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1、建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 四川省住房和城乡建设厅制建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表项目名称安监编号工 程具体地址市（州） 区（县） 镇承包范围工程特征简介工程规模合同价（万元）开工日期 竣工日期计税方式 简易计税法 一般计税法发包人现场代表监理单位项目总监承包人项目经理报送单位报送人姓名及联系电话项目名称安监编号由发包人直接发包纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围的施工企业名单序号单位名称施工内容现场自评评价情况序号施工形象进度自评结论（分）报送时间整改结论（分）整改后报送时间各次评价的平均分发包人（盖章）现场代表签字： 年 月

2、 日承包人（盖章）项目经理签字： 年 月 日监理单位（盖章）项目总监签字： 年 月 日项目名称安监编号施工安全监督机构分值调整情况加分情况加分原因加分时间证明材料加分合计加分减分情况减分原因减分时间证明材料减分合计减分施工安全监督机构评价情况施工期间承包人是否发生一般及以上生产安全事故是/否工地地面是否应做硬化处理是/否工地地面是否做硬化处理是/否该工程是否按规定安装和使用视频监控系统以及是否按要求组织专门的安全隐患排查是/否是否按导则要求采取扬尘污染防治措施是/否是否按规定采取建筑工人实名制管理措施是/否施工安全监督机构评价结论最终综合评价得分 安全监督管理机构 (盖章) 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： 安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况费用名称计费基础基本费费率（%）现场评价费费率（%）扬尘污染防治等增加费测定费率（%）基本费费率（%）现场评价费费率（%）环境保护费分部分项工程量清单项目定额人工费+单价措施项目定额人工费文明施工费安全施工费临时设施费安全文明施工费费率测定机构

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