医学课件：人感染H7N9禽流感防控培训

1、人感染H7N9禽流感防控培训,当前疫情形势,国内形势 2016年1月1-19日，全国共报告人感染H7N9禽流感病例17例（死亡3例），分布在浙江（7例）、广东和江苏（各3例）、福建和上海（各2例）。,我市形势 我市2015年至今无暂无H7N9禽流感病例报告，流感监测结果表明：2016年1月以来，流感样病例占门诊就诊比例（ILI%）及标本检测阳性率呈明显上升趋势。 1月20日长沙市疾控中心组织专家对我市流感、人感染H7N9禽流感疫情进行专题评估，认为我市未来数周流感疫情将持续上升，发生聚集性疫情风险加大，同时发生人感染H7N9禽流感疫情的风险亦较大。,当前疫情形势,长沙市禽流感环境监测情况,20

2、15年我市在51个活禽交易市场和2个批发市场开展了禽流感环境监测,共采集各类标本591份,结果在7个活禽交易市场和1个批发市场的14份标本中检出 H7N9病毒核酸阳性。 2016年1月20日,市疾控中心对石马铺和毛家桥两大活禽批发市场共采集40份外环境标本,未检出 H7N9禽流感阳性标本, 其它活禽交易市场的监测仍在进行。据省疾控中心监测结果, 1 月以来我市周边地区湘潭、株洲、 岳阳等地相继从外环境检出了多份 H7阳性标本。,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（

3、N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。,病原学,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。 病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。 在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,（一）传染源。 目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。 目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，不排除有限非持续性人传人能力。,流行病学,（二）

4、传播途径。 可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染； 或通过接触病毒污染的环境传播至人； 不排除有限的非持续的人传人。,（三）高危人群。 在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员，特别是老年人。,根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为3-4天。 2013版为7天以内。,临床表现,（一） 一般表现 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。 重症患者病情发展迅速，多在3-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征

5、、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。,临床表现,（二）实验室检查。 1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,临床表现,（二）实验室检查。 3.病原学及相关检测。 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞） 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测， 无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,临床表现,（1）甲型流感病毒抗原筛

6、查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。 （2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用realtime PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。 （3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 （4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,临床表现,（三）胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,三、临床表现,（四）预后 人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,临床表

7、现,（一）诊断 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。 在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性， 或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断,诊断与鉴别诊断,（一）诊断 1.流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断 2.诊断标准。 （1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。 （2）确诊病例：符合上述临

8、床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,诊断与鉴别诊断,重症病例：符合以下条件之一即可诊断 1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ； 2.呼吸困难，呼吸频率24次/分； 3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%； 4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。,易发展为重症病例的危险因素： 1.年龄60岁； 2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇

9、等； 3.发病后持续高热（T39）3天及3天以上； 4.淋巴细胞计数持续降低； 5.CRP、LDH及CK持续增高； 6.胸部影像学提示肺炎。 出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。,（二）鉴别诊断 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。 鉴别诊断主要依靠病原学检查。,诊断与鉴别诊断,（一）隔离治疗 对疑似患者和确诊患者应分别进行隔离治疗。,治疗,（二）对症治疗 可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行

10、氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。,（三）抗病毒治疗，尽早使用抗病毒药物。 1.抗病毒药物使用原则。 （1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 （2）尽量在发病48小时内使用。 （3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。,治疗,重点在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：,治疗,A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出

11、现流感样症状； B.聚集性流感样病例； C.1周内接触过禽类的流感样病例； D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例； E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； F.其他不明原因肺炎病例。,治疗,2.神经氨酸酶抑制剂： （1）奥司他韦（Oseltamivir）： 成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。 对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他

12、韦混悬液。,治疗,（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。 （3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。,治疗,（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。 3

13、. 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。,治疗,（四）中医药治疗。 1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者： 疫毒犯肺，肺失宣降 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。 治法：清热宣肺 参考处方： 桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草 水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。 中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。,治疗,2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：

14、 疫毒壅肺，内闭外脱证。 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。 治法：解毒泻肺，益气固脱。 参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。 生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g 生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g 山萸肉15g、西洋参15g 水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。,治疗,加减： 高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸； 肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎； 咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶； 口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。

15、 中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。 3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。,（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 （六）重症病例的治疗。参照人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识重症病例的治疗部分。,1.呼吸功能支持： （1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。,无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期

16、可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。,（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。 （3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。,2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。 3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。

17、,六、其它 严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定。,七、转普通病房或出院标准 （一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。 （二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。,规范发热患者就诊流程,独立发热诊室，规范就诊流程 开展预检分诊工作 对密切接触者进行医学观察 对诊室进行终末消毒，并储备必要

18、的药品、器械 做好病例救治准备工作 规范个人防护,分诊预检是排查病例 的重要措施,发热患者就诊流程,院内会诊 CDC会诊,加强个人防护日常预防,1、加强体育锻炼 2、尽可能减少与禽类不必要的接触 3、应尽量在正规的销售禽类的场所购买经过检疫的禽类产品。 4、养成良好的个人卫生习惯 5、学校及幼儿园应采取措施 6、不要轻视重感冒 7、定期对所处环境消毒，杜绝空气或环境中的传染 （1）熏蒸法（2）冲洗法（3）喷雾法,加强个人防护普通人员,勤洗手，保持呼吸系统健康。另外保证饮食安全，不食用感染病毒的动物，不食用生肉，烹饪食物时做到生熟分离，确保入口的肉、蛋类得到充分加热。接触生肉后需仔细洗手，并对接

19、触过生肉的器皿进行清洗消毒。出现打喷嚏、咳嗽等呼吸道感染症状时，要用纸巾、手帕掩盖口鼻，预防感染他人。,加强个人防护医务人员,由于医务人员比普通公众接触患有感染性疾病病人的机会更多，建议医务人员在诊治病人过程中采取必要的防护措施。在接诊疑似或确诊H7N9禽流感病例时，应采取有效的防护措施，即标准预防、飞沫传播预防和接触传播预防措施。 1.医务人员应当按照 标准预防的原则,根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。 2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。 3.每次接触患者前后应当严格遵循 医 务人员手卫生规范要求,及时正确进行手卫生。 4.医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相

20、应的防护措施。,发现与报告,各级各类医疗机构对就诊的流感样病例，要询问其禽类或活禽市场的暴露史，重点关注从事活禽养殖、屠宰、贩卖、运输等行业的人群。 在医疗机构发现疑似人感染H7N9禽流感病例后，应立即进行甲型流感病毒抗原检测，同时进行院内专家会诊，如筛查阳性，专家会诊结果为疑似人感染H7N9禽流感，则立即报告区疾控中心，在区疾控中心调查核实确诊后在区疾控中心指导下填写传染病报告卡并进行网络直报。报告疾病类别选择“乙类传染病”中“人感染H7N9禽流感”。,（二）发现与报告,不具备筛查能力的医疗机构发现可疑病例立即转诊到有筛查能力的医疗机构，如我区的市中心医院、省中医附一、省儿童医院等进行进一步

21、的诊治。,病例的流行病学调查、采样与检测,流行病学调查 对于单例病例，调查内容主要包括病例基本情况、发病就诊经过、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、病例家庭及家居环境情况、暴露史、密切接触者情况等。 对病例可能暴露的禽类饲养或交易等场所，应当采集禽类粪便、笼具涂拭标本等环境标本开展病原学检测。必要时根据调查情况组织开展病例主动搜索。,病例的流行病学调查,流行病学调查 关键信息和关键时间节点要调查清楚 职业患者发病前10天的具体职业和居住地类型（城镇、城郊结合部、农村） 患者的暴露方式、暴露地点和暴露频率 抗病毒药物开始使用时间 医院标本采样、送检和检测时间 可疑暴露环境溯源调查（感染来源） 市场（活禽种类及其来源） 环境（自养、购买自何处、其它地方）,49,流行病学调查 对于疑似聚集性病例和聚集性病例，在上述工作基础上，要立即排查疑似病例，并重点调查病例的暴露史及病例之间的流行病学关联，对从病例和环境标本中分离到的病毒进行同源性分析，明确是否存在人际传播或因共同暴露而感染。,标本采集、运送与实验室检测,当医务人员怀疑病人感染H7N9禽流感病毒时，应当尽早采集其上、下呼吸道