,成分输血,为什么提倡输成分血？,病人一般仅需要某一种血液成分 输全血只能满足受者对红细胞的需要,为补充足够的血小板，凝血

16、因子,免疫球蛋白等要输大量全血,心脏不胜负担,必須进行成分輸血 输全血引起的问题 不需要的成分输入造成浪费 易使受者致敏,再次输血可发生输血不良反应,并影响器官移植,血液成分制品,血细胞成分 红细胞 白细胞 血小板 血浆成分 新鲜冰冻血浆 冰冻血浆 冷沉淀 血浆蛋白成分 白蛋白 免疫球蛋白 浓缩凝血因子,血 细 胞 制 剂,红细胞制剂,浓缩红细胞(CRBC)：生理盐水悬浮红细胞。主要用于需补充红细胞的各种贫血，而且容积小且效果好 ,每袋相当于200ML 全血的红细胞。 洗涤红细胞(WRBC),白细胞制剂,主要有浓缩白细胞 (leukocyte concentrate) 用于严重感染 但由于有效

17、时间短，已很少应用,血浆成分,新鲜冷冻血浆 冷冻血浆 冷沉淀,新鲜冷冻血浆 (fresh frozen plasma，FFP),是全血采集后6小时内分离并立即置于2030保存的血浆 含有全部凝血因子 （因子和V因子及部分纤维蛋白原 ） 适用于血友病或因子和V因子缺乏引起的出血,冷 冻 血 浆 (frozen plasma，FP),是FFP 4下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品 含有全部稳定凝血因子，缺乏不稳定凝血因子（因子和V因子） 一次用量不宜超过1000ml，否则需加用FFP,冷 沉 淀(cryoprecipitate，Cryo),是FFP在4融解时不融的沉淀物 含有丰富的纤维蛋白原(至少150mg)和F(80120U以上)及血管性假血友病因子(vW因子) 用于血友病甲以及纤维蛋白原缺乏,右旋糖酐,中分子右旋糖酐 ：平均分子量75000，维持作用612小时，常用于低