《护理评估》PPT演示课件

1、护理评估,郑艳萍,内容 身体评估 常见症状 体征 正确运用会谈及身体评估的基本方法和技巧； 根据评估所见区分正常与异常体征； 全面系统地收集病人的主、客观资料；,概述,护 理 评 估,收集资料 分析整理资料 记录资料,护 理 评 估,资料的来源 资料的分类 资料的内容 收集资料的方法,一、资料的来源,第一来源：病人 第二来源： 与护理对象有关的人员：如亲属、同事 其他保健人员：医生、护士 护理对象的健康记录：住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献,二、资料的分类,根据资料的来源 主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,一般资料：姓名、

2、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等 现在健康状况：包括现病史、主要病情、日常生活规律及自理程度、护理体检情况、实验室检查结果。,三、资料的内容,三、资料的内容,既往健康状况：既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传染病史、家族史、用药史等 心理方面：包括情绪状态、自我感知、角色关系、性格特征等 社会方面：包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度等。,交谈法：,（2）方式 正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。 非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。此方式可使人感到轻 松、自然，有助于护士了解病人的真实感受。,五、护理评估的步骤,收集资料 组织资料 核实资

3、料 记录资料,身体评估Physical Assessment,概念,用自己的感官或传统的工具,找出正常或异常征象,细致的观察,系统的检查,基本评估法,一般评估,全身状态评估,一、全身状态,生命体征 意识状态 生长发育 营养状态 面容与表情 体位 姿势与步态 语言沟通能力 学习能力,(一)意识状态,正常人 意识清晰 、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确 意识障碍,意识障碍的不同表现,嗜睡 病理性睡眠状态 轻刺激可唤醒，但很快又入睡 能正确反应，但反应迟钝 意识模糊 有简单的精神活动 定向力障碍,意识障碍的不同表现,3. 昏睡 病理性睡眠状态 强刺激可有反应 对问话不能正确反应

4、 昏迷 浅昏迷 深昏迷,意识障碍的不同表现,谵妄 兴奋性增高,home,(二)生长发育,评价方法 年龄与智力、体格成长状态的关系 体型 无力型（瘦长型） 超力型（矮胖型） 正力型（均称型） 腹上角, 即胃与胸口相接的部位，为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。,Home next,体型,无力型（瘦长型）：体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度 超力型（矮胖型）：体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度 正力型（匀称型）：身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正

5、常人多为此型。,(二)生长发育,生长发育异常 内分泌系统疾病、营养缺乏,Home next,(三)营养状态,判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一 判断方法 综合判断： 依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。,判断方法,(四)面容与表情,正常人 面色红润、表情自然、神态安逸 患病后 痛苦、忧郁、疲惫等 临床常见病容 急性病容,home,(四)面容与表情,慢性病容,home,贫血面容,二尖瓣面容,甲亢面容,(五)体位,临床常见体位 自动体位：身体活动自如，不受限制 被动体位：不能随意调整或变化位置 强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置,home,强迫体位：,强迫仰卧位：急性腹膜炎 强迫俯卧位：

6、脊柱疾病 强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液 强迫坐位：心肺功能不全 强迫蹲位：发绀型先天性心脏病 强迫停立位：心绞痛 辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症 角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎,(六)姿势与步态,正常人 躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健 异常表现 醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒 蹒跚步态：佝偻病、大骨节病 跨阈步态：腓总神经麻痹 剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫,home,(七)语言沟通能力,注意有无语言沟通障碍 可能的原因 神经和发音器官病变； 情绪、情感或思维异常； 语言不同,home,(八)学习能力,计算力、理解力、记忆力、判断力、集中精力等,home,二、皮肤的评估,(一)颜色,正常人 主要

7、改变 苍白 原因,发红 原因,(一)颜色,黄染 原因,紫绀 原因,(二)弹性,弹性良好 用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。 弹性减退 脱水、慢性消耗性疾病,(三)温、湿度,温度 湿度 出汗情况 出汗过多、过少 冷汗、盗汗,(四)皮肤损伤,皮肤溃破、外伤等 皮疹 有无压疮 评估内容 出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等,(四)皮肤损伤,常见皮疹 斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面 丘疹 ：局部皮肤颜色改变且凸出皮面 斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘 荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性水肿 疱疹 水疱疹 脓疱疹,(四)皮肤损伤,(四)皮肤损伤,皮下出血 瘀点 ：直径5mm 血肿：片状+显著隆起,(五)蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣 皮肤小A分支性扩张,肝掌,(六)水肿,皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多. 可凹性水肿 指压后可出现凹陷 检查方法及部位,分度 轻度：眼睑、胫骨前及踝部、轻度凹陷，平复较快 中度：全身，较深凹陷，平复缓慢 重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出,头部及其器官,一、头颅,头发 头皮 头颅大小及形状 “头围”,二、眼,眼睑 水肿、闭合障碍,结膜 充血、出血、