APC治疗消化病临床应用.ppt

1、,内镜氩离子凝固术治疗消化病临床价值THE THERAPEUTIC VALUE OF ARGON PLASMA COAGULATION IN THE TREATMENT OF GASTROINTESTINAL DISEASES 上海第二医科大学 瑞金医院 消化科,吴云林,背 景 延 革,首先用于开放及腹腔镜外科 1991年 Farin G, Grund KE 德 首次引入内镜治疗 (Endoscop Surg 1994;2:71-7) 欧美已积累一定应用经验 我国新近引入该技术作初步临床应用 消化内镜治疗新方法 ARGON PLASMA COAGULATION,APC：装 置,高频电能发生器

2、氩气源 探头（可屈Teflon管） 头端： 陶瓷管口 内装有钨丝电极,瑞金消化,output voltage: 50006500V power: 0155W argon gas flow: 0.57 L/mn,APC: probe,Diameters 197:152-157 猪皮肤 （n=150） 不同氩气流量/作用时间/输出功率 凝固深度与高频输出功率及作用时间相关 凝固深度与氩气流量无关 APC术皮肤缺损小 无周围组织的损伤及疤痕形成,APC：实 验 研 究,Johanns et al. Eur J Gastro Hepato,1997;9:581-7 人胃/小肠/结肠（手术切除标本） 功

3、率（40155 W）流量（27L/mm） 时间（110 s） 角度（45o / 90o） 75100W/510s：穿透黏膜肌层 155W/10s：25%肌层表面坏死 155W/10s：凝固坏死层阻止作用,APC：实 验 研 究,Borgert et al. Am J Gastroenterol,1999;94:1153-60 局部凝固性焦痂的绝缘 作用及损伤深度 12 mm Gale et al. J Am Assoc Gynecol Laparosy,1998;5:19-22 腹腔镜，猪大肠 周围组织损伤小 高功率（80W）较长时间（5 s） 肠组织坏死深度 2mm,APC：可应用于下列的手

4、术：,对部分粘连的肿瘤组织或部分邻近器官壁的肿瘤组织失活 对向内生长的肿瘤组织或对放置支架后的增生组织失活 对生长在有穿孔危险的组织中的肿瘤组织失活 对多发性小息肉的治疗 对广泛生长的腺瘤组织或高频切除后残余组织失活或止血 对所有小出血或局部渗血的止血。如：肿瘤出血、探条或其他扩张术后出血等,APC：内镜治疗适应证,食管疾病： Barretts食管、Zenkers憩室、 癌性及支架置入后狭窄等 胃肠道出血：溃疡、创面出血、血管畸形 胃肠道息肉：扁平、广基且直径1.5cm息肉 胃肠道肿瘤：小灶性早癌及晚期姑息性治疗 其他： Dieulafoy氏病、疣状胃炎等,APC：禁 忌 证,大出血伴休克或积

5、血影响视野 食管-胃底曲张静脉出血 Mallory-Weiss 综合征广泛出血 合并急、慢性心肌缺血、严重心率失常 严重肺部疾病 出血性疾病 严重全身性疾病 不合作者,APC：并 发 症,穿孔: 4% (6/125) Wahab et al. Endoscopy,1997;29:176-81 0.31% Grund et al. Endosc Surg,1994;2:42-6 胃肠胀气 局部肉芽肿性炎性息肉形成 其它 狭窄 出血 疼痛 （12.5%, n=40 Wu et al. ） 发热 Hauge et al. (Norway 97-99) : 122tre/80pat no compli

6、cations excluding abd. pain,ARGON PLASMA COAGULATION,临 床 应 用 进 展,A P C,APC：Barrett 食管 （BE）,metaplasia LGD HGD adenocacinoma 黏膜切除（EMR） 光动力治疗（PDT） 激光热损伤治疗（KTP） 手术 APC （操作方便、价廉、疗效好）,APC：Barrett 食管 （BE）,Byrne et al. Am J Gastroenterol, 1998;93:1810-5 n=30, 治疗后随访618月(m=9) 90%（27/30）组织学证实鳞取代柱上皮 70%病变区被覆正常

7、鳞状上皮 30%新生鳞状上皮覆盖残留化生上皮 无并发症发生,APC：Barrett 食管 （BE）,Pereira Lima et al. Am J Gastroenterol,2000;95:1661-8 n=33, m-age 55.2 Barrett: m-length 4.05cm / range 0.5-7cm Histology: n=14 LGD, n=1 HGD APC: 65-70w Session: 1.96 (range 1-4) PPI: 60mg/d (treatment period) Side effects: pain/19, fever/5, strictur

8、e/3 Complete restoration of squamous mucosa in all 33 cases Follow-up 10.6 mth: recurrence/1,APC：恶性肿瘤,姑息性治疗：消化道肿瘤性狭窄、梗阻 减轻患者痛苦，改善生活质量 Wahab et al. (n=32) 食管癌/15 (长10cm/窄0.2cm)：梗阻解除/8 支架/3：再通，复位 胃癌/10 (5x5x3cm)：有效姑息性切除/8 肠癌/7：恢复正常通道,APC：息肉及腺瘤,胃-十二指肠-结肠 较小息肉、腺瘤（1cm）： 直接APC治疗 较大带蒂/广基息肉、腺瘤： 先圈套器切除， 残留组织

9、APC治疗,APC：息肉及腺瘤,Zlatanic et al. Gastrointest Endosc,1999;49:731-5 n=72, 广基结肠腺瘤(2cm) 77个，先行圈套器分叶切除，随机分三组： n 分 组 APC 根除率(6m) 10 残留腺瘤组织 - 0% 32 未见残留组织 - 54% 30 残留腺瘤组织 （+） 50% 残留组织APC治疗：有益降低复发率,瑞金消化,APC 治疗胃肠广基扁平息肉和出 血与热凝电极治疗研究结果比较,APC：消化道出血,出血性消化性溃疡 Cipolletta et al. Gastrointest Endosc,1998;48:191-5 40

10、% active bleeding, 60%visible vessel n 止血 再出血 死亡 手术 时间 APC 21 95.2% 15% 4.7% 9.5% 60* HP 20 95% 21% 5% 15% 115 *p0.05 safe-effective-faster hemostasis,APC：消化道出血,内镜电凝、电切后渗血 胃肠大息肉、腺瘤 广基、粗蒂 十二指肠病灶 有效封堵出血，提高临床安全性,APC：消化道出血,血管畸形（GAVE） 放射性直-乙结肠（出血率6%-8%） Zenkers 憩室（分离憩室桥） 疣状胃炎（40例212枚1月后95%症状改善，病灶缩小或消除，rj

11、h）,APC：应用体会,非接触性，无探头粘连，缩短治疗时间 产生烟雾少，保持良好视野，增加操作方便性 凝固深度相对恒定，提高治疗安全性 覆盖面积大，侧向优势，作用时间快，疗效明显 适应征较广，对金属材料无损伤，临床实际可行 除疼痛、腹账，穿孔等并发症少,瑞金消化,建议功率,APC：其他领域应用 (reported),hemorrhagic carditis tonsillectomy inferior turbinate reduction bronchoscopy cardiac surgery trachetomy hereditary hemorrhagic telangiectasia

12、 (HHT) skin surgery ?,APC：关注问题 ? (G.I.),Application in: pre-malignant conditions early-stage malignant lesions Orth et al. Chirurg, 1999;70:431-8 esophagus: HGD/11 squamous ca./2 APC: 4 times on average follow-up 3-42 mth: multiple biopsies squamous regeneration in all/11 HGD Squamous ca. Recurrence

13、 9-12 mth later APC didnt succeed in destroying ca.,续：,Wahab PJ, et al Endosc 1997;29:176-81 Byrne JP, e al Endosc 1997;29:E32 Sessler M, et al J Cancer Res Clin Oncol 1995;121:235-8 食管/胃/肠: 异常增生和早期癌 n =16 APC治疗12次: 治愈15例，成功率94%， 复发0%（随访514月），并发症0% 联合EMR+APC提高疗效 APC治疗并不能保证其绝对的均匀性 治疗后新生上皮下仍可能存在化生“危险”

14、区域 明确癌前病变或早癌的范围及程度至关重要,ASGE: Gastrointest Endosc 2002;55(7):807810 Technology Status Evaluation Report, Feb.2002,Indications and Efficacy: hemostasis (vascular ectasias-GAVE/bleeding ulcers, varices) ablation (barretts esophagus/polyps and remnant adenomatous tissue after polypectomy/debulking malig

15、nant tumors/miscellaneous),ASGE: Gastrointest Endosc 2002;55(7):807810 Technology Status Evaluation Report, Feb.2002,Safety: (complication rates 024%) gaseous distention/pneumatosis intestinalis/pneumoperotoneum/pneumomediastinum/subcutaneous emphasema/pain at the treatment site/chronic ulceration/s

16、tricture/bleeding/transmural burn syndrome/perforation/death,ASGE: Gastrointest Endosc 2002;55(7):807810 Technology Status Evaluation Report, Feb.2002,Financial Consideration: more compact, mobile, versatile, less costly compared with laser more complex and costly compared with thermal probes, howev

17、er APC generator can be used with other devices,ASGE: Gastrointest Endosc 2002;55(7):807810 Technology Status Evaluation Report, Feb.2002,Cost-effectiveness: no formal cost-effectiveness studies have been published to data,ASGE: Gastrointest Endosc 2002;55(7):807810 Technology Status Evaluation Repo

18、rt, Feb.2002,Summary majority of the published experience is non-randomized and retrospective limited published data indicate: attention to technique and at recommended settings/used safely for gastrointestinal endoscopic application appears to be best suited for hemostasis of diffuse superficial vascular lesions (GAVE) and radiation induced proctopathy insufficient comparative data to assess: its performance relative to other modalities including cost-effectiveness analyses/fo