医学影像学课件：泌尿系统影像学

1、泌尿系统影像学,教学要求,了解泌尿系的影像学检查方法 掌握泌尿系统正常影像表现（平片、IVP） 掌握泌尿结石典型影像表现（平片、IVP及CT） 掌握肾癌的典型CT影像表现,内容提要,引言 检查方法 正常X线表现 基本病变的X线表现特征 常见疾病的X线表现特征,一、引言,1、泌尿系X线诊断进展：平片 IVP CT MRI MRU 泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱及尿道 缺乏自然对比，需用造影检查 肾具有排泄含碘对比剂的能力，尿道又与外界相通，因而适于排泄性和逆行性泌尿系统造影检查 CT和USG成为泌尿系统主要检查方法 MRI水成像技术（MRU）和MRA检查有独特价值 2、回顾泌尿系解剖及生理特点,肾

2、脏正常影像表现,位置：T1112 至 L12。肾脊角1525 大小：长1213cm，宽56cm，厚2 3cm 边缘：光滑 密度：均匀 肾小盏： 1014个；顶端杯口状，环形。 肾大盏： 24个；顶端、峡部或颈部、基底部 肾盂：喇叭状、分支状、壶腹型,尿路平片、排泄性尿路造影,图1 肾剖面模式图,正 常 肾 盂 肾 盏,正 常 输 尿 管,长2530cm，宽35mm，边缘光滑，有蠕动 生理性狭窄： 1/肾盂连接部 2/越骨盆处 3/进膀胱处,膀胱：圆形或椭圆形容量200350ml,二、泌尿系统影像检查方法（技术）,X线检查 USG检查 CT检查 MRI检查,泌尿系统影像检查技术（普通X线）,尿路

3、平片X线检查（KUP） 尿路造影 排泄性尿路造影（IVP） 逆行性尿路造影 血管造影,尿路平片 (KUB),包括双肾、输尿管及膀胱，为泌尿系常用的初查方法，常规摄取仰卧前后位片 目的是观察结石、观察腹部钙化 观察肾脏位置与轮廓，作为造影 的对照片，观察肾脏大小、形态 显示尿路不透光结石及钙化 。,KUB,结石,结石定义：人体或动物体内的导管腔中或腔性器官（如肾脏、输尿管、胆囊或膀胱等）的腔中形成的固体块状物。主要见于胆囊及膀胱、肾盂中，也可见于胰导管、唾腺导管等的腔中，可造成管腔梗阻，影响受累器官液体的排出，产生疼痛、出血或感染等症状。按结石化学成分可分为含钙结石、感染结石、尿酸结石、胱氨酸结

4、石四类。,又称静脉性肾盂造影(IVP) 原理：碘剂注入静脉后，几乎全部由肾小球滤过而排入肾盏和肾盂内 IVP不但能显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内腔，还可以了解两肾的排泄功能,静脉肾盂造影(排泄性尿路造影) Intravenous Pyelography,IVP,目的 ： 显示解剖形态；了解排泄功能 准备：1.有无禁忌症，碘过敏试验 2.肠道准备（禁食禁水、清洁肠） 造影剂：1.泛影葡胺 (Urografin) 2.碘必乐 (Iopamidol） 3.碘普罗胺(Iopromide),方法,常规法：取仰卧位摄腹部平片造影剂2040ml造影剂静注后-下腹加压，摄 5、10、15双肾侧肾区片，去除腹压

5、摄30全尿路片 大剂量法：100ml造影剂+等量5%葡萄糖510分钟静脉内滴完；摄5、10、15、 30片,5,10,15,静脉肾盂造影（IVP）,30分,包括逆行肾盂造影和逆行膀胱造影等 是在行膀胱镜检查时，将导管插入输尿管内，透视下缓慢注入对比剂而使肾盂、肾盏显影的方法 适用于排泄性尿路造影显影不佳患者,泌尿系统X线检查技术 逆行肾盂造影 Retrograde Urography,目的：显示肾盂肾盏，适用于IVP显影不良或不显影者；尿路急性炎症、尿道狭窄等禁忌 方法：通过膀胱镜将导管插入输尿管内透视下注入10-25%泛影葡胺约5-10ml，使肾盂肾盏显影,逆行肾盂造影,逆行肾盂造影,膀胱尿

6、道造影,简介,尿路CT造影（CTU）：近年来，随着多排螺旋CT和计算机技术的不断发展，影像检查技术和方法也愈来愈多，CTU即尿路（CT）造影也逐年开展起来。CTU检查是一种可同时显示肾实质、肾集合系统、输尿管膀胱的立体图像，已成为一种新的非侵入性检查；方法是自肾上极至耻骨联合处扫描，一次屏气只需610 s即可完成（运用多排螺旋CT扫描），静脉团注高压给造影剂6080ml后常规分别于24S、90S、5分、1530分钟各扫描一次，经处理软件重建获得包括肾实质整个尿路的三维立体图像，可清楚地显示肾盂、输尿管及膀胱的全貌，对输尿管的变异、畸形、受压及扩张等改变显示清晰。能显示尿路的狭窄程度，管腔内有无

7、充盈缺损，管壁有无增厚，是否光整等。对重复肾盂输尿管畸形，能显示重复肾盂的位置、重复输尿管的走行以及重复输尿管开口于膀胱的位置或异位开口于何处。还可以根据重复肾盂输尿管的显影时间来推断肾功能情况。 CTU检查，不用腹部加压，为儿童和老年病人提供了更大的方便。CTU的图像可以任意方向旋转观察，从而清晰地显示病变的范围和部位，给诊断和临床医师制定手术方案带来了方便。,CTU-VR重建,CTU-重建,反向仿重建,泌尿系统X线检查技术,目的：了解血管性病变或肿瘤血供情况。 方法：1、腹主动脉造影：导管送至T12及L1水平快速注射造影剂后采集造影图像 2、选择性肾动脉造影：导管送到肾动脉内快速注射造影剂

8、后采集造影图像,DSA 血管造影,泌尿系统CT检查技术,平扫：范围包括双肾、输尿管、膀胱。从肾上极开始，做连续横断面扫描，层厚取10mm或5mm 增强扫描：静脉内快速注入造影剂 60100ml后即行双肾区扫描，可显示 肾实质强化。510分钟后再做肾、输尿管扫描，观察充盈情况,动脉期,静脉期,平扫,泌尿系统MRI检查技术,平扫：SE序列，横断面T1WI、T2WI ；冠状面T1WI 增强扫描：静脉内快速注射顺磁性造影剂Gd-DTPA后，即行T1WI检查。造影剂用量0.10.2mmol/kg MRU：用于尿路梗阻性病变的检查。可显示因梗阻而扩张的肾盂、输尿管,密度异常：钙化肾盂结石、肾结核、 肾癌及

9、肾囊肿等 轮廓异常：肾影增大或局部外突肾 盂积水、肿瘤或囊肿等 局部凹陷：瘢痕收缩 肾影消失：肾周病变脓肿或血肿等,尿路平片、排泄性尿路造影异常表现,肾盂肾盏变形、移位：肾实质内占位性病变 肾盂肾盏破坏：边缘不规整肾结核或肾癌 充盈缺损：腔内病变肿瘤、结石、血块、气泡等 扩张积水：梗阻所致如肿瘤、结石、先天狭窄、外在性压迫等,尿路平片、排泄性尿路造影异常表现,受压变形、移位,泌尿系CT 平扫正常影像表现,肾 脏：肾周脂肪低密度，肾为圆形或椭圆形，平扫CT值为405Hu，肾窦脂肪呈低密度，肾盂为水样密度 输尿管：圆点状软组织影 膀 胱： 水样密度,泌尿系正常CT增强影像表现,肾脏：增强后CT值为

10、60 10Hu 注药后1分钟扫描：肾血管和皮质强化 注药后2分钟扫描：髓质、肾盂、肾盏开始强化 注药后510分钟扫描：肾实质强化下降，肾盂、肾盏、输尿管明显强化密度增高,泌尿系正常CT增强影像表现,膀胱、输尿管 膀胱壁于扫描早期即强化 延迟扫描膀胱、输尿管为对比剂所充盈,MRI泌尿系正常影像表现,平扫：T1WI：肾皮质信号较髓质高 T2WI：肾皮、髓质为高信号 增强：肾实质强化时信号升高 MRU：正常时类似于尿路造影片，梗阻时可显示扩张的肾盏，肾盂和输尿管，均呈高信号,疾病诊断,（一）肾与输尿管结石 （二）肾癌 （三）肾囊肿与多囊肾 （四）肾与输尿管先天异常,尿路结石,结石定义：人体或动物体内

11、的导管腔中或腔性器官（如肾脏、输尿管、胆囊或膀胱等）的腔中形成的固体块状物。主要见于胆囊及膀胱、肾盂中，也可见于胰导管、唾腺导管等的腔中，可造成管腔梗阻，影响受累器官液体的排出，产生疼痛、出血或感染等症状。,结石病因：正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平衡状态，一旦由于某种因素破坏了这种平衡，不管是前者饱和度过高，或是后者活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。,结石主要成分：经临床观察发现，含钙结石是泌尿系结石中最常见的结石类型。约占全部泌尿系结石的70%-80%。目前，仅有少数含钙结石病例能明确其病理病因，而大多数含钙结石的病因尚不十分清楚。按结石化学成分可分为含钙结

12、石、感染结石、尿酸结石、胱氨酸结石四类。含钙结石可分为：单纯的草酸钙、草酸钙和磷酸钙、以及除草酸钙还有少量的尿酸；感染结石主要成分是磷酸镁铵和羟磷灰石；尿酸结石成分可分为：尿酸、尿酸胺或除上述成分外还含有少量的草酸钙；胱氨酸结石可分为：纯胱氨酸或含有少量草酸钙成分。,泌尿系结石,90%为不透光结石，可由平片显示，称阳性结石 少数则为透光结石（如尿酸结石），平片难以显示，称阴性结石,位于肾盂、肾盏内圆形、卵圆形、 桑椹状、珊瑚状高密度影 造影片上与肾盂、肾盏内造影剂重叠。肾盂 肾盏可扩张积水 CT平片时结石显 示高密度影,肾结石,枣核状、米粒状。停留于生理狭窄处，长轴与输尿管平行 造影片上示结石

13、上方输尿管或肾盂、肾盏扩张 CT平扫时结石呈高密度影,输尿管结石,左输尿管结石左肾积水,平 片 IVP,小结石并输尿管扩张,圆形或卵圆形，分层或同心圆状。结石可随体位改变位置 CT平扫显示膀胱内致密影 MEI检查，结石在T1WI及T2WI上均呈低信号,膀胱结石,尿道结石,多发生在后尿道 平片呈高密度影,肾癌 （renal carcinoma）,临床与病理 最常见的肾恶性肿瘤 多见于中老年男性 主要表现为无痛性血尿 起源于肾小管上皮细胞 多发生于肾上、下极,肾癌影像学表现 1平片（KUB ） 肾形增大，呈分叶状或局部隆凸。 10% 有不同形态钙化 2尿路造影（IVP） 肾盏伸长、狭窄、变形乃至闭

14、塞。 肾盂变形或充盈缺损。 3选择性肾动脉造影 肿瘤血管，肿瘤染色，池状充盈区， 血管移位（抱球征）。,4、CT 平扫 肾内肿块，低、等或高密度,可有钙化 增强 早期肿瘤不均一强化肾实质强化而 呈相对低密度。 肿瘤向外侵犯：肾周脂肪增高或消失。 肾V下腔 V瘤栓：管径增粗且不强化。 淋巴结转移：肾血管及腹主动脉周围类圆形 软组织密度结节。 5、MRI 其价值在于确定有无瘤栓。,平扫,增强,右 肾 癌,增强造影剂“快进快出”,肾血管平滑肌脂肪瘤,肾脏较为常见的良性肿瘤 常见于中年女性 由平滑肌、血管和脂肪组织构成，比例差异较大 10%并有结节性硬化,肾血管平滑肌脂肪瘤KUP IVU,肾轮廓改变

15、肾盂、肾盏受压 20% 钙化,肾血管平滑肌脂肪瘤CT,肿瘤内脂肪成分： 脂肪性低密度 CT 值：-40-120Hu 增强扫描无强化 肿瘤内血管、平滑肌成分：增强+ 钙化：高密度,肾盂癌移行细胞癌 (8090%),KUB：无异常发现 IVU：肾盂内充盈缺损 CT： 肾窦区肿块 增强 增强后延迟扫描显示肾盂内充盈缺损 MRI： 肾窦区肿块 增强,膀胱肿瘤(urinary bladder tumor),临床与病理 常见于40岁以上男性。 临床主要表现为血尿，可伴尿痛、尿急。 病理上来源于上皮组织，分为乳头状瘤和乳头状癌，后者多见。肿瘤可造成膀胱壁局限性增厚或突向腔内，可侵犯肌层，进而延伸至周围组织或

16、器官。,影像学表现 1膀胱造影 充盈缺损，单发或多发。 乳头状瘤：较小、有蒂，光滑； 乳头状癌：宽基底、不规则、菜花状， 侵犯肌层致局部膀胱壁僵硬。 2CT 局部膀胱壁增厚或腔内肿块；周围脂肪和 邻近器官侵犯，盆腔淋巴结转移。 3MRI 可显示肿瘤对膀胱壁侵犯深度。,充 盈 缺 损,膀胱癌,充盈缺损，单发或多发。 乳头状瘤：较小、有蒂，光滑； 乳头状癌：宽基底、不规则、菜花状， 侵犯肌层致局部膀胱壁僵硬。,膀胱癌,局部膀胱壁增厚或腔内肿块；周围脂肪和邻近器官可有侵犯，盆腔可有淋巴结转移。,肾囊肿 （renal cyst）,临床与病理 以单纯性肾囊肿(simple renal cyst)多见 临

17、床症状多不明显 病理上为一薄壁充液的囊肿 可单发或多发 KUB： 多无异常，或表面隆突；偶见囊肿壁弧形钙化 IVU： 肾盂、肾盏受压、伸长、移位、变形表现,影像学表现 1平片：多无异常，偶见囊壁弧线样 钙化。 2尿路造影：肾盂肾盏受压、变形、 移位。 3CT、MRI：单发或多发，圆形或类 圆形，边缘光滑，水样密度或信号， 壁薄，与正常肾实质分界清楚。增 强扫描无强化。,肾囊肿,单发或多发，圆形或类圆形，边缘光滑，水样密度或信号，壁薄，与正常肾实质分界清楚。增强扫描无强化。,多囊肾 (polycystic renal disease),遗传性疾病,一种先天发育异常 常合并多囊肝（3060%） K

18、UB: 双肾影明显增大，边缘呈分叶状 IVU: 双侧肾盂、肾盏移位受压、拉长、变形，“呈蜘蛛足”状改变 CT 、MRI: 双肾满布大小不等的囊肿，伴多囊肝 增强后无强化,成人型多囊肾,C-,C+,右 肾 囊 肿 出 血,肾与输尿管先天异常,临床与病理 胚胎发育期间，各种原因导致肾脏数目、结构和位置等异常。 常见类型：肾盂输尿管重复畸形、异位肾、孤立肾和马蹄肾。 临床表现多样，可无症状或因并发症而出现梗阻、感染或结石表现。,肾盂、输尿管重复畸形,2异位肾（ectopic kidney） 系胎儿期肾上升过程发生异常所致。 多位于盆腔内。 表现类似正常肾。,胸腔异位肾,3肾缺如（孤立肾） 系一侧肾未

19、发育所致。 患侧肾缺如，肾床为肠管等结构占据。 无异位肾。健侧肾代偿性增大。,马蹄肾,女性生殖系统常见病诊断,卵巢囊肿与肿瘤 子宫肌瘤 子宫癌 先天性异常,先天性异常,子宫发育不全(Uterine agenesis or hypoplasia) 单角子宫(Unicornuate uterus) 双角子宫(Bicornuate uterus) 双子宫(Didelphys uterus) 分隔子宫(Septate uterus）,单角 鞍状子宫,女性生殖系统常见病诊断,双角子宫,女性生殖系统常见病诊断,俯卧位,仰卧位右侧通而不畅,30分钟,思考题,常用的泌尿系统影像学检查方法有哪些？ 肾癌的CT表

20、现？,参考文献,医学影像学第七版 白人驹 徐克主编 人民卫生出版社，2013年,Thank you,病例读片,肾结石,输尿管结石,膀胱结石,囊肿,囊肿,癌肾平扫,肾癌增强动脉,增强静脉期,重建,一、判断题（正确的在括号内打“”，错误的打“”） 1、孤立肾和单纯异位肾一般无任何临床表现。 ( ) 2、肾撕裂伤通常并有肾周血肿。 ( ) 3、因逆行肾盂造影显影清晰，故泌尿系统造影检查首选逆行肾盂造影。（ ） 4、肾盂癌可向下种植至输尿管和膀胱。 ( ) 5、泌尿系结石多为尿酸盐结石，故不透线 （ ） 6、泌尿系阳性结石和阴性结石的概念只适于X线平片检查。 ( ) 7、静脉肾盂造影一侧肾不显影，可确

21、定此肾无功能。（ ） 8、MRI对肾结石的显示优于CT及KUB平片。 ( ) 9、 肾癌最有诊断价值的静脉肾盂造影表现是肾盂肾盏牵拉变形，受压移位及僵硬毛糙。（ ） 10、肾盂积水的最常见原因是尿路结石。 （ ）,二、问答题,1、简述肾细胞癌的CT表现。 肾轮廓异常，局部隆起外突。 肿块形态为圆形、椭圆形或不规则分叶状。 多数病变边界不清，部分病变边界清晰。 平扫时密度略低于肾实质或接近正常肾实质密度，密度均匀。 肿瘤内如有出血坏死囊变时肿瘤密度高低不均，如有钙化，可呈散在的不规则结节状或肿瘤周边弧形、不完全环形钙化。 增强扫描，早期多为明显强化，其后由于周围肾实质强化而呈相对低密度。 肾周蔓延表现为肿瘤边缘模糊，肾筋膜增厚，肾周脂肪囊消失，腰大肌浸润，腰椎骨质破坏等。 淋巴结转移CT可显示肾周、下腔静脉和主动脉旁或膈脚淋巴结增大。,肾脏先天性异常有哪些？ (1)数目异常； (2)大小异常； (3)形态异常； (4)位置异常； (5)结构异常； (6)血管异常。,单纯性肾囊肿和肾癌的CT鉴别要点有哪些。,单纯性肾囊肿 肾癌 边界 清楚 不清 良恶性 良性 恶性 质