肺癌护理查房(新)幻灯片课件

1、肺癌护理查房,胸外科,肺解剖生理概要,左肺 上叶 下叶 右肺 上叶 中叶 下叶,概 述,原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 简称肺癌(lung cancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移。近年来，世界各国肺癌发病率和死亡率急剧上升。,病因,病因与发病机制,肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关 （1）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素 （2）职业致癌因子 （3）空气污染 （4）电离辐射 （5）饮食与营养 维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤 （6）其他 肺结核 、病毒感染、机体免疫功能

2、低下、内分泌失调以及家族遗传等因素,病理和分类,解剖学部位分类： 中央型 周围型 2. 组织病理学分裂：非小细胞癌 （NSCLC） 小细胞癌 是肺癌中恶性程度最高的一种 （SCLC）,鳞状上皮细胞癌 多见，易发生癌性空洞，手术机会多 腺癌 大细胞癌等,临床表现,(一)由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽 早期：刺激性干咳或少量粘痰，继发感染时痰量增多呈粘液脓性，肿瘤增大引起支气管狭窄时，咳嗽加重，为持续性高调金属音 2.咯血 间断或持续痰中带血 3.喘鸣 肿瘤引起支气管部分阻塞，部分病人吸气时 可闻及局限性喘鸣音 4.胸闷、气短 5.体重减轻 晚期恶液质 6.发热,（二）肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛

3、、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑 、上腔静脉阻综合征 、Horner综合征 （三）由癌肿远处转移引起的症状脑转移 肝转移 骨转移 皮下转移 （四）肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。,实验室及其他检查,注意：影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。,实验室及其他检查,没有手术禁忌症的首选手术 期-肺叶切除（标准治疗） ，期手术或三明治方案（化疗-放疗-化疗） 期能手术者新辅助治疗 期化疗或支持治疗，姑息治疗 生物反应调节剂 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子左旋咪唑等 其他治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管

4、动脉灌注及栓塞治疗等,治疗要点,化疗方案,TP:紫杉醇 + 铂类药物 NP:长春瑞滨 + 铂类药物 GP:吉西他滨 + 铂类药物,病例分析,姓名：李怀春，年龄：67岁，性别：女，床号：12， 入院日期：2016年2月3日 主 诉：咳嗽伴痰血3周。 现病史：患者3周前无明显诱因出现咳嗽，始为干咳，无痰，后出现白痰并伴少量鲜红色血丝，不发热，无胸痛、胸闷。至市四院就诊，查胸部及上腹部增强CT示“右肺门占位，考虑肺癌，继发上叶不张，纵隔淋巴结轻度肿大，上腹部未见明显占位性病变。转至我院就诊，为进一步诊治，门诊拟”右肺癌“收入住院治疗。病程中患者无明显体重下降，不发热，无胸痛、胸闷、憋喘，无心慌、心悸

5、，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐。现患者精神可，饮食及睡眠等一般状况可，大小便正常。 既往史：患者一向体健，体质尚可，有高血压病史13年，自服美托洛尔及缬沙坦降压药物，血压控制可。否认冠心病病史，否认糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史。无外伤、16年前因“乳腺癌”行手术治疗：7年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”。无药物过敏史、无食物过敏史、无输血过敏史。,基本资料,病例分析,个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，否认日本吸血虫病疫水接触史。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。否认工业毒物粉尘放射性物质接触史。否认冶游史。婚姻史：已婚，配偶健在。月经史：14 5-6/30 2004。生育史：1-0-0-1。 家

6、族史：否认家族中有高血压、糖尿病、高脂血症史，否认有其他遗传性，家族性疾病史。 生命体征：T:36.5 ,P:72次/分 ，R:18次/分 ， Bp:132/86mmHg ，Wt:51kg ,H:169cm ,NRS评分0分,SPO2 98。,护理诊断,1.营养失调-低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降摄入不足有关 2.知识缺乏 与患者的文化程度、不了解肺癌相关知识有关 3.预感性悲哀 与疾病预后不良，可威胁生命有关 4.有感染的危险 与白细胞过低有关 5.便秘 6.潜在并发症-化疗的不良反应 与使用化疗药物有关,护理目标,1.患者营养状态维持良好。 2.患者对肺癌相关知识

7、了解及可以配合医护人员治疗。 3.患者能描述自己对疾病的想法，主动积极的配合治疗。 4.做好治疗防护措施，将感染风险降到最低 5.多食高纤维素蔬菜水果，防止便秘 6.病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症,营养失调,1.评估： 评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，以制定合理的饮食计划 2.饮食护理：指导进食高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食 多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类） 少量多餐 创造清洁、舒适的进餐环境。,知识缺乏,1.主动向患者及家属讲解治疗期间可能出现的情况，使病人及家属有足够的心理准备，主动积极配合治疗。 2.以多种形式向患者讲解疾病相关

8、知识，自我护理的重要性。 3.做好健康宣教，耐心解答患者疑问。,预感性悲哀,1.与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法 2.鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗 3.认真回答病人提出的有关治疗与护理方面的问 题，病情允许的情况下，可让病人进行自我护理， 以分散其注意力,有感染的危险,1.严密监测患者生命体征 2.增强免疫力，予饮食指导 3.白细胞低下时，遵医嘱给予升白细胞药物 4.注意保持病房的温湿度适宜，保持干净清洁的环境,便秘 1.培养定时排便的习惯，提供隐蔽的环境 2. 饮食调理 早起：喝杯淡盐水，起床后喝一杯淡盐水，不仅能提精神，更重要的是能在气温比较低的时候暖一下胃，润滑肠胃，

9、可以缓解便秘症状。 午餐：主食不要太精过细，要注意多吃些粗粮和杂粮。粗纤维可以刺激肠道蠕动，利于排便。燕麦韭菜或干笋甚至细麦麸豆腐渣等食物可以多吃一些可多吃芹菜、萝卜、香蕉等富含纤维素的食物，少吃咖啡、烧烤等刺激性强的食物。 晚餐：秋梨粥最适合秋冬季节，清淡温暖的食物应是便秘患者的首选，百合莲子粥、胡萝卜粥、秋梨粥都比较适合便秘患者。 睡前：喝一杯蜂蜜水，依靠蜂蜜的润滑作用，对肠胃进行“疏导”。 3.多喝水 4.进行适当的腹部按摩，刺激肠蠕动，帮助排便 5.必要时遵医嘱使用药物,潜在并发症化疗的不良反应,1.化疗前对病人解释化疗的目的，方法及可能产生的毒副反应，使病人有充分的思想准备 2.化疗

10、期间少量多餐，避免刺激性食物。如有恶心呕吐可遵医嘱给予止吐药物 3.严密观察血象变化，每周查1-2次血常规 4.化疗后病人涎腺分泌常减少，出现口干、口腔PH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。口腔护理可用盐水或益口液；若为真菌感染时可选用碳酸氢钠溶液漱口并局部涂敷制霉菌素 5.注意保护和合理使用静脉血管 6.对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应做好解释和安慰，向病人说明停药后可使毛发再生，以消除其思想顾虑 7.鼓励病人多饮水，既补充机体需要，又可稀释尿内药物浓度，防止肾功能损害,护理评价,1.患者营养状态是否维持良好，体重是否下降 2.患者及家属了解疾病相关知识 3.患者焦

11、虑、恐惧是否减轻或消失 4.患者有无发生感染 5.患者有无便秘发生 6.患者有无并发症，最大限度减少并发症的发生。,讨论1-合理选择血管,根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手、足背、关节处的小血管。可选择前臂下三分之一比较直、弹性好的血管。长期化疗病人，建立系统的静脉使用计划。保护大静脉：常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉 最好通过静脉插管化疗 可以做深静脉留置针或PICC,讨论2-化疗药物外渗处理,健康指导,1.定期复查，一般1-2个月进行一次胸部X片，肝脏B超检查，进行化疗或放疗的病人，应根据病情而定。 2.戒烟、禁酒，远离一切呼吸道刺激物（烟、雾、烟尘、严重的空气污染）

12、，以免影响余肺的功能。 3. 提倡健康的生活方式，保持口腔清洁，适当活动和休息，预防感冒。 4.鼓励病人咯痰，雾化吸入后协助病人拍背,咯痰，协助病人取坐位，五指并拢，呈扣指状，以脊柱为中线，避开脊柱，由下而上，由外向内拍击背部3到5次，用力要适度，通过振动作用，使痰液咳出。 5.进高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物、忌食辛辣等刺激性食物，多吃新鲜水果，合理搭配饮食，提高食欲。 6.保持情绪稳定，正确面对疾病，积极参加力所能及的社会活动及家庭事务,放疗的护理,1.放疗皮肤的护理 应选择宽大柔软的全棉内衣照射野（区域）可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗或热水浸浴局部放疗的

13、皮肤禁用碘酒、乙醇等刺激性药物，不可随意涂抹药物和护肤品局部皮肤避免粗糙毛巾、硬衣领、首饰的摩擦；避免冷热刺激；外出时，局部放疗的皮肤避免日光直射放射野位于腋下、腹股沟、颈部等多汗、皱折处时，要保持清洁干燥局部皮肤禁用手指抓挠，并经常修剪指甲，勤洗手,放疗的护理,放射引起皮肤反应的程度与射线种类有关，目前常见干性反应（度反应）和湿性反应（度反应）干性反应表现为局部皮肤红斑、色素沉着、无渗出物，并有烧灼感、刺痒感。主要采用暴露疗法，刺痒厉害可涂小儿爽身粉。湿性反应表现为湿疹、水疱，严重时造成糜烂、破溃和继发感染，多发生在皮肤皱褶处如腋下、腹股沟、会阴等。一旦出现立即停止放疗，并用生理盐水换药，涂

14、氯地霜或喷康复新液，并尽量采用暴露疗法 放疗结束后一个月还要保护好照射野皮肤,放疗的护理,2.饮食指导 在食物调配上注意色、香、味，为患者创造一个清洁舒适的进食环境在消化吸收功能良好的情况下，可采用“超食疗法”，即给予浓缩优质蛋白质及其他必要营养素，以迅速补足患者的营养消耗。对于食欲差的患者，提倡高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物，少量多餐。对于放疗反应严重的患者，如流质或禁食的患者，可提供要素饮食或完全胃肠外营养 放疗期间多鼓励患者饮用绿茶，以减轻射线对正常组织的辐射损伤。多饮水（每日约3000ml),可使放疗所致肿瘤细胞大量破裂、死亡而释放的毒素随尿液而排出体外减轻全身放疗反应,

15、放疗的护理,3.放疗患者全身反应的护理 全身反应表现为乏力、虚弱多汗、低热、食欲下降、恶心呕吐、睡眠欠佳。一般只要适当休息，调整饮食加强营养，多饮水，并结合中医中药治疗即可。严重者需对症支持治疗。,放疗的护理,4.放疗患者造血系统反应的护理 放疗可引起骨髓抑制，先是白细胞下降，后是红细胞、血小板下降 接受放疗期间定时测定血常规（每周1-2次），并观察患者有无发热、出血等现象 如白细胞2109/L或血小板50109/L，或体温38.5应暂停放疗 如白细胞低于正常，予以对症处理，如升高白细胞治疗：药物如重组人粒细胞集落刺激因子（格拉诺赛特，惠尔血）等，或地塞米松双侧足三里注射；中性粒细胞低下予以抗

16、生素预防感染。在白细胞低于正常期间，嘱患者注意休息，不去公共场所，尽量减少亲友探望，以预防交叉感染。如白细胞低于1109/L，还需采用保护性隔离措施，并输注白细胞悬液。 贫血会使放疗的敏感性下降，另外血小板过低会引起出血，因此严重贫血或血小板过低，则需成分输血。,疼痛,疼痛是临床常见症状之一，也是癌症患者最常见和最难忍受的症状之一。据世界卫生组织推测，接受癌症治疗的患者约30以上存在中度到重度疼痛，末期癌症患者中疼痛发病率更是高达60以上。 WHO特别提出“到21世纪让全世界的癌症患者不痛”这样的目标。,疼痛 数字评分法,6点数字评分法（NRS) 要求患者用0至5这6个数字描述疼痛强度，0为无

17、痛，5为剧烈疼痛,0,1,3,2,4,5,无痛,无法忍受的疼痛,无痛,中度疼痛,剧痛,疼痛 数字评分法,对于那些无法理解数字的儿童和老年人，可应用疼痛脸部表情量表更合适，即按脸谱从全无痛到剧烈疼痛的六个脸谱，依次为0到5级，相对应于数字评分法的0分到5分。,无痛,微痛,较痛,更痛,非常痛,无法忍受的剧痛,0,1,2,3,4,5,WHO三阶梯镇痛给药原则,第一阶梯用药以费甾体消炎镇痛药（NSAIDs）为主。 可选用的NSAIDs有十余种，WHO推荐的代表药物为阿司匹林。 第二阶梯用药以弱阿片类药物为主。WHO推荐的代表药物为可待因。镇痛效能为吗啡的1/12，持续时间与吗啡相似，欣快感及成瘾性较吗

18、啡弱，对呼吸中枢抑制轻微，无明显便秘、尿潴留及低位性低血压等不良反应。口服剂量为1-2片/次，每6h一次。口服50mg开始，逐渐增量，一般不超过400mg/d，服药间隔不少于8h。 第三阶梯用药以强效阿片类药为主。WHO推荐的代表药物为吗啡。吗啡作用于中枢阿片受体，具有较强的镇痛和镇咳作用。临床常用盐酸吗啡控释片（美施康定）每12h给药一次。临床用药应遵循剂量个体化的原则。,WHO三阶梯镇痛给药原则,给药方式 力争口服给药，若患者不能口服，则选用直肠或经皮无创性给药途经，最后选用有创给药。,药物不良反应,1.恶心呕吐发生率很高 可用胃复安或昂丹丝琼等进行预防，可列为常规用药，恶心呕吐率降低，反应程度减轻。 2.尿潴留较多见，好发于老年男性患者。尿潴留时可采用局部按摩、针灸处理，必要时导尿。 3.皮肤瘙痒较多见，轻度瘙痒可用抗组胺药治疗；重度需减量或停药。 4.嗜睡 虽表现为嗜睡，但容易被唤醒，一旦