泌尿外科讲义

1、 在线 网络课堂系列考研医学泌尿外科徐琦考试大纲 1. 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状、检查方法、诊断和处理原则。 2. 常见泌尿系损伤的病因、病理、临床表现、诊断和治疗。 3. 常见各种泌尿男生殖系感染的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗原则。 4. 常见泌尿系梗阻的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 5. 泌尿系结石的流行病学、病因、病理生理改变、临床表现、诊断和预防、治疗方法。 6. 泌尿、男生殖系统肿瘤的病因、病理、临床表现和诊治原则。 泌尿系统总论 一、泌尿外科常见症状血尿总结伴随症状1症状 特点 疾病 疼痛 肾疼痛 疼痛一般为钝

2、痛，呈持续性，疼痛区域主要在肋脊角。 多由尿结石或血块阻塞上引起 输尿管痛 1. 定义：由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、扩张引起的疼痛为肾绞痛。 2. 特点：绞痛，呈阵发性，剧烈难忍，辗转不安，大汗，伴恶心、呕吐。 3. 位置与临床特点 上段输尿管：肋脊角疼痛； 中段输尿管：左右下腹疼痛； 下端段输尿管：耻骨上区不适、向阴囊（） 或头部放射，伴尿频、尿急。 排尿异常 储尿期症状：以刺激症状为主 尿频：夜间排尿次数2 次 良性前列腺增生早期（以尿频为主） 膀胱刺激征：尿频、尿急、 泌尿系感染（膀胱、前列腺、） 排尿期症状：以梗阻症状为主 排尿困难：排尿踌躇、费力、尿线无力分叉、变细、 滴沥

3、良性前列腺增生 尿流中断 膀胱结石 尿潴留 良性前列腺增生 尿液改变 血尿 肉眼血尿：肉眼能见到血色的尿，通常在 1000ml 尿中含 lml 血液即肉眼可见。 镜下血尿：新鲜尿离心后尿沉猹每高倍镜视野红细 胞3 个即有病理意义。 泌尿系炎症、结石、肿瘤、外伤 初始血尿：病变位于 炎症多见，外伤 终末血尿：病变位于膀胱颈部、前列腺 炎症多见，如膀胱结核 全程血尿：病变位于肾、输尿管、膀胱 肿瘤多见、结石亦可见 脓尿 新鲜尿液离心后，尿沉渣镜检每高倍镜视野白细胞5 个。 感染或炎症 初始脓尿 炎 全程脓尿+膀胱刺激症状+腰痛+发热 肾盂肾炎 脓尿+膀胱刺激症状，无发热 膀胱炎 在线 www.ko

4、 网络课堂系列考研医学无痛性肉眼血尿泌尿系肿瘤 血尿伴肾绞痛 泌尿系结石 血尿伴排尿刺激症状泌尿系感染 2007-149-X下列关于血尿的叙述，正确的有A尿液呈红色即是血尿 B一般在 1000mL 尿中含 1mL 血液即呈肉眼血尿C离心尿每个高倍镜视野中红细胞3 个即有病理意义D血尿程度与疾病严重性成正比 答案：BC A .初始血尿B .终末血尿C .全程血尿D .无血尿 2009-145-B .膀胱癌多出现： 2009-146-B .急性膀胱炎时常见： 答案：C B 二、泌尿系检查（一）尿液检查尿液收集 中段尿为理想标本 尿培养：导尿、耻骨上穿刺尿沉渣：血尿，RBC3/H

5、P；脓尿：WBC5/HP。尿三杯试验 尿细菌学第一杯：排尿初 5-10ml；第二杯：排尿中；第三杯：排尿最后 2-3ml。 判断血尿或脓尿来源 尿培养：感染：大于 105/ml；污染：小于 104/ml结核菌培养：送检 3 次 尿细胞学：尿中找瘤细胞肿瘤标志物测定：PSA 尿三杯实验（二）X 线检查2 在线 网络课堂系列考研医学平片（KUB)腰大肌阴影消失，提示腹膜后炎症或肾周围感染。不透光阴影如结石：侧位片结石影位于脊柱水平。排泄性造影：即静脉造影（IVU)能显示形态是否规则，有无扩张、推移、和充盈缺损等；了解分侧肾功能。 泌尿系平片IVU（三）肾功能检查尿

6、比重 血尿素氮和血肌酐内生肌酐清除率 ECT 检查：分侧肾功能试验 泌尿系统损伤一、肾损伤3病理 1.肾挫伤：部分肾实质，肾包膜、肾盂肾盏黏膜完整 在线 网络课堂系列考研医学闭合性肾损伤病理泌尿系超声肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤1998-67-A女，30 岁，三前前不慎扭伤腰部，次日感畏寒、高热（39.5）伴恶心，腰痛及尿频、尿急。检查：左腰部轻叩痛，为明确诊断应首选下列哪项检查？ A腹部平片 B 血 培 养C核素肾扫描D 尿 常 规E静脉肾孟造影答案：E 1988-132-X肾损伤血尿停止后再次A. 末用止血剂 是由于： 4（闭合性损伤，最常见） 2. 肾部分

7、裂伤：肾包膜或肾盂肾盏黏膜破裂 3. 肾全层裂伤：肾包膜及肾盂肾盏黏膜破裂 4. 肾蒂血管损伤：血管撕裂或断裂 临床表现 1. 休克：肾蒂血管损伤、肾全层裂伤时常见 2. 血尿：肾盂肾盏破裂时常见 3. 疼痛：患侧腰、腹部疼痛；肾绞痛(血块通过输尿管发生) 4. 腰腹部肿块：血液、尿液导致肾周肿胀 5. 发热：肾周感染 诊断 泌尿系超声、泌尿系 CTA（显示肾实质损伤）、CTU（显示尿外渗） 治疗 1.非手术治疗：适用于肾挫伤、多数肾部分裂伤 绝对卧床休息 2-4 周，血尿消失后才可离床活动+补充血容量+使用抗生素预防感染2.手术：适用于开放性肾损伤；闭合性肾损伤（严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及

8、肾蒂血管损伤、有持续内 征象者） 3.并发症处理：尿外渗及继发 染，引流处理。 在线 网络课堂系列考研医学B. 过早活动 C. 末用抗菌素D. 局部感染答案：BD 二、膀胱损伤（一）病因开放性损伤闭合性损伤 过度充盈时易损伤 如酒后下腹部外伤、骨盆骨折、产程过长医源性损伤 膀胱镜检和治疗、腹股沟疝修补术、自发性破裂 膀胱结核、放疗后膀胱 手术（二）分型及临床特点 膀胱破裂分型膀胱造影（腹膜外型）三、损伤（一）解剖基础5分型 挫伤 膀胱破裂 腹膜外型 腹膜内型 病理 损伤膀胱粘膜或浅 肌层，未穿透 膀胱前壁破裂，尿外渗至耻骨后间隙，常伴骨盆骨折 多见于膀胱后壁和

9、顶部 损伤；尿液流入腹腔 症状及体征 下腹部疼痛+少量血尿 下腹痛、下腹压痛、反跳痛、肌紧张+直肠前壁触痛 全腹腹膜炎（全腹痛、全腹反跳痛及肌紧张） 血尿、排尿困难: 病人有，但不能排出尿液或仅排出少 量血尿；尿瘘（后期） 检查 导尿试验 阳性 阳性 膀胱造影 造影剂无外泄 造影剂外泄，主要位于下腹、盆腔造影剂外泄，衬托出肠袢治疗 留置尿管 10 天+抗生素 膀胱修补（下腹切口）+耻骨上膀胱造瘘 2 周 探查、膀胱修补+膀胱造瘘 2 周+腹腔引流 在线 网络课堂系列考研医学（二）临床表现、治疗前损伤后损伤骨盆骨折后损伤2014-85-A膜部损伤后血肿最常见的部

10、位是A部 6前损伤 后损伤 常见病因 骑跨伤 骨盆骨折 损伤部位 球部 膜部 临床表现 血尿（最常见）、尿外渗（进入浅袋）、排 尿困难 尿外渗（耻骨后间隙、膀胱后）、大血肿、 休克 诊断 诊断性导尿 逆行性造影 直肠指检（前列腺尖端浮动） X 线骨盆骨折 治疗 1. 挫伤：留置尿管 1 周 2. 裂伤：经修补术+留置尿管 2-3 周 3. 断裂：经端端吻合+留置尿管 2-3 周 1. 合并骨盆骨折，积极抗休克； 2. 休克严重者，早期行膀胱造瘘+造影 3. 休克不明显着，严重损伤者性会师术 在线 网络课堂系列考研医学B尿生殖膈以上C 阴 囊 部D下腹壁 答案：

11、B A .后 B .球部 C .腹膜内膀胱D .腹膜外膀胱 2015-147-B.部骑跨伤后出现排尿困难，滴血的是 2015-148-B.骨盆多处骨折后出现排尿困难的泌尿损伤的常见部位是答案：B A 泌尿系统结核一、病理 肾结核泌尿系结核发展全肾钙化对侧肾积水 二、临床表现7部位 病理特点 肾结核 皮质：多发性结核结节（病理肾结核） 髓质：干酪样脓肿（临床肾结核） 全肾或散在钙化 肾盏、肾盂 空洞性溃疡 肾自截 少数病人全肾钙化，肾功能完全丧失，输尿管完全闭塞，含有结核杆菌尿液不能流入膀胱，刺激症状逐渐缓解或消失，尿检趋于正常 膀胱结核 粘膜充血、水肿，散在结核节结 广泛纤维化、瘢痕收缩膀胱挛

12、缩（容量50ml） 健侧输尿管口狭窄，对侧肾积水 在线 网络课堂系列考研医学KUBIVU 右肾上盏闭塞1988-38-A临床型肾结核绝大多数是：A双侧变 B腰痛症状显著 C全身症状突出 D尿毒症症状明显 E尿频、尿急、答案：E 为主要表现 2007-161-A肾结核的血尿特点是A 多为终末血尿 B 多为全程无痛肉眼血尿C 伴肾绞痛 D 与膀胱刺激症状同时发生 答案：A 三、治疗8发病人群 常发生于 20-40 岁青壮年；约 90%为单侧性 症状 1. 尿频、尿急、（肾结核典型症状） 2. 血尿（终末血尿常见） 3. 脓尿（淘米水样） 4. 腰痛和肿块 5. 男

13、生殖系统结核（50-70%发生率，结核最常见） 6. 全身症状（双肾结核可有肾衰） 诊断 警惕结核 慢性膀胱炎、终末血尿抗感染无效；硬结 尿检查 抗酸杆菌（+）；结核分枝杆菌培养（可靠） 影像学检查 1. KUB：肾脏局灶钙化或全身钙化 2. 静脉造影（IVU）：早期肾盏边缘“虫蚀样破坏”；后期病肾“无功能”+尿内结核杆菌（+）=肾脏结核 膀胱镜 粘膜充血、浅黄色结节（三角区和患侧输尿管口显著） 在线 网络课堂系列考研医学泌尿系统梗阻一、概论 病因: 上梗阻肾脏 结石、肿瘤、炎症、结核、肾下垂等； 交界处先天性狭窄、异位血管、纤维束；输尿管结石常见，炎症、肿瘤

14、、结核、腹膜后纤维化等； 外压性结肠癌、宫颈癌输尿管； 医源性盆腔及输尿管镜手术损伤、放疗、妊娠等。下梗阻9药物治疗 适应症 1. 早期肾结核：尿中有结核杆菌，但影像学肾盏、肾盂无明显变化或仅有 1-2 个肾盏有虫蛀状 2. 手术前、后辅助治疗 药物 一线：吡嗪酰胺、异烟肼、利副平、链霉素 二线：乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺 评价 连续半年尿中无结核杆菌稳定转阴；五年不复发即可认为治愈 手术治疗 适应症 药物治疗 6-9 月无效，肾结核破坏严重。术前抗痨2 周 原则 1. 单侧病变行病肾切除或肾部分切除 2. 肾结核对侧肾积水：先引流肾积水，再切除结核肾 在线 www.koolearn.co

15、m 网络课堂系列考研医学膀胱膀胱颈：BPH、纤维化、肿瘤等； 膀胱内：结石、肿瘤； 动力性梗阻：神经源性膀胱等； 狭窄：炎症、损伤、瓣膜等所致； ；后结石、结核、肿瘤、憩室等； 梗阻主要并发症：感染、结石二、良性前列腺增生前列腺分区早期中期晚期10病因 两个重要因素：老年（50 岁以后）、有功能的（雄激素） 病理 移行带增生为主（前列腺癌常发生于外周带），结节状增生 后期继发膀胱小梁憩室或假性憩室、上积水、肾功能异常 临床表现 50 岁后出现症状；60 岁左右症状加重；症状与前列腺体积无绝对相关性 最常见早期症状：尿频、夜尿增多 最重要症状：排尿困难 急性尿潴留：可受气候、劳累、饮酒、便秘、久

16、坐诱发 并发症：合并感染或结石，出现膀胱刺激症状 诊断 1. 直肠指检：前列腺重大，中间沟变浅或消失，无质硬结节。 2. 经直肠B 超 3. 尿流率检查： 最大尿流率15ml/s，排尿不畅 最大尿流率10ml/s，梗阻严重（手术指征） 4.PSA：帮助排除前列腺癌 在线 网络课堂系列考研医学直肠指诊2013-178-X前列腺增生症的并发症： A.肾衰竭 B.无痛性血尿C.腹股沟斜疝D.癌变 答案：ABC 2013-85-A男性，82 岁。前天饮酒后出现腹部胀痛，小便频，量少，逐渐加重。平时大便干燥， 23 天 1 次。查体：腹部膨隆，下腹为著，全腹压痛，下腹更

17、重，肌紧张不明显，肠鸣音活跃。经肥皂水灌肠后，排出较多粪块，腹痛无明显缓解。此患者最可能的诊断是 A.急性膀胱炎B.急性尿潴留C.乙状结肠扭转D.习惯性便秘 答案：B 经前列腺切除术（TURP）尿石症11治疗 药物治疗 1. 降低膀胱颈和前列腺平滑肌张力，减低梗阻程度 如：特拉唑嗪、坦索罗辛2.5 阻止睾酮转变为活性的双氢睾酮，使前列腺体积缩小改善症状；停药后易复发， 需长期服用 如：非那雄胺 手术治疗 适应症 排尿梗阻症状严重、残余尿量50ml， 出现并发症：反复尿潴留、反复泌尿系感染、膀胱结石、继发上积水 药物治疗效果不佳 经前列腺切除术（TURP）：适用于大多数良性前列腺增生病人，最常用

18、的手术方式 在线 网络课堂系列考研医学（一）尿结石成分及特性尿结石外观2010-176-X尿石症与胆石症的共同点有A钙代谢异常 B发病率与地域有关 C结石含一定数量的钙D可用体外碎石法治疗 答案：B C C.X 线不被显示 D.光滑、淡黄至黄棕色、蜡样外观 2012-147-B.泌尿系草酸钙结石的特点是： 2012-148-B.泌尿系胱氨酸结石的特点是： 答案：A D （二）临床特点12分类 占比 特点 X 线 草酸钙结石 最常见 质硬，不易碎、粗糙，不规则，桑葚样，棕褐色 阳性，可显影 磷酸镁铵、磷酸钙结石 常见 易碎，粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色 阳性

19、，可显影，呈多层现象 尿酸结石 少见 质硬，光滑，颗粒状，多发，黄或红棕色 ，不显影 胱氨酸结石 罕见 光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观 ，不显影 在线 网络课堂系列考研医学二、上结石KUB（肾结石）KUB（输尿管下段结石）泌尿系 CT（三）治疗13病理生理 结石在肾和膀胱内形成 结石可引起泌尿系统损伤、梗阻、感染、恶变 结石常嵌顿于输尿管三个生理狭窄处，下 1/3 最多见 临床表现 1. 疼痛：肾或输尿管绞痛；并沿输尿管走行放射 2. 血尿：多为镜下血尿；有时活动后血尿是上结石唯一表现 3. 其他症状 恶心、呕吐 膀胱刺激症：结石伴感染或输尿管膀胱壁内段结石可出

20、现 诊断 1. 尿常规：镜下血尿 2. 影像学检查 B 超：首选检查 KUB：可发现 90%以上X 线阳性结石；侧位见结石位于椎体前缘之后。 CT（较小的中下段结石发现率高） IVU（显示狭窄及分侧肾功能） 在线 网络课堂系列考研医学体外冲击波碎石1988-131-X肾、输尿管结石手术治疗指征A. 直径大于 1 厘米 B. 引起梗阻，影响肾功能 C. 非手术疗法无效 D. 引起急性无尿答案：ABCD （四）双侧上结石手术治疗原则双侧输尿管结石 尽可能同时解除梗阻，如使用输尿管镜或肾造瘘一侧肾结石，另一侧输尿管结石 先处理输尿管结石双侧肾结石 先处理容易取出切安

21、全的一侧 肾功能差梗阻严重，全身情况不良，先行经皮肾造瘘，待病人情况改善后再处理结石泌尿、男生殖系统肿瘤14适应症 并发症 保守疗法 1. 0.6cm、表面光滑、结石以下无梗阻可采用药物排石 2. 肾绞痛者以解痉、止痛为主 - 体外冲击波碎石 （ESWL） 直径2cm 的肾、输尿管上段结石（输尿管下段结 石 ESWL 成功率输尿管镜取石） 一过性肉眼血尿、石街、尿源性脓毒症 经皮肾镜碎石取石术 完全性和不完全性鹿角结石；2cm 的肾结石 有症状的肾盏或憩室内结石；ESWL 难以粉碎及治疗失败的结石 术中术后（最常见及最危险）、漏尿、感染 输尿管镜取石或碎石 中下段输尿管结石；KUB 不显影结石

22、；ESWL 后石街输尿管撕裂或断裂 在线 网络课堂系列考研医学一、肾细胞癌肾细胞癌大体标本肾细胞癌IVU 造影肾细胞癌增强 CT二、上肿瘤15病理 常见 VHL 基因突变，多为单侧发病 透明细胞癌最常见（占肾癌 70%80%），主要由肾小管上皮细胞发生 临床表现 1.高发年龄为 50-70 岁，男：女：2：1 2. 典型症状（三联征）：血尿（间歇性无痛性全程血尿）、腰痛、腹部肿物 3. 副肿瘤综合症：20%出现，发热、高血压、血沉增快常见。 诊断 1. 超声：不均质中低回声肿块。 2. CT：最可靠检查，增强CT 时肿瘤强化不如正常肾实质。 3. VU：肾盂肾

23、盏出现变形、狭窄、充盈缺损等。 治疗 1. 根治性肾切除：可使用腹腔镜，切除肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域淋巴结、髂血管分叉以上输尿管。 2. 肾部分切除术：适用于位于肾上下极，单发，4cm。 3. 放化疗不敏感 在线 网络课堂系列考研医学肾盂癌大体标本肾盂癌IVU 2007-101-A目前诊断肾癌最可靠的影像学方法是A . B 超 B . KUB 和 IVU C肾动脉造影 D . CT 答案：D 三、膀胱肿瘤16病理 主要为肾盂肿瘤和输尿管肿瘤，90%以上来源于移行上皮细胞低级别状上皮癌常见 肿瘤易沿肾盂黏膜上皮蔓延，肾实质及远端输尿管，预后差 临床表现 1.

24、 发病年龄多在 4070 岁，男女比约为 21 。 2. 间歇性无痛性镜下血尿为早期表现，部分出现无痛全程肉眼血尿。 3. 血块堵塞输尿管时，可以起肾绞痛。 诊断 1. 尿细胞学：可发现癌细胞 2. VU、CTU：可见肾盂内充盈缺损 、梗阻、部分集合系统不显影。 3. 膀胱镜检：输尿管口喷血 ，部分可发现伴有膀胱癌。 4. 输尿管镜：有创检查，少用，可直视观察并取活检。 治疗 肾盂癌根治：手术切除肾、全长输尿管及输尿管管口周围膀胱壁。 在线 网络课堂系列考研医学T2 期膀胱肿瘤1988-37-A膀胱原位癌的病变A限于固有层 B限于粘膜层C达膀胱浅肌层D膀胱外E达膀胱深肌层 答案：B 2011-177-X下列选项中，其发生率占膀胱肿瘤总数 2%以上的有A移行细胞癌 B肉瘤C腺癌D鳞癌 答案：ACD 17病因 吸烟、慢染、结石刺激、接触除化学致癌物等 病理 组织类型 移行细胞来源占 90%，其中高级别状上皮癌多为浸润性； 鳞癌和腺癌（多为浸润性）各占 2%-3%