内科学：30_胰腺炎

1、胰 腺 炎 一、急性胰腺炎 （Acute pancreatitis，AP） 二、慢性胰腺炎 （Chronic pancreatitis，CP）,急 性 胰 腺 炎 （Acute pancreatitis，AP）,急性胰腺炎是胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、渗出，甚至出血、坏死的急性炎症性疾病。,轻症急性胰腺炎（水肿型；mild acute pancreatitis, MAP) 重症急性胰腺炎（出血坏死型；severe acute pancreatitis, SAP) 中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis, MSAP) 急性胆源性胰腺炎（a

2、cute gallstone pancreatitis),急性胰腺炎是内科急腹症，不及时正确诊断和有效治疗轻症水肿型胰腺炎发展重症出血坏死性胰腺炎增加病死率或后遗症：多器官功能衰竭、胰腺假性囊肿或脓肿、慢性胰腺炎、I型糖尿病等。,主诉：,1. 急性腹痛：持续性中上腹痛，可为钝痛、刀割样或绞痛，阵发性加剧，常向腰背部呈带状放射 2. 常伴恶心、呕吐： 3. 进食加剧： 4. 可有发热、腹胀：,急性胰腺炎主要临床特点： 1. 症状：急性持续性腹痛，进食加重，常伴恶心呕吐、腹胀； 2. 体征：腹肌紧张、压痛、反跳痛；可有炎性包块、腹胀、肠鸣音减弱、甚至瘀癍； 3. 化验：血淀粉酶及脂肪酶常增高；WB

3、C增高、CRP增高；其他如D二聚体增高等 4. 影像学检查：轻者胰腺肿胀、渗出；重者胰腺坏死、炎性包块、积液、出血、周边脏器受累等。 诱因及受累脏器相关的临床表现：,诱因及受累脏器相关的临床表现： 1. 胆源性：先有胆绞痛及黄疸，常伴发热；影像学检查可显示胆结石及肝内外胆管扩张； 2. 胆胰外其他脏器等：胸腹腔积液、肺炎、肝肾功损害、化脓性腹膜炎等，肠麻痹。 3. 后遗症并发症：胰腺假性囊肿，胰瘘、脓肿、I型糖尿病、慢性胰腺炎等。,胰腺解剖,主胰管,胰腺,十二指肠,十二指肠壶腹,十二指肠主乳头,十二指肠副乳头,副胰管,总胆管,总肝管,胆囊,肝管,门静脉,脾,胆 胰 管 解 剖,乳头旁憩室,结

4、石 嵌 顿,二、病因及发病机理,病 因,胰头囊肿 缩窄性乳头炎,蛔 虫,胆总管下端肿瘤 乳头肿瘤,乳 头 肿 瘤,发病机理,胰管压力增高,胰酶激活,胰酶自身消化组织损伤、炎症、合并感染,出口梗阻 相对狭窄 ERCP,胆汁 组织液 微循环障碍,1、胆管炎、结石、虫 壶腹梗阻 内压 胆汁入胰管 Oddi 括约肌功能障碍十二指肠液入胰管 2、十二指肠临近部位的病变 3、酗酒和暴饮暴食胰腺分泌 Oddi 括约肌痉挛 4、胰管病变 5、其他：高脂血症、外伤、放射线照射、药物、胰胆管造影、感染等。,胰酶排泄障碍,激活胰酶原,发病机理,淀粉酶释放血尿淀粉酶升高 脂肪酶周围脂肪坏死 磷脂酶A释放溶血卵磷脂胰腺

5、组织坏死 弹性蛋白酶血管壁弹力纤维溶解血管受损 出血及坏死,激活酶原后,血管活性物质 毒素,扩血管 降血压 瘀斑、点 内出血 MOF,间质水肿型（占3/4） 胰腺肿大、变硬， 腺泡及间质充血、水肿、 炎细胞浸润， 胰腺内有少量渗出，可有轻微脂肪坏 死，无出血。 出血坏死型以上改变 + 胰腺出血、坏死。,三、病 理 学,轻重不一，表现不同。 1、腹痛 炎症水肿牵拉被膜或刺激腹腔N丛腹痛 餐后1-2小时突发，进食后加重 持续性、阵发加剧，钝、刀割、绞 部位：上腹或左上腹，腰背部放射， 仰卧位加剧，坐位或前屈位减轻。,四、临 床 表 现,2、恶心、呕吐 早期为反射性，麻痹肠梗阻时加重。 3、腹胀、便

6、秘 早期肠蠕动减弱，后期肠麻痹。 4、发热 水肿型胰腺炎低烧，35天自然消退； 持续高热者重型、感染.败血症 5、黄疸 胰头部肿胀压迫，或胆管原发病所致。,6、休克 剧烈腹痛 恶心、呕吐、出血、渗出血容量 坏死组织血管活性物质血管扩张 感染中毒 坏死组织释放心肌抑制因子 7、腹膜炎 局限性全腹性血性腹、胸水。,休 克,8、出血,弹 力 蛋 白 酶,出血,消化道出血：呕血、黑便,渗至腹壁或 脐 部,灰紫色斑 （Grey-Turner）,脐周青紫(Cullen),酸相关性,Grey-Turner 征,This is Grey-Turners sign with haemorrhage appear

7、ing in both flanks. It is due to extensive retro-peritoneal bleeding and typically occurs in haemorrhagic pancreatitis but can also occur in ruptured aortic aneurysm and in a variety of other conditions complicated by a retroperitoneal bleed, eg malignancy or coagulation disorder.,Cullen征,9、水电解质紊乱 代

8、碱、代酸、脱水、低钙 10、其它表现 急性糖尿病、ARDS、胰性脑病、 循环衰竭、MOF 低血钙 抽搐 轻 型：(MAP)15项症状为主 重 症：(SAP) 110项症状基本具备,重症胰腺炎常有并发症 1局部并发症：胰腺脓肿，胰腺囊肿，胰源性门脉高压（左侧门脉高压） 2全身并发症：糖尿病、心衰、肾衰、消化道出血，ARDS、DIC等,五、并发症,轻型急性胰腺炎(MAP)：治疗得当，1-2天症状消失，1周全愈。 重症急性胰腺炎(SAP)：2-3周开始恢复，常有并发症，死亡率20-30%。,六、转 归,1血常规 WBC多有升高，合并感染时升高更明显。 2淀粉酶 血淀粉酶：早期有价值，612h升高，4

9、8-72h下 降，3-5天恢复正常。 超过正常3倍可确诊 尿淀粉酶：后期有价值, 12h14h升高, 连续升高1-2周。 尿量影响 腹水胸水：淀粉酶、脂肪酶升高,七、辅 助 检 查,淀粉酶升高值是否与胰腺炎的轻重程度成正比?,3.血清脂肪酶 较尿淀粉酶升高更晚，2472小时增高，持续710天。特异性较高。 4.血生化： 血尿糖、血气、肝肾功能、电解质。 尤其血钙：低于1.5 mmol/L预后不良。 C反应蛋白（CRP）：大于150mg/L提示重症 5.影象学检查 X线：肠麻痹、麻痹性肠梗阻； B超、CT、MRI：胰腺肿胀、渗出、坏死；并发症时可见囊肿或脓肿；,正常胰腺,增强CT动脉期,水肿型胰

10、腺炎,表现+体征+化验+影象诊断不困难！ 1、轻型急性胰腺炎(MAP) 诱因+持续性剧烈上腹痛、阵发性加剧 +恶心、呕吐+ 发热+上腹压痛 +血尿淀粉酶升高 2、重症急性胰腺炎(SAP) 以上症状 +休克+出血+腹水 +高血糖+低血钙 +血淀粉酶持续不降或突然下降,八、诊 断,鉴别诊断：抓住腹痛的线索,部位：中上腹或左上腹,血常规：WBC及分类是否升高,胰腺炎 胆道感染 阑尾炎 胃肠道穿孔 急性肠梗阻 心肌梗塞,淀粉酶检测 上腹B超 腹部立位X线检查 ECG,排除一般的胃部疾病,重症胰腺炎的症状、体征及病理生理,低血压、休克 血性腹水，Grey-Turner征，Cullen征 呼吸困难 少尿、

11、无尿 黄疸加深 上消化道出血 意识障碍、精神失常 体温持续升高,大量渗出及炎症感染 胰腺出血坏死 肺间质水肿，胸水，成人呼吸窘迫综合征 休克，肾功能不全 胆总管梗阻，肝损害 应激反应，酸刺激 胰性脑病 严重炎症及感染,反映SAP病理生理变化的化验指标,WBC明显增高 CRP150mg/L Glu11.2mmol/L(无糖尿病史者） TB及ALT、AST升高 白蛋白明显降低 BUN及肌酐升高 血氧分压降低 血钙明显下降 血钠、钾、pH异常,重度炎症或感染 重度炎症 胰腺坏死胰岛功能不全 胆道梗阻及肝损害 大量渗出及肝损害 肾功能不全 成人呼吸窘迫综合征 胰腺坏死（皂化） 肾功能受损，内环境紊乱,

12、急性胰腺炎的分级诊断,MAPMSAPSAP 脏器衰竭无8 CT评分4 局部并发症无可有有 死亡率(%)01.93650 ICU监护需要(%)02181 器官支持需要(%)03589,1.胆道感染或结石： 腹部绞痛+右肩放射+莫非氏征（+）+黄疸出现早+血尿淀粉酶升高者少+B超、CT 2.急性胃肠炎 上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高 3.溃疡病穿孔 病史+X线膈下游离气体+淀粉酶正常 4.急性肠梗阻 腹部绞痛+肠鸣音亢进+X线下液气平 5.心肌梗塞：ECG,九、鉴别诊断,（一）内科 1监护：卧床、T、P、R、Bp、尿量、 血Rt、电解质、淀粉酶、血糖 2抑制或减少胰液分泌： 禁食水、胃肠减压 应用抑

13、制胰腺（胰酶）分泌的药物 A：阿托品、654-2 B：H2受体拮抗剂:西米替丁，法莫替丁等 PPI：洛赛克、兰索拉唑、雷贝拉唑等 C：生长抑素类（SST）：奥曲肽、生长抑素 D：胰高糖素,十、治 疗,3.解痉止痛 度冷丁（慎）：50mg-IM, 可与Atropin合用， 曲马多 0.1 IM 每日二次 安定或异丙秦：IM，加强镇痛效果； 1%普鲁卡因：30-50ml加入500ml GNS 或5%GS中VD， 对顽固性疼痛效果好。,4.蛋白酶抑制剂:仅用于治疗SAP的早期 抑肽酶(Trasylol):10-20万UVD， 1-2/day，也可腹腔注射； 加贝酯（gabexate mesilate

14、,即FOY）： 300mg-VD/持续8 h、避光； 天普洛安（乌司他丁）10W单位 VD，13次/日 5.抗菌素 选用不同种类，可VD、IV 或腹腔注射 氨苄、先锋、氯霉素、庆大、 西力欣、 菌必治、泰能等； 灭滴灵，替硝唑。,6.抗休克、维持水电平衡 补足血容量； 维持水、电解质、血糖、渗透压平衡； 可用血、血浆、Album、Insulin。 营养情况：必要时“全胃肠外营养” （Total Parentenal Neutration） 7.激素：中毒症状明显时可用！ （二）中医中药：清胰汤（效果好）,（三）内镜下治疗,胆源性胰腺炎（胆道梗阻或胆道感染）：内镜下Oddi括约肌切开术（EST）

15、,胆囊多发结石，胆囊炎 胰腺增大，回声增粗，主胰管稍增宽，符合胰腺炎改变 胆总管扩张 ERCP,内镜下治疗,胰腺脓肿或假性囊肿,（四）外科治疗 1. 腹腔灌洗 诊断不明，疑穿孔或肠坏死者； 胆源性胰腺炎(无条件或无法采用内镜下治疗)； 胰腺坏死合并感感染； 合并胰腺脓肿或假性囊肿。,慢 性 胰 腺 炎 （Chronic pancreatitis，CP）,慢性胰腺炎是指各种原因导致的胰腺局部、节段性或弥漫性进展性炎症，导致胰腺组织和/或胰腺功能的不可逆损害。,病因及发病机理： 1. 常有急性胰腺炎病史 2. 各种原因导致胰腺炎迁延或反复，纤维化。 3. 纤维化及胰管狭窄、结石或钙化使胰腺炎更难愈

16、合。 4. 自身免疫损伤：IgG4 5. 胰腺外分泌及内分泌功能不全,慢性胰腺炎分型： 1. 慢性胰腺炎 非特指，主要表现消化不良，可有I型糖尿病、腹痛、脂肪泻。按形态学可分钙化性慢性胰腺炎和梗阻性慢性胰腺炎。 2. 自身免疫性胰腺炎 存在自身免疫病机制，通常IgG4升高。 3. 复发性胰腺炎 处急性发作期。,临床表现： 1. 腹痛 常因进食或饮食不当诱发，以胀痛、隐痛为主。急性发作时同急性胰腺炎。 2. 胰腺外分泌功能不全的表现 纳差，进食后腹胀，脂肪泻、消瘦等。 3. 胰腺内分泌功能不全的表现 半数患者患有糖尿病。 4. 体征 常消瘦，可有腹部压痛及包块。,辅助检查： 1. 化验 平时脂肪

17、酶可轻度升高，急性发作期淀粉酶及CRP增高，WBC可轻度升高，血糖可升高，胰岛素可偏低。部分有免疫指标异常。 2. 影像学检查 X线可见胰腺区域钙化或结石；B超或超声内镜可见胰腺形态不规则；可有回声增强或网络样改变，可见钙化或结石，胰管可见扩张，或见假性囊肿。腹部CT及MRI也有诊断价值。ERCP可有诊断及治疗作用。,治疗： 1. 替代治疗 饮食合适，餐后加用消化酶如得每通，血糖高可用胰岛素。自身免疫性可用强的松或免疫抑制剂。 2. 内镜治疗 ERCP下可取胰管结石，放胰管支架解除狭窄。 3. 外科治疗 内镜治疗困难者可手术取胰腺内及胰腺结石，必要时可行胰-腺肠吻合术。,病例分析： 患者XXX

18、，男性，42岁。中午会餐后于当日15时出现剧烈上腹部疼痛，左上腹最明显，放射至腰背部，呈束带样，呈持续性，阵发性加剧，弯腰稍可缓解，伴腹胀及恶心，呕吐胃内容物，无发烧及黄疸，17时急诊到当地医院就诊，当地查体发现生命体征平稳，无黄染，皮肤黏膜无出血点，心肺无异常，腹部胀气，有明显压痛及反跳痛，听诊3分钟无肠鸣音。验血白细胞12.8G/L，中性粒细胞86%；血淀粉酶4500U/L，尿淀粉酶正常。急诊胸腹部平片显示“心肺未见异常，腹部广泛肠胀气”，心电图正常,当即按“肠梗阻”行剖腹探查术，术中见肠管广泛胀气，未见扭转及机械梗阻，随即关腹，术后给予胃肠减压、抗炎等治疗。经2天的治疗，病情无好转，并出现高热，腹痛加剧，呼吸急促，于手术后第3天，腹部缝线裂开，肠管流至体外，用钢丝进行减胀缝合，第4天开始呕吐咖啡样物，尿量减少至500ml/d，化验血WBC 23G/L，中性粒细胞90%，血BUN 和Cr明显升高（具体数据不详）。于术后第5天转入我院。,入院查体：急性病容，有胃肠减压管，T 39.2，P