院前危重症急救

1、院 前 急 救 急危重伤病标准及诊疗规范 余红敏 2015年11月,院前急救讲座目录,院前急救概述 国际通用的十条急救原则 院前急救生命监测 现场急救与救护要点 院前医疗急救范围及流程 常见急危重伤病种类与急救诊疗规范 常见内科急危重伤病种类与处理,院前急救的原则 (先救命后治病),总原则:经院外急救能存活的伤病员应优先救治。 先复苏后固定、先止血后包扎 先重伤后轻伤、先救治后运送 急救与呼救并重 搬运与医护的一致性: “抬起就跑”“暂等并稳定伤情” 10-20分钟白金时间 1小时 黄金时间 6小时 白银时间 6小时 白布单时间,院前急救的原则 (先救命后治病),总原则:经院外急救能存活的伤病

2、员应优先救治。 先复苏后固定、先止血后包扎 先重伤后轻伤、先救治后运送 急救与呼救并重 搬运与医护的一致性: “抬起就跑”“暂等并稳定伤情” 10-20分钟白金时间 1小时 黄金时间 6小时 白银时间 6小时 白布单时间,院前急救的原则 (先救命后治病),总原则:经院外急救能存活的伤病员应优先救治。 先复苏后固定、先止血后包扎 先重伤后轻伤、先救治后运送 急救与呼救并重 搬运与医护的一致性: “抬起就跑”“暂等并稳定伤情” 10-20分钟白金时间 1小时 黄金时间 6小时 白银时间 6小时 白布单时间,院前急救的原则,院前急救的定义,院前急救的定义： 当病人突然急症发作或遭到意外伤害时，救护人

3、员赶赴到现场，利用所携带的医疗器械、设备和救护物品对病人立即救治，以达到保全生命、缓解疼痛和防止疾病恶化为目的。,院前急救的任务,采取及时有效的急救措施和技术，最大限 度地减少伤病员的疾苦，降低致残率，减少 死亡率，为医院抢救打好基础。,院前急救的三大要素,通讯： 交通： 急救技术：,院前急救的主要内容,现场急救 搬运 监护运送,院前急救的特点,应急情况下的心理状况和对策,最 大 限 度 减小-慌张 摆脱-紧张 减少-焦急 沉着应战 冷静思考,国际通用的十条急救原则,1. 确定患者的呼吸道是否被舌头、分泌物或 某种异物堵塞。 2. 呼吸如果已经停止，须立即实施人工呼吸。 3. 如果脉搏不存在，

4、心脏停止跳动，应速行 心肺复苏术。 4. 检查有无出血。 5. 大多数伤员可以毫无顾忌地抬送医院，但 对于颈部或背部严重受损者则要慎重，以 防止其进一步受伤。,国际通用的十条急救原则,6. 让患者平卧并保持安静，如有呕吐，同时无 颈部骨折时，则应将其头部侧向一边以防止 误吸、窒息。 7. 在您实施急救的同时，让其他人打急救电话， 向医疗救护单位求援，在电话中应向医生讲 明患者受伤或发病的地点，并且询问清楚在 救护车赶到之前，应该做些什么。,国际通用的十条急救原则,8. 动作轻缓地检查患者，必要时剪开其衣服， 避免突然挪动增加患者痛苦。 9. 既要安慰患者，自已也应尽量保持镇静，以 消除患者的恐

5、惧。 10.不要给昏迷或半昏迷者喝水，以防液体进入 呼吸道而导致窒息，也不要用拍击或摇动的 方式试图唤醒昏迷者。,院前急救生命监测,生命体征,生命体征（T、P、R、BP、瞳孔） 头部体征（口、鼻、眼、耳、面部、颅） 颈部体征（颈动脉搏动、颈椎损伤、颈后压痛） 脊柱体征（自上向下，肿胀、出血） 胸部体征（锁骨、胸廓、肋骨） 腹部体征（出血、压痛、肌紧张） 骨盆体征（损伤、骨折） 四肢体征（关节活动、肢端血液循环、动脉搏动,现场急救区的划分,收容区：伤病员集中区。在此分类并挂上分类标签。并提供必要的紧急复苏等； 急救区：用以接受重伤病员（红色卡、黄色卡），在此做进一步抢救工作，如对休克、呼吸及心搏

6、骤停者进行生命复苏； 后送区：接受能自己行走或较轻的伤病员；（蓝色卡） 太平区：停放死亡者。（黑色卡）,现场急救,在进行初步的体检后，应根据医嘱对病人进行急救处理。 常规的急救护理措施包括：给病人以舒适的体位，建立静脉通道和观察维护生命体征的平稳等。,救护要点,体位：在不影响急救处理的前提下，应尽量保证舒适，注意保暖，使病人安静休息,平卧位头偏向一侧或屈膝侧卧位. 建立有效的静脉通道：静脉留置针 松解或去除病人衣服：先健侧后患侧，情况紧急时，直接剪开衣服。,如果病人头部有创伤，且因为头盔妨碍呼吸时，应及时去处头盔，对于疑有颈椎创伤时，应十分慎重。,几种特殊情况的急救,几种特殊情况的急救,几种特

7、殊情况的急救,途中监护,心电监护： 应用除颤监护仪，对病人进行持续的心电监护，注意心电示波的图形，观察有无心律失常或心肌缺血的表现，护士对常见的心律失常要有鉴别能力。并及时报告医生，给予处理，必要时，对于特殊病例可以使用遥测心电监护装置（Telemetry）。,途中监护,给氧以及机械通气：应用鼻导管给氧，保持气 道通畅，自主呼吸微弱者，可应用加压给氧，或 使用机械通气。及时清除口腔中的分泌物，保持 通畅的气道是一切氧疗的基础。如果病人呼吸已 经停止或者自主呼吸无效，应在转运前或途中迅速给病人 气管插管，在病人接受氧疗的过程中，护士要注意密切观 察：呼吸频率及幅度的改变；有无被迫体位，口唇，甲床

8、 及其他部位的末梢循环是否良好。并将一些明确的病情改 变记录下来。 建立有效的静脉通路：首选上腔静脉（上肢）,院前医疗急救范围及流程,院前医疗急救范围： 急危重伤病指各种若不及时救治病情可能 加重甚至危及生命的疾病，其症状、体 征、疾病符合急危重伤病标准。 院前急救人员必须及时、有效地对上述急 危重伤病患者实施急救，不得以任何理由 拒绝或拖延救治。,院前医疗急救流程,急救电话 受理电话 1.指挥调度中心受理急救呼叫电话。 反应快速 2.接受指挥调度中心指令，2分钟内派出救护车。 急救前移 3.在途中，通过电话与患者或第一目击者联系，指导自救并进一步确定接车地点。 现场抢救 4.到达现场后，对患

9、者进行初步诊断和现场救治。 合理转运 5.告知病情、确定转送医院（向病人或第一目击者告知病情，联动“110”确定转送医院）。 绿色通道 6. 将患者的病情、救治情况及拟送达医院等相关信息报告指挥调度中心，建立抢救绿色通道。 途中监护 7. 转运途中，陪伴患者身边，进行严密监护，确保途中安全。 交接病情 8. 到达医院后，与接诊人员就病情与处置进行交接。 完成任务 9. 完成任务，随时准备接受新的任务。,需要急救患者的生命体征及急危重伤病种类,需要急救患者的生命体征 （一）心率 130次/分。 （二）呼吸 30次/分。 （三）脉搏血氧饱和度（180）240mmHg 舒张压120mmHg。,常见急

10、危重伤病种类,急症疾病种类： 1. 休克 2. 胸痛 3. 腹痛 4. 呼吸困难 5. 气道异物 6. 呕血 7. 咯血 8. 意识障碍 9. 小儿高热惊厥,常见内科急危重病种类,（二）危重症疾病种类 1.循环系统 （1）心脏骤停 （2）急性冠脉综合征 （3）急性左心衰竭 （4）恶性心律失常 （5）高血压危象,常见内科急危重病种类,2.呼吸系统 （1）重症支气管哮喘 （2）呼吸衰竭 3.消化系统 消化道大出血 4.内分泌系统 （1）糖尿病酮症酸中毒 （2）糖尿病低血糖昏迷,常见急危重伤病种类,5.神经系统 （1）急性脑血管病（急性脑卒中） 脑出血、脑血栓 （2）癫痫大发作,常见急危重伤病院前医

11、疗急救诊疗规范,休克 1.取平卧位或休克体位，伴有急性肺水肿的休克患者可置半卧位。 2.保持呼吸道通畅。 3.通气与吸氧。 4.立即建立静脉通路，并保持其畅通。 5.可开展相应检查（血糖、心电图等）。 6.持续监测生命体征（心电监测、血氧饱和度、呼吸等）。 7.积极查找病因，针对休克原因处理。,常见急危重伤病院前医疗急救诊疗规范,胸痛。 1.保持呼吸道通畅，吸氧，安静卧床休息。 2.可开展相应检查（心电图、D-二聚体、心肌酶等）。 3.建立静脉通道，对症用药。 4.持续监测生命体征。,常见急危重伤病院前医疗急救诊疗规范,腹痛。（中老年警惕心肌梗死） 1.保持呼吸道通畅。 2.可开展相应检查（心

12、电图、心肌酶等）。 3.建立静脉通道，对症用药。 4.持续监测生命体征。 5.积极查找病因，针对处理。,常见急危重伤病院前医疗急救诊疗规范,呼吸困难。 1.取半卧位或坐位。 2.保持呼吸道通畅。 3.通气与吸氧。 4.立即建立静脉通路，并保持其畅通。 5.可开展相应检查（血糖、心电图、血气分析等）。 6.能明确原因者，按相应抢救原则处理。如对张力性气胸紧急排气、危及生命的心脏压塞紧急减压、气道异物梗阻紧急解除。 7.持续监测生命体征。,常见急危重伤病院前医疗急救诊疗规范,气道异物。 1.尽快解除气道阻塞，保持呼吸道通畅。必要时行环甲膜穿刺或气管切开等其他手段。有呼吸心跳停止者立刻心肺复苏。 2

13、.通气与吸氧。 3.监测生命体征。 4.必要时开放静脉通道，对症处理。,气道异物的急救方法,海姆立克腹部冲击法： 方法是：一手握成拳头，放在需要帮助的人的上腹部 （肚脐与胸骨之间的位置）。救助者站在卡喉者的身后， 另一只手从身后环住卡喉者，双手巷口收紧，再用力的进 行腹部冲击式急救。用力方向：从下往上、从前往后用 力。,海氏急救法,常见急危重伤病院前医疗急救诊疗规范,呕血。 1.保持患者安静平卧，头偏向一侧，防止呕血引起误吸或窒息。 2.立即建立静脉通道及补液，必要时使用止血药物。 3.通气与吸氧。 4.持续监测生命体征。 5.积极查找病因，针对处理。,常见急危重伤病院前医疗急救诊疗规范,咯血

14、。 1.取侧卧位，防止咯血引起误吸或窒息。 2.立即建立静脉通道及补液，必要时使用止血药物。 3.通气与吸氧。 4.持续监测生命体征。 5.积极查找病因，针对处理。,意识障碍,是指人对周围环境以及自身状态的识别和 觉察能力出现障碍。 一种以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡/意识模糊/昏睡直至昏迷； 另一种是以兴奋性增高为特点，表现为高级中枢急性活动失调的状态，包括意识模 糊/定向力丧失/感觉错乱/躁动不安/言语杂 乱等。,意 识 障 碍 病 因,颅内疾病： 1局限性病变： （1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等； （2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿等； （3）颅脑外伤

15、：脑挫裂伤、颅内血肿等。 2脑弥漫性病变： （1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎等； （2）弥漫性颅脑损伤； （3）蛛网膜下腔出血； （4）脑水肿； （5）脑变性及脱髓鞘性病变。 3癫痫发作。,颅外疾病（全身性疾病） 1急性感染性疾病各种败血症、感染中毒性脑病等。 2内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）如肝性脑病、肺性脑病、糖 尿病性昏迷、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、 3外源性中毒包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。 4缺乏正常代谢物质： （1）缺氧者如一氧化碳中毒、严重贫血等；含氧量降低的肺部疾等。 （2）缺血：见于各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；高

16、血压脑病及各种休克等。 （3）低血糖严重肝脏病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。 5水、电解质平衡紊乱如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中 毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。 6物理性损害如日射病、热射病、电击伤、溺水等。,常见急危重伤病院前医疗急救诊疗规范,意识障碍处理原则。 1.采取正确体位，保持呼吸道通畅。 2.通气与吸氧。 3.建立静脉通道。 4.可开展相应检查（心电图、血气分析、血糖等）。 5.持续监测生命体征。 6.积极查找病因，针对病因与并发症处理。,常见急危重伤病院前医疗急救诊疗规范,小儿高热惊厥。 1.保持呼吸道通畅，防止舌咬伤。 2.通气与吸氧。 3.控制体温（或物

17、理降温）。 4.建立静脉通道，必要时使用抗惊厥药物。 5.持续监测生命体征。,危重症的院前医疗急救诊疗规范,1.心脏骤停。 包括心室颤动、无脉搏室速、无脉搏电活 动（PEA）和心脏停搏。,心 脏 骤 停,（1）应立即进行心肺复苏。 胸外按压。 手法开放气道，或采用口咽通气管、喉罩或气管插管。 人工通气或球囊面罩通气。 有条件的应当尽快监测心电情况，如有 可除颤心律（室颤或无脉室速）应当立即 除颤。,危重症的院前医疗急救诊疗规范,心脏骤停 （2）持续监测生命体征。 （3）开放静脉通道。 （4）根据条件酌情应用复苏药物及抗心律 失常药物（肾上腺素、利多卡因、胺碘酮等）,恶性心律失常,恶性心律失常：

18、指在短时间内引起血流动 力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失 常。它是根据心律失常的程度及性质分类的 一类严重心律失常，也是一类需要紧急处理 的心律失常。 范围：室颤、室速、扭转型室速、多形性室 早、阵发性室上性心动过速等。,恶性心律失常处理原则,（1）保持呼吸道通畅，通气与吸氧。 （2）开放静脉通道。 （3）必要时选用抗心律失常药物治疗（利多卡因、胺碘酮等）。 （4）酌情使用刺激迷走神经、电复律、临时体外起搏等治疗。 （5）如为心室纤维颤动/心室扑动，立即电除颤并心肺复苏。 （6）持续生命体征监测（持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测）。,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征（ACS）是一组由急

19、性 心肌缺血引起的临床综合征，包括 急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），猝死。 其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死 （STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。 血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征根据心电图表现分型： ST段抬高型和非ST段抬高型，其中 非ST段抬高型又分型不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。两者在病理生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。,急性冠脉综合征处理原则,（1）保持正确体位稳定患者情绪。 （2）保

20、持呼吸道通畅，通气与吸氧。 （3）建立静脉通道。 （4）酌情给予镇痛剂。 （5）酌情给予硝酸酯类、抗血小板药物治疗，及 时处理各种并发症（心衰、心源性休克、致命性心 律失常等）。 （6）持续监测生命体征。 （7）心电图,急性左心衰竭,左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所 致的临床综合征。急性弥漫性心肌损害、急性机械 性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都 可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不 安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿 罗音及哮鸣音、心尖部奔马律，急性肺水肿是心源 性哮喘的进一步发展，延误救治极易猝死。,急性左心衰竭救治原则,（1）保持患者呈坐位或半卧位。

21、 （2）保持呼吸道通畅，必要时可行人工辅助通气或机械通气。 （3）开放静脉通道。 （4）酌情给予利尿剂、血管扩张剂、强心甙、等药物治疗。 （5）持续监测生命体征。,急性左心衰竭急救处理,（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流； （2）吸氧；高流量（6-8L/min）吸氧，乙醇（30%-50%）湿化； （3）镇静；吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用； （4）强心剂；以毛花苷丙0.4mg（小儿老年人酌减量）缓慢静脉注射； （5）快速利尿；静脉注射呋塞米20-40mg； （6）血管扩张剂；硝普钠、硝酸甘油缓慢静脉滴注，扩张动、静脉； （7）平喘；静脉滴注氨茶碱0.25g可缓解支气管痉挛； （

22、8）糖皮质激素；地塞米松10-20mg静脉滴注（氢考）。,高血压危象,是一种极其危急的症候，常在不良诱因影响下，血压骤然升到200/120毫米汞柱以上，出现心、脑、肾的急性损害危急症候。 病人感到突然头痛、头晕、视物不清或失明；恶心、呕吐、心慌、气短、面色苍白或潮红； 两手抖动、烦躁不安；严重的可出现暂时性瘫痪、失语、心绞痛、尿混浊； 更重的则抽搐、昏迷。,高血压危象,是发生在高血压患者病程中的一种特殊临床现象，它在高血压基础上，某些诱因使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压进一步的急剧升高，而出现的一系列高血压危象的表现。并在短时间内发生不可逆性生命器官损害，故为致命性的一种临床综合征。

23、高血压危象可发生在各级缓进型高血压患者，亦可见于各种急进型高血压。临床表现有神志变化、剧烈头痛、恶心呕吐、心动过速、面色苍白、呼吸困难等，其病情凶险，如抢救措施不力，可导致死亡。,高血压危象院前急救原则,（1）保持呼吸道通畅，通气与吸氧。 （2）开放静脉通道。 （3）给予降压药物治疗。 （4）及时处理各种并发症（脑水肿、心衰等）。 （5）持续监测生命体征。（心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测。）,高血压危象,治疗原则 ： 1 、迅速降压至目标水平 2、 决定降压速度 3、 降压药物的选择 4、 治疗严重并发症 5、 治疗个体化,高血压危象,急症治疗： 高血压急症时，先将病人置于仰卧位，3060分

24、 钟，约有30%病人血压下降。血压不降者一般选用 舌下含化或口服降压药。药物要求发挥作用快，半 衰期短。治疗中，还要观察患者的既往病史，对选 用药物会有帮助，发生高血压意外应在数小时内需 将血压降低5%20%。 一般选用静脉降压药：,高血压危象治疗常用药物,1、硝普钠 2、硝酸甘油 3、尼卡地平 4、艾司洛尔 5、乌拉地尔 6、地尔硫卓 7、酚妥拉明 8、利血平 9、卡托普利、硝苯啶（短效含服）,高血压危象合并症,1、合并左心衰或肺水肿 ： 治疗急性左心衰的主要手段就是调解心脏的 前后负荷。减轻心脏前负荷的方法：大量利尿剂； 减轻心脏后负荷的方法：血管扩张剂。 常用的血管扩张剂有静脉硝普钠或硝

25、酸甘油、也 可选用钙通道阻滞药、卡托普利和哌唑嗪。 心衰控制后不要立即停用降压药物。以免血压再 度升高病情反复。 血压不要下降过低，尤其是冠心病的患者血压过 低影响冠脉血流，加重心肌缺血，加重心衰。,高血压危象合并症,2、高血压和急性主动脉夹层 ： 一般要降到正常甚至偏低。并要求稳定在较低的水平。迅速控制血压后，病死率明显降低。 主要选用硝普钠。对此症还应降低心输出量，减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。 合并高血压脑病 ： 需在13小时内使血压降至目标水平。使血压 降低30%40%能缓解血管痉挛。 首选硝普钠、乌拉地尔、拉贝洛尔或二氮嗪。 避免选用降低脑血流的药物，要同时兼顾减轻 脑水肿，降低颅压选用甘露醇。,高血压危象合并症,3、合并心绞痛或急性心肌梗死 高血压时会加重心脏后负荷、左室壁张力和心肌耗 氧量，加重心肌缺血和扩大梗死面积。 治疗主要目的是降低心肌耗氧量、保护缺血心肌 组织、改善冠脉灌注及供氧。 应选降