压疮伤口局部评估与护理记录指引

1、压疮伤口局部评估与护理记录指引,主要学习内容,温习压疮的分期知识点 压疮伤口局部评估要点 案例分析 压疮伤口护理记录指引,压疮的分期,压疮的分期,压疮的分期,压疮伤口局部评估,1、伤口所在的位置 2、组织损伤程度 3、伤口所处阶段 4、伤口大小 5、潜行、窦道及瘘管,6、伤口基底组织 7、伤口渗出液 8、伤口边缘及周围皮肤状况9、伤口有无感染 10、疼痛,压疮伤口局部评估,伤口所在的位置,压疮伤口局部评估,伤 口 所 在 的 位 置,压疮伤口局部评估,组 织 损 伤 程 度,压疮分期,压疮伤口局部评估伤口,伤 口 所 处 阶 段,炎症期 增生期 成熟期,压疮伤口局部评估伤口,伤 口 大 小,伤

2、口大小是评判伤口愈合过程的重要依据，统一测量与评估能确保伤口护理的延续性。 长宽深,头,脚,长,压疮伤口局部评估伤口,压疮伤口局部评估伤口,压疮伤口局部评估伤口,压疮伤口局部评估伤口,潜行：是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见伤口边缘，周围组织有炎症反应。潜行基底部呈隧道型分部，以病人头部为12点，足部为6点，按顺时针方向测量与记录。,压疮伤口局部评估伤口,窦道与瘘管：当发现伤口内有较深部的组织损伤时，需用探针探测有无窦道及瘘管，可探测到盲端的为窦道，探测不到盲端并且与体内空腔脏器相通者为瘘管。,压疮伤口局部评估伤口,压疮伤口局部评估伤口,伤口基底颜色：,压疮伤口局部评

3、估伤口,伤口基底颜色,压疮伤口局部评估伤口,伤口内各种组织的比例:可用25%、50%、75%、100%来表示，如：伤口内肉芽组织占50%，坏死组织占50%。,病例 1,病例 1:,结果 - 11天,病例1 :,结果 - 2个星期,病例1,结果 - 1个月,病例 2:,无创性清创，给患者的痛苦以最大程度的减轻,病例2 :,结果 - 1个星期,病例 2:,结果 - 1个星期,病例2 :,结果 - 1个星期,病例 2:,结果 - 2个星期,病例2:,结果 - 1个月,压疮伤口局部评估伤口,伤口渗出液量：根据Mulder提出的标准描述为 无渗出：24小时更换的纱布干燥 少量渗出：少于5ml/24小时，

4、每天更换一块纱布 中等渗出：5ml-10ml/24小时，每天更换1-3块纱布 大量渗出：大于10ml/24小时，每天更换3块纱布,压疮伤口局部评估伤口, 伤口渗出液颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、绿色、黄褐色、 粘稠或稀薄 伤口渗出液气味：伤口感染产生臭味。 金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味,压疮伤口局部评估伤口,伤口的边缘及周围组织评估： 通常伤口边缘紧贴伤口基底，如出现分离或卷曲则提示伤口可能发生变化：有潜行或上皮生长受阻。 伤口周围皮肤评估包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮肤的完整性。,伤口感染的症状和体征： 1、伤口腐肉多 2、渗出液增多，渗液颜色与黏稠度发生变化 3、肉芽组织生长不良 4、伤口周围发热 5、糖尿病患者突然血糖升高 6、疼痛或敏感 7、异味 8、伤口变大或出现新的损伤,压疮伤口局部评估伤口,压疮伤口局部评估伤口,伤口疼痛的评估 伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一种信号，会影响伤口愈合的进程 World Union of Wound Healing Societies 要求伤口护理病人必须确保每一个病人的WRP得到控制。,案例分析,案例分析,案例分析,案例